Boala descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868 a câștigat faima printre medici ca o anemie pernicioasă, adică o boală letală, malignă. Doar în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice a anemiei pernicioase, a fost ideea care a fost dominată timp de un secol cu privire la incurabilitatea absolută a acestei boli respinse.
Clinica. Persoanele cu vârsta peste 40 de ani se îmbolnăvesc de obicei. Imaginea clinică a bolii constă în următoarea triadă: 1) tulburări ale tractului digestiv; 2) tulburări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.
Simptomele bolii se dezvoltă neobservate. Deja cu mulți ani înainte de imaginea pronunțată a anemiei maligne, a fost detectată achilia gastrică și, în cazuri rare, s-au observat modificări ale sistemului nervos.
La debutul bolii, există o slăbire fizică și mentală tot mai mare. Pacientii obosesc repede, plangandu-se de amețeli, dureri de cap, tinitus, „zboară muște“ în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cea mai mică efortului fizic, somnolenta in timpul zilei si insomnie de noapte. Apoi, simptomele dispeptice (anorexie, diaree) se alătură, iar pacienții merg la medicul deja aflat într-o stare de anemizare semnificativă.
Alți pacienți au mai întâi dureri și o senzație de arsură la nivelul limbii și se adresează specialiștilor în afecțiuni orale. În aceste cazuri, o singură examinare a limbii, care prezintă semne de glossită tipică, este suficientă pentru a face un diagnostic corect; acesta din urmă este susținut de un tip anemic de pacient și de o imagine sanguină caracteristică. Simptomul glossitei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala lui Addison - Birmer.
În mod comparativ rar, în funcție de diverși autori, în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă începe cu simptome de angină provocată de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca o boală nervoasă. Pacienții sunt îngrijorați de parestezie, crawling, amorțeală la nivelul extremităților distal, sau durere de rădăcină.
Aspectul pacientului în timpul exacerbării bolii este caracterizat printr-o paloare ascuțită a pielii cu o nuanță de lamaie-galbenă. Sclera subicterică. Adesea, integratele și membranele mucoase sunt mai degrabă icterice decât palide. Pe față, uneori, există o pigmentare maronie sub forma unui "fluture" - pe aripile nasului și deasupra oaselor zygomatice. Fața este umflată, umflarea gleznelor și a picioarelor este adesea observată. De obicei, pacienții nu sunt epuizați; dimpotrivă, ele sunt bine hrănite și predispuse la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, uneori ajungând la o dimensiune considerabilă, consistență moale și insensibilă. Splinea are o consistență mai groasă, de obicei cu dificultate palpată; splenomegalia este rareori observată.
Simptomul clasic, Glossitis Hunter, este exprimat în apariția în limbaj a unor zone de roșu aprins de inflamație, care sunt foarte sensibile la ingestia de alimente și medicamente, în special acidă, provocând senzație de arsură și durere la pacient. Locurile de inflamare sunt mai des localizate la margini și la vârful limbii, dar uneori captează întreaga limbă ("limbă călită"). Adesea există erupții aftale, uneori crăpături ale limbii. Astfel de modificări se pot răspândi la nivelul gingiilor, membranelor mucoase ale obrajilor, palatului moale și, în cazuri rare, membranelor mucoase ale faringelui și esofagului. În viitor, fenomenele inflamatorii se diminuează și niplurile atrofiei limbii. Limba devine netedă și strălucitoare ("limba lăcuită").
Apetitul la pacientii este capricios. Uneori există aversiune față de hrană, mai ales la carne. Pacienții se plâng de un sentiment de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după ce au mâncat.
Din punct de vedere radiografic, adesea se determină netezirea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.
Gastroscopia dezvăluie cuibăritul, rareori atrofia totală a mucoasei gastrice. Un simptom caracteristic este prezența așa numitelor plachete nacreoase - zonele de oglindă lucioase ale atrofiei mucoase, localizate în principal pe faltele mucoasei gastrice.
O analiză a conținutului gastric indică, de obicei, o achilie și un conținut ridicat de mucus. În cazuri rare, acidul clorhidric liber și pepsina sunt conținute într-o cantitate mică. De la introducerea histaminei în practica clinică, au devenit mai frecvente cazuri de anemie pernicioasă cu acid clorhidric liber conservat în sucul gastric.
Propoziții Singer - reacție șobolanii retikulotsitarnaya dă de obicei un rezultat negativ: sucul gastric anemia pernicioasă subcutanat pacient șobolan nu determină ea crește numărul de reticulocite, ceea ce indică absența factorului intrinsec (gastromukoproteina). Mucoproteinele glandulare nu se găsesc prin metode speciale de cercetare.
Structura histologică a mucoasei gastrice obținută prin biopsie se caracterizează printr-o subțiere a stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și occipitale sunt atrofice și sunt înlocuite cu celule mucoase.
Aceste modificări sunt cele mai pronunțate în secțiunea de fundal, dar pot capta întregul stomac. În mod convențional, se disting trei grade de atrofie mucoasală: cu gradul I se observă achlorhidria simplă, al doilea, pepsina dispare, iar cu a treia achilă completă, inclusiv absența secreției gastromucoproteinelor. Cu anemie pernicioasă, există, de obicei, un al treilea grad de atrofie, dar există și excepții.
Gastric achilia este de obicei conservată în timpul remisiunii, obținând astfel o valoare diagnostică cunoscută în această perioadă. Glossita în timpul remisiei poate să dispară; aspectul său arată o agravare a bolii.
Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.
În timpul perioadelor de exacerbare a bolii, enterita este uneori observată cu fecale abundente, intens colorate, datorită conținutului crescut de stercobilină - până la 1500 mg într-o cantitate zilnică.
Datorită anemiei, se dezvoltă starea anoxică a organismului, care afectează în primul rând organele circulatorii și respiratorii. Insuficiența funcțională a miocardului în anemia pernicioasă este cauzată de o dietă anormală a mușchiului cardiac și degenerarea acestuia.
Pe electrocardiogramă, pot fi observate simptome de ischemie miocardică - un val T negativ la toate conductele, tensiune joasă și lărgirea complexului ventricular. În timpul remisiunii, electrocardiograma are un aspect normal.
Temperatura în perioada de recidivă crește adesea la 38 ° și la un număr mai mare, dar mai des este subfebrilă. Creșterea temperaturii se datorează în principal procesului de destindere a eritrocitelor.
Foarte important în ceea ce privește diagnosticul și prognosticul, schimbările din partea sistemului nervos. Sindromul bază patologic degenerare a nervilor si a sclerozei laterale sunt si spate stîlpi ale măduvei spinării, sau așa-numitul myelosis funicular. Imaginea clinică a acestui sindrom este formată dintr-o combinație de paralizie spastică spastică și simptome tabiet. Primele includ: parapareza spastica cu reflexe crescute, clonus și reflexe patologice Babinski, Rossolimo, anchilozantă, Oppenheim. Simptomele pretinzând că tabes dorsalis ( „psevdotabes“) includ: parestezie (senzație de înțepături, extremități distale amorțeală), dureri de brâu, hipotensiune arterială și scăderea reflexelor până la areflexie, încălcarea vibrațiilor și sensibilitate profundă, ataxie senzorială și tulburare a organelor pelvine.
Uneori dominate de simptome de leziuni ale tractului piramidal sau ale coloanelor posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine asemănătoare unei mese. În formele severe și rare ale bolii, cașexia se dezvoltă paralizată, o pierdere completă a sensibilității profunde, areflexia, tulburările trofice și tulburările organelor pelvine (observația noastră). Mai des, se observă pacienți cu fenomene inițiale ale mielozelor funiculare, exprimate prin parestezii, dureri radiculare, ușoare tulburări de sensibilitate profundă, un mers instabil și o ușoară creștere a reflexelor tendonului.
Mai rar, există leziuni ale nervilor cranieni, în principal vizuale, auditive și olfactive, în legătură cu care apar simptomele corespunzătoare din organele senzoriale (pierderea mirosului, pierderea auzului și a vederii). Un simptom caracteristic este scotomul central, însoțit de pierderea vederii și dispariția rapidă sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S.M.Rys). La pacienții cu anemie pernicioasă, apare o leziune a neuronului periferic. Această formă, denumită polineuritică, este cauzată de modificări degenerative ale nervilor diferiți - ramurile sciatice, mediane, cot, etc. sau ale nervilor individuali.
De asemenea, se observă tulburări psihiatrice: iluzii, halucinații și, uneori, fenomene psihotice cu stări depresive sau maniacale; demența este mai frecventă la vârste înaintate.
În perioada de recurență severă a bolii se poate produce o comă (coma perniciosum) - pierderea conștienței, scăderea temperaturii și tensiunii arteriale, scurtarea respirației, vărsăturile, isflexia, urinarea involuntară. Nu există o corelație strictă între evoluția simptomelor de comatoză și scăderea indicatorilor cantitativi ai sângelui roșu. Uneori, pacienții cu 10 unități de hemoglobină din sânge nu cad în stare de comă, uneori coma se dezvoltă cu 20 de unități sau mai mult de hemoglobină. În patogeneza comă pernicioasă, rolul principal este jucat de ritmul rapid al anemizării, care conduce la ischemie și hipoxie severă ale centrelor cerebrale, în special în zona celui de-al treilea ventricul (A. F. Korovnikov).
Fig. 42. Hematopoieză și hemoragie cu anemie perturbatoare B12 (folic).
O imagine de sânge. În centrul imaginii clinice a bolii sunt modificări ale sistemului hematopoietic, conducând la apariția anemiei acute (figura 42).
Rezultatul sangelui maduvei osoase afectata este anemia aparte, care in timpul recurenței bolii atinge un nivel extrem de ridicat: observația cunoscută atunci când (la un rezultat favorabil!) Hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de celule roșii din sânge - până la 140.000.
Deoarece scăderea nivelului de hemoglobină scade, numărul de eritrocite scade chiar mai puțin, astfel încât indicatorul de culoare depășește întotdeauna unitatea, în cazuri severe ajungând la 1,4-1,8.
Hiprocromia substratului hipocromatic este mare, celulele roșii sanguine bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acestea din urmă, ajungând la 12-14 μm în diametru și mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Vârful curbei eritrocitometrice este deplasat în partea dreaptă a curbei normale.
Volumul megalocitului este de 165 pm și mai mult, adică de 2 ori volumul de normocit; în consecință, conținutul de hemoglobină în fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în mod normal. Megalocitele au o formă oarecum ovală sau eliptică; ele sunt intens colorate, ele nu prezintă iluminare centrală (tabelele 19, 20).
Pe parcursul perioadei de recăderi observate forme degenerative ale eritrocitelor - bazofile eritrocitelor punctiforma shizotsity și poikilocytes microcytes eritrocite cu resturi conservate nucleu ca organe Jolly, inele Kebota etc., precum și forme nucleare -.. eritroblaști (megaloblasts). Mai des, acestea sunt forme ortochromice cu un mic nucleu piknotic (denumite incorect ca "normoblaste"), mai puțin adesea megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu de structură tipică.
Numărul de reticulocite în perioada de exacerbare este redus drastic.
Apariția unui număr mare de reticulocite în sânge prefigurează o remisiune strânsă.
Nu mai puțin caracteristic pentru anemia pernicioasă sunt modificările sângelui alb. În timpul recurenței anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 și mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneosinofilie, abazofilie și monopenie. Printre celulele seriei neutrofile se află o "mișcare spre dreapta", cu apariția unor forme nucleare deosebite polisegmento-gigantice, care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Împreună cu trecerea neutrofilelor spre dreapta, există o schimbare spre stânga odată cu apariția metamelocitelor și mielocitelor. Printre monocite există forme tinere - monoblaste. Limfocitele cu anemie pernicioasă nu se modifică, dar procentul lor este crescut (limfocitoză relativă).
Tabel. 19. Anemia pernicioasă. Imagine de sânge la recurența severă a bolii. În câmpul vizual sunt vizibile megaloblaste de diferite generații, megalocite, eritrocite cu derivate nucleare (inele Kebot, corp Jolly) și un punct bazofilic, un neutrofil polisemometric caracteristic.
Tabel. 20. Anemia pernicioasă. Imagine de sânge în remisie. Macroanisocitoza eritrocitară, neutrofilul polisecorudic.
Numărul de plăci de sânge în timpul perioadei de exacerbare este oarecum redus. În unele cazuri, există trombocitopenie - până la 30.000 sau mai puțin. Cele mai mari trombocite pot fi atipice; diametrul lor atinge 6 microni și mai mult (așa-numitele megatrombocite); există și forme degenerative. Trombocitopenia cu anemie pernicioasă, de regulă, nu este însoțită de un sindrom hemoragic. Numai în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.
Formarea sângelui măduvei osoase. Imaginea hematopoiezei măduvei osoase cu anemie pernicioasă este foarte dinamică (fig.43, a, b, tab.21, 22).
În timpul unei exacerbări a bolii, punctatul măduvei osoase apare macroscopic abundent, roșu strălucitor, care contrastează cu apariția aprinsă a sângelui periferic. Se mărește numărul total de elemente nucleate din măduva osoasă (mielocarocite). Raportul dintre leucocite și erythroblast leuko / erythro în loc de 3: 1-4: 1 devine în mod normal 1: 2 și chiar 1: 3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblaștilor.
Fig. 43. Formarea sângelui cu anemie pernicioasă.
și - puncția măduvei osoase a unui pacient cu anemie pernicioasă înainte de tratament. Eritropoieza apare în tipul megaloblastic; b - puncția măduvei osoase a aceluiași pacient în a 4-a zi de tratament cu extract hepatic (oral). Eritropoieza apare de tip macronormoblastic.
În cazuri severe, la pacienții netratați, cu comă pernicioasă, Eritropoieza se efectuează complet conform tipului megaloblastic. Există și așa-numitele reticulomegaloblaste - celule de tip reticular de formă neregulată, cu o protoplasmă largă de albastru deschis și nucleul structurii moi-celulare, care este localizat într-o oarecare măsură excentric. Se pare că megaloblastele cu anemie pernicioasă pot să apară atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblasturilor), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).
Relațiile cantitative dintre megaloblastele de diferite grade de maturitate (sau diferite "vârste") sunt foarte variabile. Prevalența promegaloblastelor și megaloblastelor bazofile în puncția sternă creează o imagine a măduvei osoase "albastre". Dimpotrivă, predominanța megaloblastelor pe deplin hemoglobinizate, dă impresia unei măduve osoase "roșii".
O caracteristică caracteristică a celulelor seriei megaloblastice este hemoglobinizarea timpurie a citoplasmei lor, în timp ce structura delicată a nucleului este păstrată. Particularitatea biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică celula își pierde capacitatea inerentă dezvoltării normale, diferențiind dezvoltarea și transformarea finală într-o eritrocite. Numai o parte nesemnificativă a megaloblastelor se maturizează până la stadiul final al dezvoltării sale și se transformă în megalocite fără nuclee.
Tabel. 21. Megaloblastele din măduva osoasă cu anemie pernicioasă (microphoto color).
Tabel. 22. Anemie pernicioasă în stadiul sever al bolii (punctat măduvă osoasă).
La ora 7, promyelocita, la ora 5, neutrofile hipersegmentale caracteristice. Toate celelalte celule - megaloblasts în diferite stadii de dezvoltare, de la promegaloblasta basophilic cu nucleoli (6 ore) și se termină megaloblasts ortohromnym cu nucleu picnotic (11 ore). Printre mitozele megaloblaste cu formarea de celule cu două și trinucleare.
Anaplazia celulară pentru anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazie celulară pentru neoplasme maligne și leucemie. Similitudinea morfologică cu celulele blastomice este deosebit de proeminentă în megaloblastele polimorfonucleare, "monstruoase". Un studiu comparativ al caracteristicilor morfologice și biologice ale megaloblastelor în anemie malignă, hemocito-blasts în leucemii și celule canceroase în neoplasme maligne ne-a condus la ideea unei posibile generalizări a mecanismelor patogenetice în aceste boli. Există motive să se creadă că leucemia și neoplasmele maligne, cum ar fi anemia malignă, apar în condițiile unui deficit de factori specifici din organism care sunt necesari pentru dezvoltarea normală a celulelor.
Megaloblasts sunt specifice morfologic expresia „distrofie“ celule rosii nucleare care „îi lipsește“ un factor de maturare specific - vitamina B 12. Nu toate celulele roșii într-un număr de la fel de anaplastic celule -Partea pare ca o tranziție între celule și megaloblasts normo ; Așa-numitele macronormoblaști. Aceste celule, care prezintă dificultăți deosebite pentru diferențiere, se găsesc de obicei în stadiul inițial al remisiunii. Pe măsură ce progresează remisia, normoblastele ajung în prim plan, iar celulele din seria megaloblastică se retrag în fundal și dispar cu totul.
Leucopoieza în perioada de exacerbare este caracterizată de o întârziere în maturarea granulocitelor și de prezența metamelocitelor gigante și a neutrofilelor polimorfonucleare, ale căror dimensiuni sunt de 2 ori mai mari decât cele ale neutrofilelor normale.
Modificări similare - o încălcare a polimorfismului îmbătrânit și pronunțat al nucleelor - sunt de asemenea remarcate în celulele măduvei osoase uriașe. Atât în megacariocitele imature cât și în formele polimorfe "overripe", sunt încălcate procesele de formare a trombocitelor și de lacerare. Megaloblastoza, neutrofilele poliescentale și modificările în megacariocite depind de aceeași cauză. Motivul pentru aceasta este lipsa unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.
Hematopoieza măduvei osoase în stadiul de remisiune hematologică, în absența sindromului anemic, se efectuează în tipul normal (normoblastic).
Crescută distrugerea celulelor roșii din sânge, sau erythrorexis are loc pe întreg sistemul retikulogistiotsitarnoy, inclusiv măduva osoasă, în care partea este supus procesului gemoglobinsoderzhaschih eritromegaloblastov karyo- și tsitoreksisa, în care sunt formate fragmente de celule roșii din sânge - shizotsity. Ultima parte intră în sânge, parțial capturat de celule reticulare fagocitare - macrofage. Odată cu fenomenul eritrofagiei din organe, există acumulări semnificative de pigment care conține fier - hemosiderina, derivată din hemoglobina celulelor roșii din sânge distruse.
Creșterea al celulelor roșii din sânge dă nici un motiv pentru a atribui categoria de anemie pernicioasă anemie hemolitica (așa cum este permis de autori vechi), ca erythrorexis originare din măduva osoasă din cauza hematopoiezei defecte și este secundar.
Principalele caracteristici ale degradare mare a eritrocitelor cu anemie pernicioasă sunt membrane icteric colorare și mucoase, ficat marit si splina, ser auriu intens colorată cu un conținut ridicat de „indirect“ bilirubinei constantă urobilin prezența în urină și bilă pleyohromiya și fecale, cu o creștere semnificativă a stercobilină conținut fecale.
Anatomia patologică. Datorită succesului terapiei moderne, anemia pernicioasă în secțiune este acum foarte rară. La necropsie, anemia tuturor organelor este frapantă în timp ce se păstrează țesutul gras. Se înregistrează infiltrarea grasă a miocardului ("inima tigrului"), a rinichilor și a ficatului, în care din urmă se detectează și necroza grasă centrală a lobulelor.
În ficat, splina, măduva osoasă, ganglionii limfatici, în special retroperitoneale, este determinată de depunerea semnificativă a pigmentului galben-maroniu fin - hemosiderină, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosiderozei kupferovyh mai pronunțată în celulele de la periferia lobulilor de ficat, splină și măduva osoasă este semnificativ mai mică hemosideroza, bufniță și, uneori, nu are loc (în contrast cu ceea ce se observă în anemia hemolitică adevărat). O mulțime de fier este depozitat în tubulii convulsi ai rinichilor.
Schimbări foarte caracteristice din partea sistemului digestiv. Papila atrofică a limbii. Modificări similare pot fi observate din membrana mucoasă a faringelui și a esofagului. Atrofia membranei mucoase și a glandelor sale este descoperită în stomac. Un proces atrofic similar există în intestin.
În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se înregistrează modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar, focarele ischemice cu înmuiere necrotică a țesutului nervos se găsesc în măduva spinării. Sunt descrise necroze și focare de proliferare glia în cortexul cerebral.
Un simptom tipic al anemiei pernicioase este măduva osoasă roșie de zmeură, care contrastează brusc cu paliditatea generală a integrității și anemiei tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și în epifize ale oaselor tubulare, ci și în diafiza celui din urmă. Împreună cu hiperplazia măduvei osoase, se observă focare extramedulare de hematopoieză (acumularea de eritroblaști și megaloblaste) în pulpa splenică, ficat și ganglionii limfatici. Elementele reticulo-histiocitare din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei evidențiază fenomene de eritrofagocitoză.
Posibilitatea trecerii anemiei pernicioase în starea aplastică, recunoscută de autorii anteriori, este acum refuzată. Rezultatele secvențiale ale măduvei osoase roșii indică faptul că formarea sângelui persistă până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal nu se datorează aplaziei anatomice a organului care formează sânge, ci datorită faptului că hematopoieza megaloblastică defectuoasă funcțional nu este capabilă să asigure procesele de respirație cu oxigen vitale pentru organism, cu minimul necesar de celule roșii din sânge.
Etiologie și patogeneză. Deoarece Biermer individualizata „pernicios“, anemia ca o boala independent, atentia de medici si patologi atras asupra faptului că această boală se observă în mod constant gastric Akhil (sa dovedit, în conformitate cu ultimii ani, gistaminoustoychivoy), iar secțiunea se găsește atrofie a mucoasei gastrice ( anadenia ventriculi). Desigur, a existat o dorință de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.
Conform conceptelor moderne, sindromul amiic pernicos ar trebui considerat ca o manifestare a avitaminozelor endogene B12.
anemizatsii mecanism direct la Addison-Biermer este că, din cauza deficienței de vitamina B12 este nucleoproteine de schimb rupte, ceea ce duce la descompunerea proceselor mitotic în celulele hematopoietice, în special eritroblaștilor de măduvă osoasă. Temperarea eritropoieza megaloblastică se datorează atât încetinirea proceselor mitotice și reducerea numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitozei inerente normoblasticheskomu eritropoiezei, eritropoeza megaloblastică are loc cu un singur mitozei. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronomoblast produce 8 eritrocite, un promegaloblast produce doar 2 eritrocite.
Dezintegrarea pluralitate de megaloblasts gemoglobinizirovannyh nu a avut timp „obezyadritsya“ si se transforma in celule rosii din sange, impreuna cu diferențierea lor întârziată ( „avort eritropoeza“) este cauza majoră care duce la faptul că procesele hematopoietici nu compensează procesele krovorazrusheniya și dezvoltă anemie, însoțită de o acumulare crescută de produse neutilizate hemoglobină defalcare.
Acesta din urmă este confirmat de datele privind determinarea circulației fierului (utilizând izotopi radioactivi), precum și de excreția crescută a pigmenților sanguini - urobilin etc.
În legătură cu prezența, fără îndoială, a "deficienței" naturii endogen-avitaminice a anemiei pernicioase, părerile dominante asupra importanței unei perturbări a numărului de celule roșii din sânge în această boală au suferit o revizuire radicală.
După cum se știe, anemia pernicioasă a fost clasificată ca anemie hemolitică, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la distrugerea crescută a celulelor roșii din sânge. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a fost confirmată nici în experiment, nici în clinică, nici în practica medicală. Niciunul dintre experimentatori nu a reușit să obțină poze cu anemie pernicioasă în cazul otrăvirii animalelor cu un nucleu hemolitic. Anemiile de tip hemolitic, nici experimental, nici clinic, nu sunt însoțite de o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a influența anemia pernicioasă prin splenectomie, pentru a reduce defalcarea celulelor roșii din sânge, au fost de asemenea nereușite.
excreție crescută a pigmenților cu anemie pernicioasă datorită mai puțin la distrugerea celulelor roșii din sânge nou formate în sângele circulant ca megaloblasts dezintegrarea gemoglobinsoderzhaschih megalocytes și înainte de a fi eliberate în sânge periferic, adică, în măduva osoasă și în focarele hematopoiezei extramedulare. Această ipoteză este confirmată de creșterea eritrofagocitozelor în măduva osoasă a pacienților cu anemie pernicioasă. Conținutul ridicat de fier în perioada de recădere a anemiei pernicioase se datorează în principal utilizării insuficiente a fierului, deoarece nivelul de fier din sânge revine la numărul normal în timpul remisiunii.
În plus față de depozitele crescute în țesuturile pigment conținând fier - hemosiderină și sânge mare, sucul duodenal, urina si fecale Fe fara pigment (bilirubină, urobilin) la pacienți cu anemie pernicioasă, ser sanguin, urină și măduva osoasă a relevat o cantitate mai mare de porfirinei și cantități mici de hematină. Porfirinemia și hematinemia se datorează utilizării insuficiente a pigmenților din sânge de către organele care formează sânge, astfel încât acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați din organism prin urină.
Megaloblastele (megalocite) cu anemie pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocite), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen în proporție suficientă în măsura în care eritrocitele normale. Această concluzie corespunde faptului stabilit al creșterii consumului de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.
General acceptată clinica de hematologie modernă și teoria avitaminoznaya B12 din geneza anemiei pernicioase nu exclude rolul de a contribui la dezvoltarea anemiei de factori suplimentari, cum ar fi makromegalotsitov inferioritate de calitate și „fragmente“ - poikilocytes, shizotsitov și „fragilitate“ a șederii lor în sângele periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% din celulele roșii din sânge transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un destinatar sănătos se află în sângele acestora din 10-12 până la 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase este de la 27 la 75 de zile, deci de 2-4 ori mai mică decât în mod normal. În cele din urmă, o anumită valoare (nu prioritate) și au proprietăți hemolitice ușoare ale plasma pacienților cu anemie pernicioasă, demonstrată prin observațiile celulelor roșii din sânge de la donatori sănătoși transfuzate la pacienți cu anemie pernicioasă și au fost supuse unei degradare accelerată în sângele primitorului (Hamilton și colaboratorii, JM Bala).
Patogeneza mielozelor funiculare, precum și a sindromului anemic pernicos, este asociată cu modificări atrofice în mucoasa gastrică, ceea ce duce la o deficiență a complexului de vitamine B.
Observațiile clinice care au stabilit efectul benefic al vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare ne permit să recunoaștem sindromul nervos în boala Birmer (împreună cu sindromul anemic) ca o manifestare a deficitului de vitamina B12 în organism.
Problema etiologiei bolii Addison-Birmer trebuie încă considerată încă nerezolvată.
Conform opinii moderne, boala Biermer este o boala caracterizata prin deficit congenital sistem glandular fundus a stomacului, care este detectată cu vârsta ca involuție prematură a glandelor care produc gastromukoprotein necesare pentru asimilarea de vitamina B12.
Nu este vorba de gastrită atrofică (gastrită atrofică), ci de atrofie gastrică (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui proces dystrofic specific este gnezna, rareori atrofie difuză, care afectează în principal glandele fundice ale podelei stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, creând "pete de pelerină" cunoscute de patologi din secolul trecut, se găsesc in vivo prin examinarea gastroscopică (vezi mai sus) sau prin biopsia mucoasei gastrice.
Conceptul prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt și colaboratori, 1964) despre geneza autoimună a atrofiei gastrice cu anemie pernicioasă merită atenție. În sprijinul acestui concept arată detectarea în serul majorității pacienților cu anemie pernicioasă specific, dispar temporar sub influența corticosteroizilor anticorpi împotriva parietal și celulele principale ale glandelor gastrice și datele imunofluorescență, care a arătat prezența anticorpilor fixe în citoplasmă celulelor parietale.
Se crede că autoanticorpi împotriva celulelor gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a violărilor ulterioare ale funcției sale secretorii.
Prin examinarea microscopică a biopsii ale mucoasei gastrice, în acesta din urmă sa constatat o infiltrare limfoidă semnificativă, care este considerată ca o dovadă a implicării celulelor imune în focar de boală autoimună de organe, urmată de atrofie a mucoasei gastrice.
În acest sens, este de remarcat frecvența combinațiilor modelului histologic de atrofie și infiltrarea limfoidă a mucoasei gastrice cu tiroidita limfoidă a lui Hashimoto caracteristică anemiei pernicioase a lui Birmer. Mai mult, pacienții morți cu anemie de la Birmer prezintă adesea semne de tiroidită (la autopsie).
În favoarea comunității imunologice Birmera anemia și tiroidita Hashimoto, a declarat ca descoperirea de anticorpi anti-tiroidieni în sângele pacienților cu anemie Birmera, pe de altă parte, anticorpii împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice la pacienții cu leziuni tiroidiene. Potrivit Irvine și coautori (1965), la 25% dintre pacienții cu tiroidită Hashimoto (anticorpi anti-tiroidieni la aceiași pacienți se găsesc în 70% din cazuri) se găsesc anticorpi împotriva celulelor căptușite ale stomacului.
Interesante sunt rezultatele studiilor efectuate la pacienții indigeni cu anemie a lui Birme: conform diferitor autori, anticorpi împotriva celulelor mucoasei mucoasei gastrice și a celulelor tiroidiene, precum și o încălcare a funcțiilor stomacului secretorii și adsorbant (în ceea ce privește vitamina B 12), se observă nu mai puțin de 20 % dintre pacienții nativi cu anemie periană Birmer.
Conform celor mai recente cercetări efectuate pe 19 diferiți pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani au stabilit existența în ser a tuturor pacienților cu anticorpi, fie "blocând" factorul intrinsec, fie legând atât factorul intrinsecă (HF), cât și complexul HF + B12.
Conform unui număr de autori (Ardeman a. Chanarin, 1963 și alții), anticorpii anti-HF sunt detectați în fracția de gama globulină (IgG) a serului de sânge la 50-65% dintre pacienții cu anemie cu deficit de B12.
Anticorpii anti-HF se găsesc, de asemenea, în sucul gastric și în saliva pacienților cu anemie de la Birmer.
Anticorpii sunt, de asemenea, detectați în sângele copiilor (vârsta de până la 3 săptămâni) născuți de la pacienții cu anemie pernicioasă a mamelor care conțin anticorpi anti-HF în sânge.
În cazul anemiei cu deficit de B12 în copilărie, care apare cu mucoasa gastrică intactă, dar cu afectarea producției de factor intrinsec (vezi mai jos), în aproximativ 40% dintre cazuri se detectează anticorpi împotriva anticorpilor anti-HF.
Nu sunt detectate anticorpi la anemia pernicioasă din copilarie datorită absorbției insuficiente a vitaminei B 12 la nivelul intestinului.
În lumina datelor de mai sus, patogenia profundă a anemiei de deficit de B12 în Birmer pare a fi un conflict autoimun.
Schematic, apariția sindromului neuro-anemic (deficit de B12) în boala Addison - boala lui Birmer poate fi reprezentată după cum urmează.
Problema relației dintre anemia pernicioasă și cancerul gastric necesită o atenție deosebită. Această întrebare a atras multă atenție cercetătorilor. De la primele descrieri ale anemiei maligne, sa știut că această boală este adesea combinată cu neoplasme maligne ale stomacului.
Conform statisticilor din SUA (op. Wintrobe), cancerul gastric se găsește în 12,3% (36 de cazuri din 293) au murit de anemie pernicioasa, în vârstă de 45 de ani. Conform datelor consolidate colectate de A. V. Melnikov și N. S. Timofeev, incidența cancerului gastric la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice, radiologice și secționale, este de 2,5%, adică de circa 8 ori mai mult decât în rândul populației generale (0,3%). Frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă, potrivit acelorași autori, în 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului de stomac la persoanele de varsta adecvate, nu anemic.
Incidența crescută a cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă în ultimii ani atrage atenția, care ar trebui atribuită prelungirii vieții pacienților (datorită Bia-terapiei eficiente) și restructurării progresive a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă, care se îmbolnăvesc de cancer la stomac. Cu toate acestea, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul gastric în sine uneori să ofere o imagine a anemiei pernicioase. Nu este necesar, așa cum a sugerat de către unii autori pentru cancer a lovit aceasta sectiune fundică a stomacului, deși localizarea tumorii în acest departament este cu siguranta valoare „agravant“. Potrivit lui S. A. Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer gastric și anemie pernicioasă, numai în 4 tumora a fost localizată în regiunile cardiace și subcardiale; în 5, o tumoare a fost găsită în antrum, în 11 - în corpul stomacului. Pernitsioznoanemicheskaya imagine de sânge poate să apară la orice site de cancer gastric, însoțită de atrofie difuză a mucoasei cu implicarea în procesul de glande gastrice jos. Există cazuri în care imaginea sanguină perimato-anemică dezvoltată a fost singurul simptom al cancerului gastric (un caz similar este descris de noi) 1.
Semnele care sunt suspecte în sensul unui cancer al stomacului la un pacient cu anemie pernicioasă ar trebui să fie luate în considerare, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hiperchromic la normohistochromic, în al doilea rând, refracția pacientului la terapia cu vitamina B12, în al treilea rând, apariția unor noi simptome, neobișnuit pentru anemia pernicioasă ca atare: pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate. Apariția acestor simptome necesită ca medicul să investigheze imediat pacientul în direcția unui posibil blastom gastric.
Trebuie subliniat faptul că chiar și o examinare negativă cu raze X a stomacului nu poate garanta absența unei tumori.
Prin urmare, dacă există chiar unele simptome clinico-hematologice care sugerează o suspiciune rezonabilă de dezvoltare a unui blastom, este necesar să se ia în considerare o intervenție operativă - o laparotomie de studiu.
Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 a schimbat fundamental cursul bolii, care și-a pierdut "malignitatea". Acum, rezultatul letal al anemiei maligne, care apare cu efectele înfometării de oxigen a organismului (anoxia) într-o stare de comă, este o raritate. Cu toate ca nu toate simptomele dispar in timpul remisie, cu toate acestea remisie arteriala stabila apare ca rezultat al preparatelor antianemice administrare sistemică de fapt de recuperare practic echivalentă. Există cazuri de recuperare completă și finală, în special pentru pacienții care nu au avut timp să dezvolte un sindrom nervos.
Tratamentul. Pentru prima dată, Minot și Murphy (1926) au raportat despre tratamentul a 45 de pacienți cu anemie malignă, cu o dietă specială bogată în ficat de vițel brut. Cel mai activ a fost ficatul de grăsime fără grăsime, a trecut de două ori printr-o mașină de măcinat cu carne și a prescris pacientului 200 g pe zi cu 2 ore înainte de masă.
O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost fabricarea de extracte hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, campolonul sovietic, extras din ficat de bovine si produs in fiole de 2 ml, a fost cel mai faimos. În legătură cu rapoartele privind rolul anemic al cobaltului, s-au creat concentrate hepatice îmbogățite cu cobalt. Acest medicament sovietic, antianemone, a fost utilizat cu succes în clinicile locale pentru a trata pacienții cu anemie pernicioasă. Doza de Antianemine este de 2 până la 4 ml pe mușchi zilnic, până când se obține remisia hematologică. Practica a arătat că o singură injecție cu o doză masivă de campolon în 12-20 ml (așa-numita "grevă de campolon") este echivalentă cu efectul unui ciclu complet de injecții cu același medicament, de 2 ml pe zi.
Conform studiilor moderne, specificitatea acțiunii medicamentelor hepatice în anemia pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoiezei (B12). Prin urmare, baza pentru standardizarea medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ al vitaminei B12 în micrograme sau gamma pe ml. Campolonul din diferite serii conține de la 1,3 la 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml de vitamina B12.
În legătură cu producerea de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost utilizat pentru a trata anemia pernicioasă. Numit per os sau parenteral într-o doză de 30-60 mg sau mai mult (până la un maxim de 120-150 mg pro die), acidul folic provoacă o apariție rapidă a remisiunii la un pacient cu anemie pernicioasă. Cu toate acestea, proprietatea negativă a acidului folic este că duce la creșterea consumului de vitamine B12 în țesuturi. Potrivit unor rapoarte, acidul folic nu împiedică dezvoltarea mielozelor funiculare și, cu o utilizare prelungită, chiar contribuie la aceasta. Prin urmare, acidul folic în anemia Addison-Birmer nu a fost utilizat.
În prezent, în legătură cu introducerea în practica extinsă a vitaminei B12, agenții menționați anterior în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosiți timp de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.
Cel mai bun efect patogenetic în tratamentul anemiei pernicioase este obținut din utilizarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Este necesar să se facă distincția între terapia de saturație sau "terapia de șoc" efectuată în perioada de exacerbare și "terapia de întreținere", efectuată în perioada de remisiune.
Terapie de saturație. Inițial, pe baza nevoii zilnice de vitamina B12, determinată la 2-3 mcg, sa propus administrarea unor doze relativ mici de vitamina B12 - 15 zilnic sau 30 la fiecare 1-2 zile. În același timp, se credea că administrarea de doze mari este impracticabilă datorită faptului că majoritatea vitaminei B12 primită în exces de 30 este excretată în urină. Studiile ulterioare, totuși, au arătat că capacitatea de legare la plasmă B12 (depinzând în principal de conținutul de содержания-globulina) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoia organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, gradul de deficit al vitaminei B12 în țesuturi. Conținutul normal al vitaminei B12 în acesta din urmă, conform lui Ungley, este de 1.000-2.000 (0,1-0,2 g), jumătate din care este reprezentat de ficat.
Potrivit lui Mollin și Ross, în deficiența severă de B12 a corpului, care se manifestă clinic ca o imagine a mielozelor funiculare, după o injecție de 1000 de vitamina B12, 200-300 sunt reținute în organism.
Experiența clinică a demonstrat că în timp ce doze mici de vitamina B12, practic, duce la ameliorarea clinică și restabilirea parametrilor de sânge normale (sau aproape normale), dar acestea nu sunt suficiente pentru a restabili rezervele de tesut de vitamina B12. Lipsa de saturație a organismului cu vitamina B12 se manifestă atât în renunțarea binecunoscută a remisiunii clinice și hematologice (conservarea glositei reziduale și, în special, a fenomenelor neurologice, a macrocitozelor la nivelul celulelor roșii din sânge), cât și în tendința de recurență precoce a bolii. Din motivele de mai sus, utilizarea unor doze mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficitul de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, se propune acum utilizarea unor valori medii 100-200 și doze mari de 500-1000 de vitamine B12.
În practică, injecțiile cu vitamina B12 de 100-200 g / zi în prima săptămână (înainte de declanșarea unei crize reticulocite) și mai târziu cu o zi înainte de declanșarea remisiunii hematologice pot fi recomandate ca o exacerbare a anemiei pernicioase. În medie, cu un curs de tratament de 3-4 săptămâni, doza de vitamina B12 este de 1500-3000.
Cu mieloza funiculară, dozele mai mari (șoc) de vitamina B12 sunt arătate - 500-1000 zilnic sau zilnic timp de 10 zile și mai târziu de 1-2 ori pe săptămână până când se obține un efect terapeutic stabil - toate simptomele neurologice dispar.
Rezultatele pozitive - îmbunătățirea marcată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (și la 8 pacienți cu restabilirea capacității de lucru) - au fost obținute de L. I. Yavorkovsky cu administrarea endolubilă a vitaminei B12 la o doză de 15-200 mcg la intervale de 4-10 zile, tratamente de până la 840 mcg. Având în vedere posibilitatea complicațiilor, până la un sindrom meningeal pronunțat (cefalee, grețuri, rigiditate la nivelul gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubi-mică a vitaminei B12 trebuie limitată la cazuri extrem de severe de mieloză funiculară. Folosite în trecutul recent, alte metode de tratament a mielozei funiculare: diatermia spinării, stomacul de porc brut în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1, 50-100 mg pe zi - și-au pierdut semnificația, cu excepția vitaminei B1 recomandată pentru tulburări neurologice, în special în așa-numita formă polineuritică.
Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloză funiculară este, de obicei, de 2 luni. Doza de vitamina B12 - de la 10.000 la 25.000.
Chevallier a recomandat tratamentul pe termen lung cu vitamina B12 pentru a primi o remisiune stabilă în doze masive (500-1000 pe zi) până la obținerea celor mai mari indicatori de sânge roșu (hemoglobina este de 100 unități, globulele roșii sunt peste 5 000 000).
În legătură cu utilizarea prelungită a dozelor masive de vitamina B12, apare întrebarea cu privire la posibilitatea apariției hipervitaminozelor B12. Această problemă este rezolvată negativ din cauza eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. Experiența clinică bogată acumulată confirmă absența practică a semnelor de alunecare a corpului cu vitamina B12 chiar și după o utilizare prelungită.
Utilizarea orală a vitaminei B12 este eficientă în combinație cu administrarea simultană de factor gastric antianemic - gastromucoproteină. Rezultate favorabile au fost obținute în tratamentul pacienților cu anemie pernicioasă prin utilizarea comprimatelor orale care conțin vitamina B12 în combinație cu gastromucoproteina.
În special, s-au observat rezultate pozitive atunci când s-a utilizat mucovidul de uz intern (medicamentul a fost produs în tablete conținând 0,2 g gastromucoproteină din membrana mucoasă a stomacului inferior piloric și 200 sau 500 μg de vitamina B12).
În ultimii ani s-au raportat rezultate pozitive privind tratamentul pacienților cu anemie pernicioasă cu vitamina B12, administrată pe cale orală la o doză de cel puțin 300 pe zi, fără factor intrinsec. În același timp, se poate conta pe faptul că absorbția chiar a 10% din vitamina B12 injectată, adică aproximativ 30, este suficientă pentru a asigura debutul remisiunii hematologice.
De asemenea, sa propus injectarea vitaminei B12 în alte moduri: sublingual și intranazal - sub formă de picături sau prin pulverizare - la o doză de 100-200 μg zilnic înainte de declanșarea remisiunii hematologice cu terapie de susținere ulterioară de 1-3 ori pe săptămână.
Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase se termină 48-72 ore după administrarea vitaminei B12.
Posibilitatea transformării tipului megaloblastic de formare a sângelui în cea normoblastică este rezolvată în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor de orice tip de la o singură celulă părinte. Ca urmare a apariției saturației măduvei osoase cu "factor de maturare a eritrocitelor" (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritro- blasturilor bazofile se modifică. Acestea din urmă, în procesul de diferențiere a diviziunii, sunt transformate în celule ale seriei normoblastice.
În 24 de ore de la injectarea vitaminei B12 apar schimbări radicale în formarea sângelui, ducând la diviziunea masică a eritro- blasturilor și megaloblastelor bazofile, diferențierea acestora în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerare. Singurul semn care indică "trecutul megalovlastic" al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare al citoplasmei și nucleul care încă mai are structura liberă. Pe măsură ce celulele sunt mature, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei se umple. Cu cât celula este mai apropiată de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de normoblast. Dezvoltarea în continuare a acestor celule - deshidratarea lor, hemoglobinizarea finală și transformarea în celule roșii sanguine - are loc în conformitate cu tipul normoblastic, la o viteză accelerată.
În ceea ce privește granulopoieza, există o regenerare îmbunătățită a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o schimbare bruscă spre stânga cu apariția unui număr semnificativ de promiloelocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, în rândul neutrofilelor, există o schimbare spre dreapta, cu o predominare absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor poliescento-nucleare caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, se observă restaurarea morfofiziologiei normale a celulelor uriașe din măduva osoasă și procesul normal de formare a trombocitelor.
Criza reticulocitelor are loc în ziua 5-6.
Remisiunea hematologică este determinată de următorii indicatori: 1) debutul unei reacții reticulocitare; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) restabilirea conținutului normal de vitamina B12 în sânge.
Reacția reticulocitelor, exprimată grafic ca o curbă, la rândul ei, depinde de gradul de anemie (este invers proporțională cu numărul inițial de celule roșii din sânge) și de viteza răspunsului măduvei osoase. Cu cât crește curba mai rapidă, cu atât este mai lentă căderea, uneori întreruptă de a doua creștere (mai ales în cazul tratamentului neregulat).
Isaacs și Friedeman au propus o formulă conform căreia în fiecare caz se poate calcula procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:
unde R este procentul maxim așteptat de reticulocite; En este numărul inițial de celule roșii din sânge în milioane.
Un exemplu. Numărul celulelor roșii din sânge în ziua inițierii terapiei a fost de 2 500 000.
Efectul direct al terapiei cu vitamina B12 în sensul reumplerii sângelui periferic cu celulele roșii din sânge nou formate începe să afecteze numai începând cu ziua a 5-6 după administrarea medicamentului anemic. Procentul de hemoglobină crește mai lent decât numărul de eritrocite, prin urmare, indicatorul de culoare în stadiul de remisie scade de obicei și devine mai puțin decât unul (figura 44). În paralel cu stoparea eritropoiezei megaloblastice și restabilirea imaginii sanguine normale, simptomele creșterii eritrocitare se diminuează: nuanța galbenă a integrelor dispare, ficatul și splina scad la dimensiunea normală, cantitatea de pigmenți din ser, biliar, urină și fecale scade.
Fig. 44. Dinamica parametrilor de sânge sub influența vitaminei B12.
Remisiunea clinică se exprimă prin dispariția tuturor simptomelor patologice, inclusiv a simptomelor anemice, dispeptice, neurologice și oculare. Excepția este Akhilia rezistentă la histamină, care de obicei persistă în timpul remisiunii.
Îmbunătățirea stării generale: o creștere a tăriei, dispariția diareei, o scădere a temperaturii - apare de obicei înaintea dispariției simptomelor anemice. Glositul este eliminat oarecum mai încet. În cazuri rare, există o recuperare a secreției gastrice. Fenomenele nervoase scad într-o oarecare măsură: parestezii și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită, starea de spirit se îmbunătățește. În formele severe, fenomenele nervoase sunt greu reversibile, care sunt asociate cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o limită cunoscută, la atingerea căreia se oprește creșterea indicilor cantitativi de sânge. Datorită unei creșteri mai rapide a numărului de eritrocite comparativ cu creșterea hemoglobinei, indicatorul de culoare scade la 0,9-0,8, iar uneori mai scăzut, anemia devine hipocromă. Se pare că terapia cu vitamina B12, care contribuie la utilizarea maximă a fierului pentru a construi hemoglobina hemoglobinei, duce la pierderea rezervelor sale în organism. Dezvoltarea anemiei hipocromice în această perioadă este de asemenea favorizată de absorbția redusă a fierului alimentar datorată achiliei. De aceea, în această perioadă a bolii, se recomandă trecerea la tratamentul cu preparate de fier - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g pe zi (este necesar să se bea acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație privind administrarea de fier la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a nivelului de fier din plasmă de la creșterea (până la 200-300%) în timpul perioadei de exacerbare a numărului la subnormal în timpul remisiunii. Un indicator al efectului benefic al fierului în această perioadă este o creștere a utilizării fierului radioactiv (Fe 59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normă (după tratamentul cu vitamina B12).
Chestiunea utilizării transfuziilor de sânge pentru anemie pernicioasă în fiecare caz este hotărâtă conform mărturiei. Indicația necontestată este comă pernicioasă, care reprezintă o amenințare la adresa vieții pacientului datorită creșterii hipoxemiei.
În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării sale finale rămâne încă nerezolvată. Chiar și în remisie cu număr de sânge normal, este posibil să se detecteze modificări caracteristice ale eritrocitelor (anisopocilocitoză, macrocite izolate) și o deplasare a neutrofilelor la dreapta. Un studiu al sucului gastric dezvăluie, în majoritatea cazurilor, Achilia permanentă. Schimbările în sistemul nervos pot progresa chiar și în absența anemiei.
Odată cu încetarea introducerii vitaminei B12 (într-o formă sau alta), există o amenințare de reapariție a bolii. Observațiile clinice arată că reapariția bolii apare de obicei între 3 și 8 luni după întreruperea tratamentului.
În cazuri rare, boala reapare după câțiva ani. Deci, la un pacient de 60 de ani pe care l-am observat, recidiva a avut loc doar 7 (!) De ani de la momentul în care vitamina B12 a fost complet oprit.
Terapia de întreținere constă în prescrierea unei doze profilactice (anti-recidivă) a vitaminei B12. Ar trebui să se presupună că necesitatea zilnică a unei persoane în el, conform observațiilor diferiților autori, este de la 3 la 5. Pe baza acestor date, pentru a preveni reapariția anemiei pernicioase, se recomandă administrarea pacientului de 2-3 ori pe lună, 100 sau săptămânal, 50 de vitamine B12 sub formă de injecții.
Ca terapie de întreținere într-o stare de remisiune completă clinică și hematologică și pentru prevenirea recidivelor, pot fi de asemenea recomandate medicamente cu acțiune orală - mucovită cu sau fără factor intrinsec (vezi mai sus).
Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Datele și dozele sunt stabilite individual (a se vedea mai sus).
Având în vedere caracteristicile de vârstă (de obicei, pacienții vârstnici), precum și substratul patologic existent al bolii - gastrita atrofică, considerată o afecțiune precanceroasă, este necesar să se exercite o atenție oncologică rezonabilă (nu excesivă) la fiecare pacient cu anemie pernicioasă. Pacienții cu anemie pernicioasă sunt supuși observării ulterioare cu controlul obligatoriu al sângelui și examinarea cu raze X a tractului gastro-intestinal cel puțin o dată pe an (mai des, dacă există suspiciuni).