Sângerarea observată în secvență și în primele ore ale perioadei postpartum, datorită fie unei capacități reduse, fie unei incapacități totale de a reduce mușchii uterini. Sângerarea primului tip se numește hipotonie, iar al doilea - atonică.
De obicei, un obstetrician trebuie să facă față sângerării hipotonice: sângerarea atonică este extrem de rară (M. L. Banschikov, L. A. Krivsky și alții). Cu toate acestea, chiar și acum mulți ginecologi obstetricieni (I.F. Jordania, M.V. Mogiliov și alții) numesc în mod incorect sângerare hipotonică atonică.
Termenul "sângerare hipotonică" se referă la sângerarea din uter, datorată unei scăderi a tonului uterului, ceea ce duce la contracții insuficiente ale fibrelor și straturilor musculare și, în același timp, la încălcarea procesului de formare a trombilor în vasele placentare. În aceleași cazuri, când apare sângerare atonică, tonul uterului este redus astfel încât peretele său pare lent, întins, paralizat, nereactiv (sau slab reacționat) la stimuli mecanici, termici și alți stimuli și medicamente. În același timp, proprietățile de coagulare a sângelui sunt adesea încălcate. Determinarea incorectă și incorectă a măsurilor de sângerare hipotonică și în special pentru sânge atonică poate provoca moartea unei femei.
În majoritatea cazurilor, medicul se confruntă cu sângerări hipotonice; în adevărata (completă) atonie a uterului, lupta pentru viața pacientului este adesea nereușită. În astfel de cazuri, chiar și îndepărtarea uterului de multe ori nu ajută, deoarece chirurgia este de obicei recursă cu întârziere, după utilizarea fără succes a unui întreg arsenal de fonduri și beneficii.
Datele furnizate de E. D. Vorozhtsova (materiale ale Institutului de Cercetare Sverdlovsk pentru Protecția Mamei și Copilului), sângerări hipotonice sunt notate la 10,91%. Pierderea de sânge în aceste cazuri variază între 600 și 1500 ml, adesea chiar și în limite largi.
Starea hipotonică și atonică a mușchilor uterini este opusă stării de tensiune tonică, care este caracteristică unui uter funcțional normal și este reglată de mecanisme neuro-hormonale, cortexul cerebral având rolul principal de reglementare și îndrumare.
Tulburarea în activitatea mecanismelor de reglementare perturbă echilibrul hormonal normal al organismului. Ca urmare, apar schimbări în proporțiile hormonilor gonadotrope (gonadotropină corionică) și sex (estrogen și luteohormon) și apar fracțiuni calitativ noi ale acestora din urmă. Între timp, sa stabilit că, cu ajutorul hormonilor, sistemul nervos influențează nu numai aparatul neuromuscular al uterului, ci reglează și starea sistemului cardiovascular și a altor sisteme ale corpului.
Prin urmare, trebuie să se considere că un dezechilibru hormonal se schimba nu numai starea funcțională a uterului, care se manifestă sub formă de hipotensiune arterială sau atonia acesteia din urmă, dar, de asemenea, perturbat hemodinamica, ceea ce conduce în mod natural la creșterea „fiziologic“ pierdere de sânge în perioada succesivă, cunoscut sub numele de sângerare hipotone.
Fără îndoială, în dezvoltarea de sângerare hipotone și atone contează factorul de oboseala asociata cu o lungime de nastere si a avut patologie obstetricală care a necesitat „val“ a sistemului nervos, în special la femeile care se confruntă cu naștere frica pentru soarta copilului și pentru ei înșiși (emoții negative) și acele cazuri în care nașterea anterioară a fost patologică (reacții de urmărire).
Prin urmare, tipul de activitate nervoasă superioară inerent unei femei este esențial în manifestarea acestei patologii.
Defect uterine proprietăți funcționale în primul rând se datorează particularităților structurii sale morfologice, și anume, inferioritate țesutului reticulata-fibros și muscular al uterului (malformații congenitale și anomalii de dezvoltare, neoplasme), dobândite modificări patologice datorate bolilor inflamatorii transferate anterior sau leziuni traumatice (dezvoltarea in utero țesut conjunctiv în detrimentul țesutului muscular) și, în cele din urmă, tulburări de inervare (procese neurotrofice asociate cu modificările din în țesutul muscular proteic).
Toți acești factori, care tocmai au fost menționați, nu pot afecta decât funcția contractilă și retracția uterului și nu contribuie la dezvoltarea hipotensiunii ulterioare.
importanță indubitabilă în dezvoltarea hemoragiilor hipotone și atone au gemeni, dimensiunea mare a fructelor, și așa mai departe. N., în care uterul este excesiv de întins în timpul sarcinii, poate nu după nașterea fătului, și ieși din placenta rapid și complet pentru a descoperi resurse energetice inerente uter complet funcțional.
Factorii predispuși la hemoragii hipotonice includ, de asemenea, fuziunea uterului cu organele adiacente rezultate din intervenții chirurgicale (fixarea vaginală sau abdominală a uterului). Adeziunile împiedică contracția uterului, ca urmare a faptului că lumenul vaselor rămâne neclintit. Prin urmare, trebuie evitată fixarea promptă a uterului la femeile aflate în perioada fertilă. Nodurile fibroase din uter, de asemenea, contribuie la manifestarea hipotensiunii.
În plus, bolile organismului în ansamblu, însoțite de disfuncții ale funcțiilor organelor și sistemelor individuale (cardiovasculare, endocrine etc.), au o anumită semnificație. Deci, în conformitate cu M. G. Yurtaykina, sângerarea hipotonică la pacienții cu malarie a fost observată la 41%. KP Ulezko-Stroganova a considerat sângerarea hipotonică ca o consecință a toxemiei la femeile gravide, ca un tip special de gestoză.
Astfel, etiologia și patogeneza sângerării hipotonice este foarte complexă, dar în toate cazurile rolul principal al sistemului nervos ca mecanism de reglementare este incontestabil.
Este posibil să se vorbească de sângerări hipotonice în perioada postpartum timpuriu numai atunci când toate celelalte cauze ale pierderii de sânge sunt excluse (rupturi ale țesuturilor moi ale părților genitale externe ale vaginului și colului uterin, placentă întârziată sau părțile acesteia etc.).
După cum sa menționat deja, împreună cu slăbirea activității contractile a uterului, reducerea proprietăților de coagulare a sângelui este esențială. Acest lucru ar trebui să fie amintit de fiecare medic care luptă împotriva sângerărilor hipotonice și în special atonice; în astfel de cazuri, trebuie aplicate simultan măsuri pentru sporirea contractilității uterului și pentru creșterea proprietăților de coagulare a sângelui.
Un medic nu trebuie să uite niciodată că, de cele mai multe ori, cea mai mică sângerare uterină din perioada postpartum, cu o atenție inadecvată și asistență la timp, poate deveni amenințătoare. Prin urmare, este necesar să se ia măsuri în timp util și să se lupte viguros cu sângerare.
Răspunsul inegal al corpului unei femei la pierderea sângelui depinde nu numai de cantitatea de sânge pierdută, ci și de viteza pierderii de sânge. Cu o pierdere de sânge rapidă și abundentă, funcția sistemului nervos central este perturbată devreme, ducând la tulburări semnificative în organism și, dacă nu se efectuează o transfuzie masivă de sânge, femeia va muri din cauza anemiei acute. În aceleași cazuri, când transfuzia de sânge este efectuată în timp util, corpul femeii se confruntă cu pierderi de sânge, iar dezvoltarea anemiei și a bolilor infecțioase postpartum este în continuare împiedicată.
Având în vedere posibilitatea apariției anumitor complicații pe baza pierderii de sânge anterioare, este necesar să se ia în timp util toate măsurile necesare pentru a limita cantitatea de sânge pierdută în perioada succesivă. În acest sens, ar trebui să se efectueze măsuri terapeutice și preventive, în special pentru femeile care au o istorie ginecologică nefavorabilă (debutul tardiv al primei reguli, pierderea abundentă de sânge în timpul menstruației, prezența algomenoreei, infertilitatea primară etc.), în special prezența modificărilor concomitente anatomice ale uterului (fibroame si t. d.) sau antecedente obstetricale (avorturi spontane, avorturi, nașterea sângerare fostul atașament intim la reziduurile de pe sol sau la sol de placenta prezentări ale nașterii etc.).
De asemenea, trebuie luat în considerare patologia din aceste linii, și anume munca prelungită cu ruptură prelungită a membranelor, fructe de naștere mare, prolificitate, hydramnion și m. P., Precum și starea femeilor psihosomatice (hipotensiune sau hipertensiune, boli cardiovasculare, și așa mai departe. d.).
În scopuri profilactice, cu 6-12 ore înainte de terminarea travaliului, se poate administra vitamina K (vikasol și alte medicamente), care mărește cantitatea de protrombină din sânge și, prin urmare, îmbunătățește coagularea (M. Dyakova), magnolia chineză (40 picături în gură, de două ori în timpul nașterii: prima dată când deschideți colul uterin pe trei degete și a doua oară, cu dezvăluirea completă a faringelui, luând în considerare contraindicațiile.
Recunoaștere. Cu slăbiciunea activității contractile a uterului este vagă, întinsă la extrem. Contururile sale sunt dificil de determinat prin capacele abdominale; în cazuri rare, nu este posibil să cercetați uterul deloc. Capacitatea uterului crește; mari cantități de sânge și cheaguri lichide se acumulează în cavitatea lărgită. În același timp, sângerările externe pot fi absente sau pot fi nesemnificative. Cu toate acestea, este necesar doar să strângeți ușor uterul hipotonic, deoarece se eliberează o cantitate abundentă de sânge lichid și se eliberează cheaguri de sânge. După îndepărtarea sângelui, uterul se contractă de obicei bine. În unele cazuri, în ciuda eliminării sângelui acumulat, uterul rămâne relaxat și sângerările progresează.
Recunoașterea hemoragiei hipotonice în perioada postpartum timpuriu este ușoară. Este foarte abundent (fluviu larg) și începe la scurt timp după apariția postnatală. Vagitatea și extinderea uterului, dificultatea sau chiar imposibilitatea de conturare a acestuia prin peretele abdominal relaxat, înalta poziție a fundului uterului (dacă se poate determina numai) sunt semne de hipotensiune uterină.
Sângerări atonice
Obstetricienii disting de asemenea sângerarea atopică (sângerare în absența completă a capacității contractile - uterul lui Kuveler). Ele diferă de sângerarea hipotonică prin faptul că uterul este complet lipsit de ton și nu răspunde la introducerea uterotonelor.
Dacă sângerarea hipotonică nu se oprește cu ROPM, atunci tactici suplimentare sunt astfel:
1. sutura pe buza posterioara a colului uterin, cu ligatura groasa de catgut - conform lui Lositskaya.
Mecanismul hemostazei: contracția reflexă a uterului ca o cantitate imensă de interoreceptori este localizată în această buză.
2. Același mecanism cu introducerea tamponului cu eter.
3. Impunerea de cleme pe cervix. Două cleme fenestrate sunt introduse în vagin, o maxilară deschisă este în uter și cealaltă în fornixul vaginal lateral. Artera uterină se îndepărtează de la iliacul din zona axei interne, este împărțită în părți descendente și ascendente. Aceste cleme prind artera uterină.
Aceste metode uneori vă permit să opriți sângerarea și uneori sunt etape de pregătire pentru intervenții chirurgicale (deoarece acestea reduc sângerarea).
Pierderea masivă a sângelui este considerată pierdere de sânge la naștere de la 1200 la 1500 ml. Această pierdere de sânge dictează nevoia de tratament chirurgical - îndepărtarea uterului.
Începând cu operația de îndepărtare a uterului, puteți încerca o altă metodă reflexă pentru a opri sângerarea:
1. ligarea vaselor în conformitate cu Tsitsishvili. Vasele ligate care trec prin ligamentele rotunde, ligamentul ovarului și în secțiunea uterină a tubului și arterele uterine. Artera uterină trece de-a lungul marginii uterului. Dacă asta nu ajută, atunci aceste clipuri și nave vor fi pregătitoare la distanță.
2. Electrostimularea uterului (acum se îndepărtează de acesta). Electrozii impliniți pe peretele abdominal sau direct pe uter și deservesc descărcarea.
Împreună cu oprirea sângerării, pierderea de sânge este compensată.
19. Sângerare uterină hipotonică și atonică. Ajutor de urgență. Sângerări atonice și hipotonice
Cele mai importante și cele mai periculoase complicații ale perioadei precoce postpartum sunt sângerarea atonică și hipotonică. În prezent, sa stabilit că sângerarea care apare în primele 2 ore ale perioadei postpartum este cel mai adesea cauzată de o încălcare a contractilității uterului - hipotensiune sau atonie a uterului. Cu toate acestea, se remarcă faptul că sângerarea după operația cezariană se găsește de 3-5 ori mai des decât după naștere prin canalul de naștere. Ele se manifestă prin sângerare, care poate fi masivă, care determină pacientul să se prăbușească după colaps, o stare terminală și, uneori, fatală.
Sângerări atonice și hipotonice. Termenul "hipotonie a uterului" definește contractilitatea insuficientă a uterului și tonul său imperfect.
Cauzele sângerării hipotonice în perioada postpartumului timpuriu sunt încălcări ale contractilității uterine, dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară (DIC), progresia cărora duce la sângerare masivă. În marea majoritate a cazurilor, această condiție, deși patologică, este reversibilă, cu o terapie adecvată și în timp util, capacitatea uterului de a contracta este restabilită. La rândul său, sângerarea care apare în perioada postpartum târzie este mult mai puțin probabil să fie asociată cu cauze hipotonice, de regulă ele sunt o manifestare a complicațiilor septice.
Termenul "atonie" definește pierderea completă a tonului și a contractilității uterului. Această patologie a perioadei postpartum este destul de rară. Cauzele atoniei nu sunt pe deplin înțelese, această chestiune este încă dezbătută. Sa observat că, în unele cazuri, cauzele dezvoltării atoniei uterine sunt aceleași ca și în cazul hipotensiunii, în alte cazuri atonia uterului apare independent, fără hipotensiune anterioară. Poate că aceasta din urmă se datorează inferiorității congenitale a mușchilor uterini, inhibării profunde a reacțiilor fiziologice ale aparatului neuromuscular al uterului. Sângerarea atonică și hipotonică se poate datora:
1) supraexcitație severă, cu epuizarea ulterioară a sistemului nervos central (livrare prelungită sau rapidă);
2) tulburarea corelației reciproce a factorilor neurohumorali (acetilcolină, pitocin, colinesterază, estrogen, progesteron), care ocupă un loc important în activitatea contractilă a uterului;
3) afectarea proceselor biochimice în mușchii uterini (în special, o scădere a conținutului ATP, a enzimei hexokinază și a activității histeromonazei).
În prezent, sângerare - complicații frecvente în perioada postpartum și una dintre principalele cauze ale mortalității materne. În fiecare an, 127.000 de femei din lume (25% din mortalitatea maternă) mor din cauza sângerării. Cel mai adesea, sângerarea cu un rezultat letal apare pe fundalul gestozei. Formele severe de toxicoză târzie sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, o creștere a permeabilității peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne. Astfel, hemoragia hipotonică severă în asociere cu preeclampsia este cauza morții la 36% dintre femeile însărcinate, în cazul patologiei somatice, 49% arată o relație directă între frecvența patologiei extragenitale, complicațiile sarcinii și sângerările patologice uterine. Prezența unei patologii organice a sistemului cardiovascular, respirator și a ficatului în cazul apariției pierderii patologice a sângelui reduce adaptarea la o scădere a volumului sanguin circulant și poate determina în multe cazuri eșec chiar și în măsura medicală completă și în timp util. Principalii factori care determină moartea în hemoragia obstetrică sunt examinarea incompletă, subestimarea stării pacientului și terapia intensivă incompletă. Problemele actuale ale obstetricilor moderne sunt prevenirea, predicția și tratamentul intensiv adecvat al sângerărilor. Majoritatea sângerărilor obstetricale au loc în perioada postpartum. Tipul hemoragic de placentare determină o anumită cantitate de pierdere de sânge după separarea placentei în a treia etapă a travaliului. Acest volum de sânge, programat de sarcină în sine, corespunde volumului spațiului intervillous și nu depășește 300-400 ml de sânge (0,5% din greutatea corporală a femeii). În obstetrică, există conceptul de "pierdere fiziologică de sânge", pierderea de sânge în a treia etapă a travaliului nu afectează starea femeii în timpul travaliului. După separarea placentei, se deschide o suprafață de rană extensivă vascularizată (150-200 artere spirală) și există un risc real de a pierde rapid un volum mare de sânge. Retragerea intensivă a fibrelor musculare uterine în perioada postpartum contribuie la contracția, răsucirea și retragerea arterelor uterine spirală în mușchi. În același timp, procesul de tromboză începe. Hemostaza fiabilă se realizează la 2-3 ore după formarea trombelor dense, elastice, care acoperă defectele pereților vaselor. După formarea acestor cheaguri de sânge, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonului miometrial. Dimpotrivă, la începutul procesului de tromboză, cheagurile sunt libere, strâns legate de vas, detașate și spălate cu ușurință de fluxul sanguin în cazul hipotensiunii uterului. Doi factori joacă un rol decisiv în dezvoltarea hemoragiei postpartum: tulburări ale sistemului hemocoagulant și scăderea contractilității miometriale, care adesea se completează reciproc. Sângerările cauzate de contractilitatea letală a miometrului la începutul perioadei postpartum sunt hipotonice și atonice. Acestea constituie 2-2,5% din numărul total de nașteri. Sângerarea hipotonică apare datorită unei scăderi a tonusului uterin. Atonicul este rezultatul unei pierderi totale de miom-metri. Divizarea sângerării în hipotonie și atonică este mai degrabă teoretică, deoarece diagnosticul diferențial al acestor afecțiuni este foarte complex. N.S. Baksheev a propus clarificarea gradului de afectare a funcției contractile uterine în timpul examinării manuale și a masajului uterului pe pumn. Odată cu introducerea mâinii în cavitate, se simte clar forța contracțiilor miometrului, cu hipotensiune ca răspuns la stimulii mecanici - contracții slabe, cu atonia uterului, nu există tăieturi. Din nefericire, această tehnică se justifică foarte rar în practică. Cu alte cuvinte, atonia este o insuficiență severă prelungită a funcției contractile a miometrului, incapacitatea sa de a furniza o hemostază lungă și fiabilă. Spre deosebire de atonii, hipotensiunea este o perioadă de reducere și restaurare alternativă a tonusului uterin. În cele mai multe cazuri, sângerarea începe ca o hipotonie, doar mai târziu pe cea atonică se dezvoltă, ca rezultat al epuizării hipoxice a miometrului. Prin urmare, este foarte important să luați toate măsurile necesare conservatoare pentru a opri sângerarea la etapa de hipotensiune arterială în timp. Cu sângerare masivă, în plus față de hipoxia miometrică, se dezvoltă tulburări de coagulare severe, ceea ce poate conduce, de exemplu, la embolizarea lichidului amniotic, ceea ce duce la dezvoltarea DIC. În astfel de cazuri, chirurgia este prezentată cu o terapie cu perfuzie completă. Hipotonia uterului în cea de-a treia etapă a travaliului contribuie la diminuarea separării și excreției după naștere și, dimpotrivă, se poate datora încălcării acestor procese. În geneza complicațiilor perioadei postpartum - atașamentul și creșterea incrementală a placentei - este schimbarea morfologiei stratului spongios al țesutului bazal decidual. Cu un atașament strâns al placentei, apare adeziunea mai fermă la stratul spongios modificat patologic. Aceasta se datorează diferitelor modificări dystrofice, inflamatorii în miometru datorită avorturilor anterioare, nașterii, proceselor inflamatorii cronice și acute miometriale. Creșterea placentei este rezultatul absenței parțiale sau totale a stratului spongios al membranei deciduale datorită proceselor atrofice din endometru. Atrofia endometrului se dezvoltă ca urmare a intervențiilor chirurgicale (secțiunea cezariană, separarea manuală a nașterii după naștere în nașterile anterioare, chiuretajul uterului, precum și endometrita, fibroamele subseroase, hipofuncția ovariană). Diagnosticul diferențial între atașarea strânsă și creșterii placentei se face în timpul operației (separare manuală). Examinarea histologică a preparatelor uterine eliminate în legătură cu sângerările hipotonice relevă focarele de distrofie și necroza țesutului muscular, invazia miometrică semnificativă, infiltrarea leucocitelor extinse, hemoragiile în grosimea uterului, umflarea fibrelor musculare. Aceste modificări sunt rezultatul bolilor somatice, precum și obstetrică și ginecologică din istorie, sarcină complicată. Cauzele lor sunt bine cunoscute de obstetricieni. Iată o listă a principalelor factori de risc pentru sângerarea hipotonică. Funcția defectuoasă a tonului vascular, a homeostazei apă-sare (edemul miometrial), a echilibrului endocrin datorat bolilor somatice, endocrinopatiilor și gestozei târzii. Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii ale miometrului datorate tumorilor uterine, nașteri și avorturi anterioare, în special operații complicate ale uterului, proces inflamator cronic și acut (metrită, corioamnionită). Extinderea miometrului datorită prezenței unui făt mare, a sarcinii multiple, a policilamilor. Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului datorată factorilor genetici, infantilismului, hipofuncției ovariene, stimulenței reduse a miometrului cu produse din sistemul placentar. Violarea capacității funcționale a miometrului în procesul nașterii, epuizarea aparatului neuromuscular al miometrului datorită travaliului excesiv de intens (livrare rapidă) și a travaliului prelungit (forței de muncă slabă), administrarea intravenoasă a oxitocinei și a analogilor acesteia, aspru, secvențial forțat și timpuriu postpartum. Funcția defectuoasă a sistemului neuro-muscular al miometrului datorită introducerii în sistemul vascular a substanțelor tromboplastice, a elementelor de lichid amniotic și a produselor de autoliză a fătului decedat. Dezvoltarea hipoxiei generale și uterine datorată anesteziei incorecte în timpul administrării chirurgicale, pierderii de sânge. Efectele traumatice și dureroase asupra femeii în timpul travaliului. Utilizarea irațională în procesul de naștere a medicamentelor care reduc tonul miometrului (analgezice, antispastice, sedative, hipotensive, tocolitice). Reducerea funcției contractile a miometrului datorită unei distrugeri a placentei. Este necesar să se țină seama de inducerea forței de muncă și de rodirea cu ajutorul administrării intravenoase de oxitocină. Cu cicluri lungi de inducție a forței de muncă (mai mult de 6-8 ore), utilizarea oxitocinei de peste 10 UI poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, având ca rezultat atonia și imunitatea suplimentară la mijloacele care stimulează reducerea miometrului. Trebuie reținut faptul că efectul stimulativ al oxitocinei este mai puțin pronunțat în cazul femeilor cu vârste mai mari și al femeilor care lucrează peste 30 de ani. În același timp, a fost observată hipersensibilitatea la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și patologia regiunii diencefalice. Administrarea intravenoasă a oxitocinei poate contribui la dezvoltarea emboliei cu lichid amniotic, a reacțiilor alergice și hemodinamice. Medicamentul are un efect antidiuretic, provoacă o încălcare a homeostaziei cu apă-sare, edem cerebral, comă, insuficiență renală, crește presiunea venoasă în cordonul ombilical, afectează negativ fătul, contribuie la hipoxia intrauterină, crește riscul ruperii uterine. Clinica de sângerare hipotonică în perioada postpartumului timpuriu este după cum urmează: de obicei, sângerarea începe în perioada postpartum sau în primele minute ale perioadei de urmărire. Există două variante clinice ale hipotensiunii uterine. Sângerarea încă de la început este o pierdere masivă de sânge masivă. Uterul este slab, atonic, reacționează lent la introducerea agenților uterotonici, la masajul extern, examinarea manuală și masajul uterului pe pumn. Hypovolemia progresează rapid, se dezvoltă șocul hemoragic și DIC. Pierderea inițială de sânge este mică. Pierderea repetată a sângelui se alternează cu restabilirea temporară a tonusului miometrial și încetarea temporară a sângerării ca răspuns la tratamentul conservator. Sângele se excretă în porții (150-250 ml). În legătură cu scăderea relativ redusă a sângelui, apare o adaptare temporară a femeii la apariția hipovolemiei, tensiunea arterială se află în limitele normale, o anumită paloare a pielii, se observă tahicardie minore. Datorită compensării pierderii fracționare de sânge, perioada inițială de hipovolemie trece adesea neobservată. Cu un tratament insuficient al hipotoniei precoce a uterului, încălcări ale progresiei funcției sale contractile, pierderi de sânge crește, starea se înrăutățește dramatic - simptomele șocului hemoragic cresc rapid. Durata sângerării hipotonice variază. Cu hipotensiune arterială ușoară și tratament adecvat, sângerarea hipotonică poate fi oprită timp de 20-30 minute. Cu hipotonia severă a uterului, în special combinată cu DIC și tulburările primare ale sistemului hemocoagulant (lichid amniotic în embolie), durata sângerării crește și prognosticul se agravează datorită complexității considerabile a tratamentului. Tratamentul hemoragiei hipotonice este de a restabili capacitatea funcțională a miometrului. Dacă este posibil, atunci ar trebui să se stabilească mai întâi cauza sângerării hipotonice. În caz de întârziere a nașterii după naștere sau a părților sale, este necesar să se efectueze de urgență eliminarea manuală a părților întârziate ale nașterii după naștere și examinarea uterului. Este inacceptabil să se facă chiuretajul uterului, această operație este foarte traumatică și încalcă procesele de formare a trombilor în vasele placentare. Apariția sângerării în absența semnelor de separare a nașterii după naștere servește ca indicație pentru separarea manuală, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului. Dar, în majoritatea cazurilor, dezvoltarea sângerării hipotonice nu este rezultatul unei distrugeri a nașterii după naștere, ci un rezultat al aparatului neuromuscular inițial sau uterin care sa dezvoltat în timpul nașterii, primele semne clinice de hipotensiune apar imediat după separarea postnatală. Pentru diagnosticarea în timp util a acestei afecțiuni după nașterea nașterii după naștere, este necesar să se efectueze o examinare externă a uterului cu o evaluare a contururilor, dimensiunii și tonusului acestuia. Dimensiunile mari ale uterului (partea inferioară la nivelul buricului și deasupra), contururile vagi și consistența loose, eliberarea de sânge și cheaguri în timpul masajului extern indică prezența hipotensiunii. De regulă, în astfel de cazuri, pierderea externă de sânge este de aproximativ 400 ml, care, împreună cu alte semne de afectare a contractilității uterine, sunt indicații pentru examinarea manuală. Dacă cauza imediată a sângerării este o încălcare a contractilității mușchilor uterului, se efectuează un masaj extern-intern (masajul uterului pe pumn). Această operație este un stimul puternic reflex. Orice masaj al uterului ar trebui să fie efectuat cu atenție, deoarece manipulările dure pot duce la hemoragii în grosimea miometrului și încalcă în continuare funcția contractilă. În timpul operației de examinare manuală și masaj extern-intern, se efectuează un test biologic pentru contractilitate. La sfârșitul masajului uterin, se injectează intravenos un medicament uterotonic (1 ml dintr-o soluție de metillergametrin 0,02%). Dacă există o contracție eficientă pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv și operația se termină cu îndepărtarea cheagurilor rămase în uter. Astfel, dacă examinările manuale sunt efectuate în timp util, pierderea totală de sânge este de obicei de aproximativ 600-700 ml (din care 400 ml înainte de operație). Pentru un efect reflex prelungit asupra contractilității uterului, un tampon umezit cu eter este injectat în bolta vaginală posterioară timp de 30-40 de minute. Evaporarea eterului creează un efect local de răcire care stimulează contracția uterului. În același timp, pacientului îi este prescrisă o perfuzie intravenoasă cu agenți uterotonici: glandină simplă F22 (dinoprost) sau oxitocină în 400 ml de soluție salină sau glucoză 5%. Trebuie remarcat faptul că utilizarea agenților uterotonici (picurare intravenoasă) nu este practică cu sângerarea masivă continuă, deoarece uterul hipoxic ("uterul de șoc") nu răspunde substanțelor uterotonice administrate, datorită epuizării receptorilor. Măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt înlocuirea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei. În absența efectului măsurilor de stimulare a reflexului, N. Ye. Baksheev propune aplicarea metodei clemsi pe cervix și regiunea parametrului, metoda de compresie mecanică a vaselor uterine. Când utilizați metode reflexe de stimulare a contractilității uterului, nu aplicați din nou metode care nu au nici un efect sau încercați să le duplicați. Repetarea examinărilor manuale ale uterului, înlocuind o variantă cu alta, va duce la pierderea timpului și la creșterea pierderilor de sânge. Volumul pierderilor de sânge de peste 1000 ml, cu simptome crescute ale șocului hemoragic și eșecul metodelor conservatoare aplicate - indicații pentru intervenția chirurgicală pentru a elimina amputația supravaginală a uterului. Este preferabil să se efectueze histerectomie. Pierderea masivă a sângelui, precum și stresul operațional, duc adesea la dezvoltarea unei forme acute de DIC-sind-rum, o suprafață suplimentară a plăgii de col uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală. Pentru a asigura hemostaza chirurgicală, arterele iliace interne sunt ligate în zona chirurgicală. Apoi, presiunea pulsului din vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, extirparea uterului se efectuează pe un fund "uscat", ceea ce reduce cantitatea totală de pierderi de sânge și reduce transferul tromboplastinelor în circulația sistemică. Ca rezultat, invazivitatea hister-ectomiei și intensitatea tulburărilor de coagulare sunt reduse. Astfel, complexul măsurilor terapeutice luate în timpul sângerării se realizează pe baza a trei principii: * actualitatea tratamentului; * o abordare integrată; * terapie intensivă corespunzătoare gravității procesului patologic. Tratamentul intensiv al pierderii masive de sânge include refacerea volumului circulant efectiv, menținerea oxigenării adecvate (până la ventilația mecanică în timpul dezvoltării șocului), utilizarea în timp util a hormonilor steroizi, medicamentele cardiovasculare, corectarea tulburărilor de presiune osmotică coloidală, echilibrul acido-bazic, hemocoagularea și tulburările reologice. Pentru o terapie cu perfuzie-perfuzie de succes, trebuie să fie adecvată în ceea ce privește viteza, volumul și calitatea mediilor utilizate. Odată cu apariția șocului hemoragic, viteza de perfuzare ar trebui să ajungă la 250-500 ml pe minut. În prezent, sa demonstrat că utilizarea întregului sânge donator ca primă și principală componentă în terapia prin perfuzie este nerezonabilă. Sângele donator alogeneic este un transplant. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз. Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови. Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение. При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии. Литература 1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986. 2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000. 3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999. 4. Зилобер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. 1999.
20. Medicamente tocotilitice utilizate în obstetrică. Problema sănătății materne și a copilului este considerată o componentă importantă a asistenței medicale, care este de o importanță capitală pentru formarea unei generații sănătoase de oameni din cea mai veche perioadă a vieții. Terminarea prematură a sarcinii este unul dintre cele mai importante aspecte ale acestei probleme, deoarece determină nivelul morbidității și mortalității perinatale. Semnificația demografică și socio-economică se datorează ratei scăzute a natalității, ratelor scăzute ale creșterii populației, precum și impactului negativ asupra funcției de reproducere a femeilor și inferiorității puilor, ceea ce o face una dintre cauzele principale ale morbidității și mortalității copiilor. Astfel, prematuritatea ocupă primul loc în structura mortalității perinatale: reprezintă 60-70% din mortalitatea precoce a nou-născutului și 70-75% din mortalitatea infantilă, până la 60% din nașterile morți, care sunt de 8-13 ori mai frecvente la nașterea prematură decât la nașterea limita de timp Mortalitatea perinatală a copiilor prematuri este de 20-33 ori mai mare decât cea pe termen lung. La rândul său, o morbiditate crescută perinatală la nașterea prematură conduce deseori la o încălcare ulterioară a dezvoltării somatice și mentale a copilului. Aspectul psihosocial al acestei probleme constă în faptul că nașterea unui copil inferior, boala sau moartea lui este o traumă mentală severă care poate afecta negativ comportamentul reproductiv și sănătatea unei femei, chiar și posibilitatea de a avea copii. În acest sens, reglementarea farmacologică a funcției contractile a uterului și căutarea unor modalități noi de corectare a acestuia ocupă o poziție specială în obstetricile moderne.
Efectele medicamentelor asupra uterului pot fi atât directe, cât și indirecte. Principalele legături la care se îndreaptă acțiunea medicamentelor în cazul prematurilor sunt: reglarea nivelului hormonilor sexuali, efectele asupra receptorilor adrenergici, colinergici, serotoninergici, precum și modificările nivelului oxitocinei, prostaglandinelor, melatoninei, kininelor, histaminei, efectului asupra activității fosfodiesterazei, conducției ionice, miococi (în special, Ca2 + și K +), modificări ale conținutului relaxinei etc.
În prezent, s-au înregistrat unele succese în tratamentul unei travali premature amenințătoare din cauza medicamentelor care suprimă activitatea contractilă a uterului, care includ tocoliticele. Printre acestea se numără următoarele grupe: agoniști β2-adrenergici, agoniști α2-adrenergici, neurotrofic si miotrope antispasmodice, antagoniști ai ionilor de calciu, sulfat de magneziu, blocante ale receptorilor purinergici, agenți GABA-ergice, inhibitori ai fosfodiesterazei, antagoniști ai receptorilor de serotonină, antibradikininovye înseamnă antagoniști și blocante receptorii oxitocinei, activatorii canalului de potasiu, nitrații, precum și medicamentele care inhibă indirect activitatea activă a uterului (progesteron, relaxin, melatonină), inhibitori ai biosintezei prostaglandinelor, eliberarea de oxitocină, antagoniști ai receptorilor benzodiazepinici.
În practică obstetrică se utilizează adesea sulfat de magneziu. Deși mecanismul de acțiune al ionilor Mg2 + asupra mușchilor netede nu este pe deplin stabilit, se crede că ei sunt capabili să influențeze procesul de interacțiune a agoniștilor cu receptorul, asupra permeabilității ionice a membranei plasmatice a miocitelor, pentru a modula semnalizarea intracelulară. De asemenea, ionii Mg2 + pot încetini eliberarea de Ca2 + din depozitul intracelular, reducând astfel tonul și activitatea contractilă a miometrului. O creștere a concentrației extracelulare a ionilor Mg2 + mărește contracția mușchilor netezi ai miometrului indus de oxitocină. Un aspect important al utilizării sulfatului de magneziu în practica obstetrică constă în faptul că medicamentul are un efect anticonvulsivant care permite utilizarea acestuia pentru tratamentul preeclampsiei și eclampsiei, precum și probabilitatea scăzută de supradozaj, care este de asemenea ușor eliminată prin introducerea gluconatului de calciu. Cu amenințarea unei travali prematuri, utilizarea profilactică a sulfatului de magneziu ca monoterapie are un efect mai puțin pronunțat.
În ciuda faptului că experiența utilizării sulfatului de magneziu a fost în jur de peste un deceniu, în ultimii ani s-au publicat o serie de rapoarte despre efectele secundare grave care au fost observate în timpul utilizării sale. Monitorizarea pe termen lung a demonstrat că o scădere dependentă de doză a frecvenței cardiace (FD) a fătului, care este o consecință a bradicardiei sinusului fetal, este observată destul de des după administrarea medicamentului. La cardiotograme, se înregistrează o scădere semnificativă a variabilității ritmului cardiac lent și pe termen scurt și o scădere a numărului total de oscilații. Există dovezi că introducerea sulfatului de magneziu este însoțită de schimbări semnificative în hemodinamica fetală: în artera cerebrală medie, debitul sanguin în diastol scade. Volumul de accident vascular cerebral al ventriculului drept al fătului scade, în timp ce ventriculul stâng crește, ceea ce duce la o creștere a capacității cardiace. Neurosonografia la nou-născuți a înregistrat modificări severe în creier sub formă de leukomalacia periventriculară fără sau cu hemoragii intraventriculare III și IV. După o utilizare mai lungă (mai mult de 6 săptămâni) a sulfatului de magneziu în scopul tocolizei, patologia metafizelor osoase lungi este detectată radiologic, care este eliminată în primul an de viață. Natura patologiei și gravitatea acesteia depind nu numai de doza de sulfat de magneziu și durata de utilizare, ci și de durata sarcinii în care a fost utilizat medicamentul. Începând cu al doilea trimestru de sarcină, perfuziile prelungite pot provoca o depresie a funcției glandelor paratiroide ale fătului, cu dezvoltarea ulterioară a unor condiții asemănătoare cu rahitismul. În corpul mamei, după utilizarea prelungită a sulfatului de magneziu, se observă afectarea homeostaziei de calciu: densitatea osoasă scade, hipercalciuria și osteoporoza se dezvoltă, timpul de sângerare crește și transmisia neuromusculară este perturbată.
În ultimele decenii, atât cercetătorii străini, cât și cei interni au acumulat o experiență considerabilă în utilizarea blocantelor de canale de calciu în practica obstetrică, în special în cazul bolilor însoțite de hipertensiune arterială (hipertensiune, preeclampsie), precum și de avort amenințat. Frecvente în patogeneza acestor boli este o creștere a tonusului și a activității contractile a mușchilor netezi datorită creșterii concentrației de calciu liber (Ca2 +) în celulele musculare libere, care intră prin receptorii și canalele de calciu dependente de potențial. Blocarea acesteia din urmă reduce activitatea de contracție a mușchiului neted vascular și a miometrului. În funcție de puterea efectului inhibitor asupra uterului, aceste medicamente au fost aranjate după cum urmează: nitrendipină, nicardipină, nifedipină, verapamil, diltiazem. Cel mai frecvent utilizat medicament este nifedipina, care inhibă activitatea contractilă spontană a miometrului, reducând în mod eficient și rapid amplitudinea și frecvența contracțiilor, precum și tonul bazal al miometrului. Ulterior, a fost raportat despre suprimarea activității contractile a nifedipinei a miometrului cauzată de prostaglandinele exogene, ceea ce a făcut posibilă utilizarea cu succes a medicamentului pentru a trata riscul nașterii premature. Cu toate acestea, utilizarea blocantelor de canale de calciu ca agenți tocolitici pentru sarcină prematură este adesea însoțită de efecte nedorite: eritemul feței, tahicardia și hipotensiunea arterială. În doze mari, medicamentele au încălcat conductivitatea antrioventriculară și au crescut frecvența cardiacă a fătului.
Progesteronul, deși nu este tocolitic în sensul direct al cuvântului, este folosit din ce în ce mai mult în protocoalele de terapie tocolitică pentru travaliul prematur. Relația strânsă dintre produsele progesteronice și avortul spontan a fost cunoscută de foarte mult timp, iar utilizarea acestui medicament cu amenințarea avortului are mai mult de o duzină de ani. Și numai în ultimii ani au fost descoperite mecanismele principale (în primul rând imune) pentru implementarea de către gestageni a funcției lor de protecție în raport cu fătul. Concentrația de progesteron în sânge și excreția urinară a metabolitului său principal, pregnandiol, încep să crească din momentul ovulației în ciclul de concepție și apoi să crească progresiv în timpul sarcinii fiziologice, atingând un maxim până în săptămâna 36. Inițial, hormonul se formează în corpul luteal și în fazele ulterioare ale sarcinii - în principal în placentă. Aproximativ 30% din progesteronul secretat se duce la făt și această cantitate poate crește odată cu patologia fetală (în special cu stresul, hipoxia cronică și hipotrofia fetală). Deoarece fătul este imunologic străin corpului mamei, în timpul sarcinii este destul de complex și nu este complet studiat mecanismele filogenetice ale imunomodulării, care vizează protejarea fătului. În timpul sarcinii normale, o creștere fiziologică a producției de progesteron induce formarea receptorilor atât pentru progesteron cât și pentru PIBF; astfel, acest hormon este implicat în mecanismele imune de protecție a embrionilor, menținerea și conservarea sarcinii.
După implantare, simultan cu o creștere a secreției de progesteron, apare o schimbare regulată a nivelului receptorilor de progesteron, observată nu numai în țesutul decidual, ci și în miometru: concentrația receptorilor nucleari crește, iar scăderea citosolului. Prezența unui nivel suficient de progesteron și receptorii săi asigură funcționarea mecanismelor implicate în suprimarea tonului uterului și a activității sale contractile. Astfel, progesteronul reduce sinteza prostaglandinelor în uter și principalul metabolit al progesteron - 5α - pregnandiolului, blocând receptorii de oxitocină, reduce sensibilitatea miometrului la oxitocină și prostaglandină F2α, cantitatea de adrenoreceptori ai acestuia. Inhibarea acestora din urmă are loc fără modificarea lor simultană, rezultând că expresia a-adrenoreceptorilor devine dominantă. Această circumstanță face posibilă reducerea semnificativă a dozelor de beta-adrenomimetice utilizate de progesteron, ceea ce este important din punct de vedere practic, deoarece permite evitarea efectelor secundare caracteristice pentru β2-adrenomimetice, menținând în același timp avantajele lor terapeutice.
Este la fel de important ca nivelurile suficiente de progesteron să asigure menținerea unei organizări ultrastructurale adecvate a miometrului - este prevenită formarea joncțiunilor gap-ului intercelular prin care sunt transmise impulsurile. Acest lucru face dificilă generalizarea contracției fibrelor musculare individuale în contracția întregului uter ca răspuns la diferite tipuri de stimulare. Datorită activității antiandrogenice a progesteronului, este capabil să protejeze fetusul feminin de androgeni sintetizați în organismul matern, nivelul cărora crește în timpul sarcinii și depășește în mod semnificativ valorile fiziologice în boli cum ar fi sindromul ovarului polichistic, hiperplazia suprarenală congenitală.
După cum se știe, rolul decisiv în reglarea funcției contractile a uterului în timpul travaliului este dat substanțelor biologic active de natură lipidică - prostaglandine (în special PGF2α). Efectul tocolitic al inhibitorilor de sinteză a prostaglandinelor a fost dovedit experimental și ca urmare a observațiilor clinice. După 2-3 ore după administrarea de indometacin a scăzut amplitudinea și tonusul uterului, reduce durata muncii, ducând la normalizarea deplină a activității contractile are loc în decurs de 3-4 zile de la inițierea terapiei. Date similare au fost obținute în studiile clinice privind acidul acetilsalicilic, metamizolul sodic, acidul flufenamic, naproxenul etc.
Cu toate acestea, având nu proprietăți selective, ci un spectru larg de acțiune farmacologică, inhibitorii sintezei de prostaglandine provoacă efecte nedorite din partea fătului și a nou-născutului. Cele mai severe complicații se manifestă prin închiderea prematură a fluxului arterial și o creștere accentuată a presiunii arteriale pulmonare. Un efect grav al preparatelor de acid salicilic asupra formării sângelui și a sistemului de coagulare a sângelui este raportat că acestea determină o frecvență semnificativ mai mare a anemiei la femeile gravide etc.
În viitor, un grup de medicamente - compuși nitro organici pot fi utilizați pentru tocoliză. Capacitatea oxidului nitric exogen (NO) de a relaxa celulele musculare netede ale miometrului este de interes pentru studiul donatorilor de NO ca agenți potențiolici. Deoarece activitatea contractilă a celulelor musculare netede ale miometrului uman este insensibilă la blocanții sintezei NO, se crede că o posibilă sursă de sinteză a NO în uter este celulă endotelială a vaselor uterine și a placentei, care o sintetizează la nivelul nivelurilor crescute de estrogen din sânge în timpul sarcinii. În cazul sarcinii pe termen lung, concentrația sa este redusă, ceea ce contribuie la dezvoltarea muncii. Dimpotrivă, concentrația de NO în colul uterin în ajunul travaliului este crescută datorită expresiei NO - sintetazei induse, care poate fi unul dintre factorii care stimulează maturarea colului uterin. În practica obstetrică, nitroglicerina este utilizată ca donator de NO pentru tocoliză, utilizând calea sa de administrare transdermică. La femeile cu preeclampsie și combinația cu amenințarea nașterii premature, nitroglicerina asigură o reducere semnificativă a tensiunii arteriale materne fără a schimba frecvența cardiacă a fătului și, cel mai important, reduce în mod semnificativ rezistența la fluxul sanguin în circulația uteroplacentală și fetal-placentară. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că rapoartele privind eficacitatea donatorilor de NO sunt încă de un singur caracter, iar problema eficacității și siguranței lor la femeile gravide necesită studii suplimentare.
De asemenea, unul dintre cele mai promițătoare medicamente pentru tratamentul travaliului prematur este atosibanul - un antagonist al receptorilor de oxitocină. Se știe că densitatea receptorilor de oxitocină de pe membrana celulelor musculare netede ale miometrului crește brusc înainte de naștere, determinând o creștere a sensibilității miometrului la concentrațiile fiziologice ale oxitocinei. O creștere similară a densității receptorilor este de asemenea observată la travaliul prematur, ceea ce indică rolul oxitocinei în dezvoltarea acestei patologii. Evident, blocarea receptorilor de oxitocină cu un antagonist competitiv al oxitocinei și vasopresinei cu atosiban, care are aceste proprietăți, poate fi o alternativă terapeutică în tratamentul travaliului prematur.
În prezent, utilizarea pe scară largă și cu succes a beta-2-mimeticelor în întreaga lume indică rolul lor de lider în prevenirea și tratarea pericolului de sarcină prematură. În termeni farmacologici, aceștia sunt amine simpatomimetice, compusul inițial pentru care este o lanț lung de carbon feniletilamină în apropierea atomului de azot. În membrana plasmatică a celulelor musculare netede ale miometrului există mai multe tipuri de beta-adrenoreceptori, activarea selectivă (sau inhibarea) a acestora fiind însoțită de relaxarea sau contracția miometrului. În cazul încălcării activității de muncă, există o expresie diferită a proteinei receptorului, cantitatea de ARNm, tipul I și II de adrenoreceptor al factorului de creștere (TGF) de transformare, TGF-β1. Cu amenințarea nașterii premature, nivelul receptorilor TGF - β - adrenergici de tip I nu se schimbă, în timp ce nivelul adrenoreceptorilor TGF - β de tip II scade brusc. Creșterea densității și a activității adrenoreceptorilor β, în special a tipului II, asigură starea naturală a tonului uterului în cursul fiziologic al sarcinii. O scădere a activității sau a expresiei este observată la travaliul prematur, iar stimularea lor cu beta - adrenomimetice inhibă contracția inadecvată a uterului.
Conform conceptelor moderne, mecanismul acțiunii uterorelaxante a β2 - adrenomimetice constă în activarea enzimei membranei celulare adenilat ciclază de către ei, urmată de formarea adenozin - 3,5 - monofosfatului ciclic de la predecesorul său adenozin trifosfat. Activarea suplimentară a protein kinazei și a altor enzime determină o scădere a concentrației de ioni de calciu care circulă liber în citozol, care este însoțită de relaxarea celulelor musculare și de miometrul global. beta-mimetice determină o creștere a fluxului sanguin prin țesuturi și organe, o creștere a presiunii de perfuzie și o scădere a rezistenței vasculare. Efectul asupra sistemului cardiovascular se manifestă prin creșterea frecvenței cardiace, scăderea presiunii sistolice și diastolice. Un astfel de efect cardiotropic trebuie luat în considerare la efectuarea terapiei cu aceste medicamente, în special atunci când interacționează cu alte medicamente. Înainte de introducerea beta-mimeticelor, este necesar să se controleze nivelul tensiunii arteriale și a ratei pulsului. Pentru a reduce efectele cardiovasculare adverse, trebuie să se prescrie blocarea canalelor de calciu - Finoptin, Isoptin și Verapamil. De regulă, respectarea regulilor de utilizare a β-mimeticelor, regimul de dozare și monitorizarea precisă a stării sistemului cardiovascular fac posibilă evitarea efectelor secundare grave.
Efectele suplimentare ale utilizării beta-mimetice includ: o creștere a volumului sanguin circulant și a frecvenței cardiace, precum și o scădere a rezistenței vasculare periferice, a vâscozității sângelui și a presiunii coloid-oncotice a plasmei.
Medicamentele care acționează asupra beta-adrenoreceptorilor includ isoxuoprin, dilatol, sulfat de orciprenalină, terbutalină, ritodrină, partusisten, salbutamol și ginipral.
În ciuda caracterului comun al mecanismului de acțiune al β2-mimeticelor asupra uterului, toate diferă în ceea ce privește gradul de activitate tocolitică, care depinde de doză, metodele de administrare a medicamentelor, modificările endocrine și fiziologice cauzate de sarcină.
Cu mai mult de 20 de ani în urmă, pentru prima dată în practica obstetrică, isoxuprina a fost utilizată pentru a menține sarcina. Prin utilizarea sa, un efect pozitiv a fost observat în 75-80% din cazuri. Reducerea tonusului bazal, amplitudinea și frecvența contracțiilor, crește semnificativ capacitatea de adaptare a nou-născutului în tratamentul asfixiției fetale intrauterine. Dilatolul a fost de 2-3 ori mai activ decât isoxuprina.
Sulfatul de orciprenalină inhibă efectiv contracțiile uterine, reducând amplitudinea cu 70-90%. Când le tratezi cu forța discoordinată, se observă o scădere a presiunii intrauterine, contracțiile devin mai coordonate și mai regulate.
Printre adrenomimeticele cu activitate tocolitică pronunțată și cu un efect selectiv asupra adrenoreceptorilor β2 este sulfatul de terbutalină. Observațiile clinice sugerează că ea blochează în mod eficient munca spontane și induse de oxitocină. Tocoliza terbutalină a permis în 83,3% din cazuri să prelungească o sarcină până la nașterea unui copil viabil.
Un loc important în terapia tocolitică aparține ritodrinelor. Se caracterizează printr-o specificitate semnificativ mai mare a acțiunii decât cea a isoxuprinei și terbutalinei, iar din 1981 a fost medicamentul ales în tratamentul travaliului prematur. Utilizarea medicamentului pentru prevenirea recidivei unei sarcini prematură, în conformitate cu, vă permite să prelungiți sarcina mai mult de 38 de zile. În ciuda utilizării relativ răspândite a mimetidelor beta - adrenergice, utilizarea acestora este limitată de prezența unor efecte secundare în aceste medicamente, care necesită nu numai ajustarea dozei, dar și, în unele cazuri, retragerea de medicamente. Astfel, ritodrina este capabilă să provoace hemoragii peri- și intraventriculare de gradul III și IV, înregistrate ultrasonografic la 15% dintre nou-născuți. La femeile gravide, ritodrina determină o scădere a numărului de eritrocite, a conținutului de hemoglobină și a hematocritului, o creștere a nivelului glucozei din sânge, icterul, ischemia miocardică. β - adrenomimeticele, în special ritodrină, reduc sensibilitatea baroreflexului vaginal cardiac și modularea vagală a ritmului cardiac, crescând variabilitatea ritmului cardiac mediată de sistemul nervos simpatic. În funcție de doză, ritodrină crește rapid nivelul activității reninei, concentrația reninei totale și active și a plasmei. Aceasta, la rândul său, poate fi însoțită de perturbări ale balanței de apă și de riscul edemului pulmonar, cea mai periculoasă complicație a tratamentului cu ritodrină.
Partusisten este unul dintre tocolitica aprobată, care, chiar și în doze terapeutice scăzute, medicamentul normalizează frecvența contracțiilor și hipertonicității uterului, având astfel un efect pronunțat de relaxare. Datorită combinării unei activități antispasmodice înalte cu efect minim asupra sistemului cardiovascular, este cel mai adesea utilizat în clinici de obstetrică în multe țări.
În ultimii ani, cel mai frecvent utilizat și mai frecvent utilizat medicament din grupul β - mimetic în Rusia este hexoprenalina, un selectiv beta - 2 simpatomimetic, mușchii uterin relaxanți. Sub influența sa scade frecvența și intensitatea contracțiilor uterului. Medicamentul inhibă durerile spontane, precum și durerile cauzate de oxitocină; în timpul nașterii normalizează contracțiile excesiv de puternice sau neregulate. Sub influența hexoprenalinei, în cele mai multe cazuri, contracțiile premature încetează, ceea ce, de regulă, face posibilă prelungirea sarcinii până la întreaga perioadă. Datorită selectivității sale, hexoprenalina are un efect neglijabil asupra inimii și a fluxului sanguin al femeii însărcinate și a fătului.
Hexoprenalina este alcătuită din două grupuri de catecolamine care, în organismul uman, suferă metilarea prin intermediul catecholamino-O-metiltransferazei. În timp ce acțiunea isoprenalinei încetează aproape complet cu introducerea unei grupe metil, hexoprenalina devine inactivă biologic numai în cazul metilarelor ambelor grupări de catecolamină. Această proprietate, precum și capacitatea ridicată a medicamentului de a adera la suprafață, sunt considerate motivele acțiunii sale prelungite.
Indicatiile pentru utilizarea hexoprenalinei sunt:
• tocoliză acută - inhibarea durerile de muncă în timpul nașterii în asfixia intrauterină acută, imobilizarea uterului inainte de cezariana inainte de a porni fructele poziției laterale, atunci când prolapsul cordonului ombilical, în travaliu complicat. Ca măsură de urgență pentru nașterea prematură înainte de livrarea femeii însărcinate la spital.
• Tocoliză masivă - inhibarea contracțiilor premature de muncă în prezența unui cervix netezit și / sau dezvăluirea cavității uterine.
• Tocoliza prelungită - prevenirea travaliului prematur în cazul unor contracții intensificate sau rapide, fără alinierea colului uterin sau deschiderea cavității uterine. Imobilizarea uterului înainte, în timpul și după corectarea chirurgicală a insuficienței ismato-cervicale.
Contraindicații la numirea acestui medicament: hipersensibilitate la una dintre componentele medicamentului (în special la pacienții care suferă de astm bronșic și hipersensibilitate la sulfiți); hipertiroidism; boli cardiovasculare, în special tulburări ale ritmului cardiac, care apar cu tahicardie, miocardită, boala mitrală și stenoza aortică; boala cardiacă ischemică; - afecțiuni hepatice și renale severe; hipertensiune; infecții intrauterine; lactație.
Dozare. În tocoliza acută, 10 μg de hexoprenalină, diluat în 10 ml soluție de clorură de sodiu sau glucoză, se administrează timp de 5-10 minute. lent intravenos. Dacă este necesar, continuați administrarea prin perfuzie intravenoasă la o rată de 0,3 μg / min. (ca în cazul tocolizei masive).
Cu tocoliză masivă, la începutul a 10 μg de hexoprenalină, lent intravenos, apoi perfuzie intravenoasă a medicamentului la o rată de 0,3 μg / min. Puteți introduce drogul la o viteză de 0,3 μg / min. și fără preaviz în / injecții. Introduceți în picături (20 picături = 1 ml).
În prima linie cu ajutorul avortului amenințat după 24-25 săptămâni de sarcină sau prematur hexoprenalina muncii administrate la 0,5 mg (50 mg) în 250-400 ml de soluție salină intravenos, crescând treptat rata dozei sau administrare (maxim 40 de picături / min.), combinând perfuzia cu administrarea blocantelor de canale de calciu (finoptin, izoptin, veropamil) sub controlul parametrilor cardiace și tensiunii arteriale. Cu 20 de minute înainte de sfârșitul picăturii 1 tabletă de hexoprenalină (5 mg) per os și apoi la fiecare 4 ore.
O reducere a dozei de hexoprenalină trebuie efectuată după eliminarea completă a pericolului de întrerupere, dar nu mai puțin de 5-7 zile mai târziu (reduceți doza și nu prelungiți intervalul de timp între administrarea dozei de medicament).
Astfel, experiența națională și internațională acumulată arată că, în ciuda arsenalul tot mai mare de agenți tocolitici, până în prezent, mijloace mai eficiente pentru a suprima activitatea uterin (de exemplu, amenințarea nașterii premature) decât p-mimetice, în special, hexoprenalina nr.
21. Agenți reducători pentru uter. După cum subliniază L. S. Persianinov, E. A. Chernukha și T. A. Starostin (1977), dacă perfuzia cu oxitocină este ineficientă pentru o oră, este lipsită de sens să o efectuați o perioadă lungă de timp sau repetată după pauză.
Introducerea prostaglandinei F 2a și a analogilor acesteia, care nu numai că poate iniția sau întări activitatea de muncă, ci și înmuiește și dilată colul uterin, este considerată o metodă mai eficientă de stimulare a travaliului.
Agenții reducători ai uterului sunt bine prescrise în combinație cu administrarea antispasticelor și a analgezicelor, inhalarea oxigenului, administrarea intravenoasă de soluție de bicarbonat de sodiu 5% (100-200 ml). Pentru a preveni acidoza metabolică, periculoase pentru mama si fat, este asfixierea necesar preventiv folosind triadă soluție Nikolaeva Sygethin și 1% până la 2 ml intravenos pentru a îmbunătăți circulația uteroplacentar, hipertensiunea afectata in timpul sarcinii si la nastere.
În cazul unei slăbiciuni secundare a forței de muncă, se utilizează unul dintre mijloacele de reducere a uterului și, dacă acestea sunt ineficiente, se utilizează metode operaționale de stimulare a genei și de livrare. Cea mai bună metodă la astfel de pacienți este impunerea forcepsului obstetric, uneori extracția în vid a fătului în prezența condițiilor obstetrice adecvate.
Detasarea prematură a placentei este o complicație teribilă a sarcinii și nașterii, apare adesea pe fondul sindromului hipertensiv. Potrivit clinicii noastre, din 169 de femei gravide cu detasare prematură a placentei localizate în mod normal la 69 (40,8%), cauza bolii a fost toxicoza întârziată cu hipertensiune. Trebuie subliniat că, de cele mai multe ori, au existat forme clinice moderate și severe de detașare, care au fost însoțite de o deteriorare accentuată a stării pacienților, manifestări de tulburări hemodinamice și de șoc pronunțate. La femeile cu abces de placentă, se observă albirea pielii, cianoza buzelor, scurtarea respirației, scăderea tensiunii arteriale și rata pulsului. Uterul în timpul examinării este tensionat, dureros, nu sunt detectate părți ale fătului, absența bătăilor inimii fetale. Când se deschide gâtul uterului, este posibil să se sondeze vezica fetală intensă. Această imagine este caracteristică detașării întregii placente sau a părții sale semnificative.
Highlander Pepper - piper de apă. Gradul de conformitate cu cererea: 35,35% Fragmente din textul postului:
. Medicii vechi au caracterizat-o ca un mijloc de curățare a rănilor și distrugerea tumorilor.. De-a lungul timpului, piperul de apă a fost folosit în China ca un iritant extern și ca un condiment acut pentru alimente.. ) descrie piperul de apă ca un iritant extern, înlocuind tencuielile de muștar și ca analgezic.. Piotrovsky, care a învățat despre acest medicament tradițional, a atras atenția asupra efectului său hemostatic asupra bolilor uterine și a hemoroizilor și a trimis ardei de apă în 1912 pentru a studia profesorul de farmacologie de la Academia Medicală Militară N. Aplicați piperul de apă sub formă de extract lichid și perfuzie de apă ca agent stilizant și uterin.. În medicina populară rusă, piperul de apă a fost folosit ca un iritant extern.
Immortelle. Gradul de conformitate cu solicitarea: 12,52% Fragmente din textul postului:
. Immortelle immortelle - colagoge cu colecistita si hepatita Immortelle Immortelle de nisip sau labe de pisica galben sau amină immortelle Veșnică nisip creste pe soluri uscate, nisipoase, conține puțină umezeală, inflorescență uscată său, înflorire membranoase și după, tăiate, păstrează fostul aspectul lor.. Imortelul este un remediu popular vechi folosit în boli hepatice și boli gastro-intestinale.. Aplicați un decoct de apă de imortelă sau perfuzie (10 g pe pahar de apă), extract lichid și concentrat uscat ca agent coleretic pentru colecistită și hepatită.. În inflamația cronică a rinichilor cu retenție urinară, imortelul poate fi utilizat ca dezinfectant și diuretic.
HARNESS BAIKAL. Gradul de conformitate cu solicitarea: 9.17% Fragmente din textul postului:
. HATS Helmet Baikal Skullcap Tinctura rădăcinii capului este o inimă remediu Baikal Skullcap este folosit în medicina tradițională a Estului: chineză, tibetană, japoneză.. Tinctura de rădăcină a capului este un remediu pentru inimă. Rădăcina capului de craniu de la Baikal conține glicozidele actinarin și baikalin, care se atribuie efectului terapeutic.. China National de Medicina aplicat Scutellaria numit Huang jin ca restauratoare, sedativ, anticonvulsivant și bolile cardiace și antipiretice numit în epilepsie, insomnie și diferite (în special în miocardita), boala reumatică acută, și ca antihelmintice.
Cuibul. Plante medicinale Gradul de conformitate cu solicitarea: 9.17% Fragmente din textul postului:
. În medicina populară, pelicula paniculata este utilizată pentru boli ale tractului respirator, pentru reumatism și ca diuretic.. Ca remediu amar pelin este folosit pentru a stimula activitatea organelor digestive.. Se speră că, datorită unei cercetări extinse a multor specii de polinii, în viitorul apropiat, un arsenal de agenți terapeutici va fi completat cu noi medicamente foarte eficiente.. Sucul proaspăt amestecat cu vodca - cu boală de rinichi, insomnie, ca agent antihelmintic și vindecător de răni.
Garman. Plante medicinale Gradul de conformitate cu solicitarea: 9.17% Fragmente din textul postului:
. În India, harmala este cunoscută de mult timp ca agent antihelmintic și insecticid și este de asemenea folosită ca proprietate stimulantă și abortivă.. În Caucaz, sucul proaspăt de harmala este utilizat pentru tratarea cataractei în stadiul inițial, ca mijloc de a ajuta la dizolvarea acestuia.. În prezent, harmine este exclusă din gama de medicamente.. Peganina se utilizează sub formă de acid clorhidric în miopatie și miostenie (slăbiciune musculară), precum și în constipație primară și atonie intestinală de diverse origini ca agent de laxativ.
Barvinok. Gradul de conformitate cu solicitarea: 8,84% Fragmente din textul postului:
. BARVINOK Periwinkle este un remediu pentru inimă.. Periwinkle a fost folosit în medicină pentru o lungă perioadă de timp, fiind menționat și de autorii vechi, Pliny și Dioscorides, ca remediu.. În medicina populară din Caucaz, periwinkle este folosit ca un agent astringent, hemostatic, pentru vindecarea rănilor și pentru curățarea sângelui.
GRUSHANKA tratează bolile femeilor, ficatul și rinichii. Gradul de conformitate cu solicitarea: 6.14% Fragmente din textul postului:
. În practica ginecologică se utilizează pentru boli uterine (atonie, slăbiciune uterină, prolaps uterin), pentru adnexită cronică, obstrucție a tuburilor uterine și infertilitate.. Este de asemenea utilizat pentru sângerări în gât, durere în abdomen, isterie, hernie, vindecare a rănilor, hemostatic, cu reumatism, febră, dureri de cap, epilepsie.. Greenback curează bolile femeilor, ficatul și rinichii. În medicina tibetană, iarba verde este folosită pentru tuberculoza osoasă ca febrifugă.
Zheltushnik. Plante medicinale Gradul de conformitate cu cererea: 5.16% Fragmente din textul postului:
. Plante medicinale YELLOW YELLOW Zheltushniki - o inima înseamnă Zheltushnik gri Zheltushnik levkoyny Utilizarea terapeutică a anumitor tipuri de zheltushnik cunoscute din cele mai vechi timpuri.. Zheltushniki este folosit în medicina populară ca inimă și diuretic.. Se utilizează ca soluție de inimă sub formă de soluție apoasă de glicozidă cristalină de erizimină (1: 3000) în fiole.
ASTRAGAL STOLESTERCOLOR. Plante medicinale Gradul de conformitate cu solicitarea: 2,29% Fragmente din textul postului:
. Plante medicinale ASTRAGAL Astragalus înflorire lăturală - un mijloc de hipertensiune Astragalus marsh Astragalus lăturală - o plante medicinale - Astragalus dasyanihus Pall, din familia leguminoaselor - Leguminosae.. Spre deosebire de multe remedii pentru inimă, Astragalus nu scade conductibilitatea cardiacă și nu se acumulează în organism.
Brusturele. Gradul de relevanță pentru solicitare: 2.21% Fragmente din textul postului:
. În medicina populară se folosește în principal hibridul butterbur, frunzele cărora sunt utilizate în stare proaspătă ca agent de vindecare a rănilor și decoctul lor împotriva tusei.. Butterbur hibrid este, de asemenea, utilizat ca un diaforetic, diuretic, antiastmatic și antihelmintic.. Frunzele de hibrid butterbur fac parte din colecția Zdrenko, aprobată pentru utilizare în practica medicală ca un remediu simptomatic pentru tratamentul anumitor tumori maligne, precum și utilizată în gastrita și ulcerul gastric.