Prolapsul valvei mitrale - căderea patologică a unei sau ambelor frunze de valve mitrale în atriul stâng în timpul sistolului ventriculului stâng. În acest articol, ne uităm la principalele semne și simptome ale prolapsului valvei mitrale la om.
Semne ale prolapsului valvei mitrale
Prevalența bolii mitrale
Semnele prolapsului valvei se găsesc la 4-8% din populația generală (aparent, datele sunt supraestimate). Manifestările simptomelor prolapsului mitral au fost înregistrate pentru prima dată la vârsta de 10-16 ani, de 3 ori mai frecvent observate la femei.
Etiologia prolapsului valvei mitrale
Prolapsul valvei mitrale poate fi primar sau secundar.
Simptomele prolapsului valvei mitrale primare
Cunoscut forma familiala de prolapsul valvei mitrale cu deformarea mixomatos a lambourilor sale (157700, S. Prolapsul valvei mitrale este de asemenea observată la pacienții cu simptome sindrom Marfan și alte simptome de boli congenitale ale tesutului conjunctiv cum ar fi sindromul Ehlers-Danlos, pseudo-xantom elasticum, osteogeneza imperfecta La apariția prolapsului valvei mitrale, efectul agenților toxici asupra fătului în ziua 35-42 de sarcină poate fi, de asemenea, important.
Simptomele prolapsului valvei mitrale secundare
Semne mitrală valvei prolapsul pot sa apara in boala cardiacă ischemică (mușchi papilari ischemice), reumatism (postinfection modificări sclerotice), cardiomiopatie hipertrofică (disproporțional mici ventriculului stâng, mușchii papilari locația de actualizare).
Semne ale prolapsului valvei mitrale
In mitrala prolaps degenerarea mixomatos primar de colagen duce la acumularea excesivă de mucopolizaharide în mijlocul porțiunii spongioasa a valvei mitrale și hiperplazia sale, care provoaca simptomele de o pauză în porțiunile fibroase ale supapei. înlocuire locală a țesutului fibros elastic al clapelor valve pe structura spongioasă slabă și neelastic conduce la faptul că, în timpul sistolei sub impact lateral stanga, clapă tensiunii arteriale ventriculara bombat spre atriul stâng (prolapses). Apariția primară a sindromului Marfan Prolapsul valvei mitrale are o valoare si dilatarea mitrale fibros valvă annulus - nu este redus cu 30% în timpul sistolei normal, ceea ce duce la bombat de una sau ambele valvelor în cavitatea atriului stâng.
Semnele prolapsului valvei mitrale secundare apar ca urmare a subțierii și prelungirii filamentelor tendonului sau a ruperii sau dilatării inelului fibros. Alungirea filamentelor tendonului, ruperea unei părți a acestora duce la faptul că frunza nu este ținută în loc și începe să se prolapseze în atriul stâng.
La deformarea excesivă a prospectului valvei mitrale, poate apărea un simptom de regurgitare mitrală cu dilatarea atriului stâng și a ventriculului stâng. Trebuie remarcat faptul că prolapsul valvei mitrale poate fi combinat cu alte prolapsul valvei: valva tricuspidă la 40% din valvei arterei pulmonare 10%, a valvei aortice la 2%. În același timp, în plus față de insuficiența valvei mitrale, vor exista manifestări de insuficiență a valvei corespunzătoare. Adesea există o combinație de prolaps cu valvă mitrală cu alte anomalii congenitale ale inimii - DMPP, căi conductive suplimentare adesea stângi.
Simptomele prolapsului valvei mitrale
Principalele simptome ale prolapsului valvei mitrale
În cele mai multe cazuri, prolapsul valvei mitrale este asimptomatic și este detectat întâmplător în timpul examinărilor profilactice. Un pacientii prolaps mai pronuntate plans de simptome ale inimii (extrasistole ventriculare, tahicardie supraventriculară paroxistică, tahicardie ventriculară mai puțin frecvent). O plângere obișnuită este un simptom al durerii toracice. Poate fi atât angină tipică, cât și tipică, datorată spasmului arterelor coronare sau ischemiei, ca urmare a tensiunii musculare papilare. Dispnee la efort, oboseală sunt de asemenea observate la pacienții cu prolaps de valvă mitrală. Semnele foarte rare de prolaps mitral sunt tulburări vizuale datorate tromboembolismului retinian, precum și atacuri ischemice tranzitorii ca urmare a tromboembolismului cerebral. În cazul apariției complicațiilor embolice, se acordă importanță separării firelor de fibrină, localizate pe partea atrială a valvei mitrale.
Adesea, plângerile descrise mai sus sunt însoțite de o labilitate psiho-emoțională.
Diagnosticul prolapsului valvei mitrale
În urma unei examinări poate dezvălui simptome concomitente de forme congenitale ale pieptului - cifoscolioze, piept pâlnie, se îndreptă morfopatologic spate, a redus dimensiunea piept anteropoaterioara sau semne ale sindromului Marfan.
Auscultarea inimii cu prolapsul valvei mitrale
Principalul simptom ausculator al prolapsului valvei mitrale este un scurt-mediu sistolic de înaltă frecvență "clic" (patognomonic). Aceasta apare ca urmare a căderii cuspidelor valvei mitrale în sistol în cavitatea atriumului stâng și a tensiunii lor ascuțite. Frecvența sistolică târzie cu frecvență medie sau înaltă, mai bine auzită la vârful inimii, poate urma clicul sistolic. Pentru a clarifica semnele prolapsului supapelor utilizând auscultarea dinamică a inimii. Modificările volumului end-diastolic al ventriculului stâng conduc la o schimbare în timpul apariției unui "clic" și a zgomotului. Toate manevrele care reduc volumul telediastolic, o creștere a frecvenței cardiace sau a reduce rezistența de eliberare a ventriculului stâng conduce la faptul că prolaps de valva mitrala apare mai devreme ( „click zgomot“ I se apropie tonul). Toate manevrele care cresc volumul de sânge în ventriculului stâng, reducerea miocardice contractilitatea sau afterload creștere, crește timpul de la începutul sistolei până la „clinchet“ (împins înapoi la tonul II). În poziția predispusă, apare mai târziu un "clic", zgomotul este scurt. În poziția în picătură, "clic" apare mai devreme, iar zgomotul este mai lung. În poziția ghemuită, apare mai târziu un "clic" și zgomotul este mai scurt (pot chiar să dispară).
ECG pentru prolapsul valvei mitrale
De obicei, la un ECG la pacienții cu prolaps de valvă mitrală nu există semne de modificare. Dintre simptomele detectate, depresia ST sau dinții T negativi în HI, cel mai adesea se observă conduceri aVF. Aceste modificări pot reflecta ischemia peretelui inferior al ventriculului stâng, ca rezultat al tensiunii musculaturii papilare posterioare datorată prolapsului valvei. La pacienții cu modificări ECG, apar și aritmii cardiace. La unii pacienți, se observă o prelungire a intervalului Q-T.
Ecocardiografia prolapsului valvei mitrale
În modul unidimensional, se detectează un simptom "hamac" - înclinarea în sistemul sistol al uneia sau ambelor supape mai mult de 3 mm. In exponatul modul bidimensional sagging valvei mitrale în cavitatea atriului stâng la sistola ventriculară stângă, broșurile bombează mai mult de 5 mm în diastolă, firele de alungire tendon flapsuri lungirea dilatarea inelului fibros. Există trei grade de prolaps de valvă mitrală, definite în secțiunea cu patru camere:
grad (nesemnificativ) - căderea cuspidelor în cavitatea atriumului stâng până la 5 mm.
grad (moderat) - căderea supapelor în cavitatea atriumului stâng 5-10 mm.
gradul (pronunțat) - căderea valvelor în cavitatea atriului stâng de mai mult de 10 mm.
În studiul Doppler, un curent de regurgitare poate fi detectat în atriul stâng. Cu prolapsul pronunțat al valvei mitrale, apare dilatarea atriului stâng și a ventriculului stâng, care este detectată în moduri unidirecționale și bidimensionale. Trebuie reamintit faptul că, în prezența semnelor tipice auscultatorii ale prolapsului valvei mitrale, semnele sale ecocardiografice pot fi absente la 10% dintre pacienți. În efectuarea studiului ar trebui să fie conștienți de alte defecte cardiace congenitale (în special, DMPP).
Cardiolog - un loc despre bolile inimii și vaselor de sânge
Cardiac Surgeon Online
Prolapsul valvei mitrale
Prolapsul valvei prolapsului este proeminența sistolică a cuspidelor sale la atriul stâng; linia de închidere a acestora, în același timp, se dovedește a fi mai mare decât planul inelului de supapă.
Manifestările prolapsului valvei mitrale sunt diverse; de la un fenomen pur ecocardiografic până la insuficiență mitrală severă.
Aceasta este cea mai frecventă cauză de insuficiență mitrală în Statele Unite, cu prolaps în aproximativ 2% din populație.
Conform ultimelor date, prolapsul valvei mitrale este la fel de obișnuit la bărbați și femei, deși sa crezut că la femei este mai frecventă. La bărbații cu prolaps de valvă mitrală, insuficiența mitrală, care necesită tratament chirurgical și alte complicații, în special endocardita infecțioasă, este mult mai frecventă.
Reclamații și simptome
Majoritatea pacienților nu au nici o plângere, deci aceasta este, de obicei, o constatare aleatorie în timpul unui examen medical sau ecocardiografie, efectuată pentru alte indicații.
Anterior sa crezut că prolapsul valvei mitrale poate provoca dureri toracice, atacuri de panică și tulburări autonome, totuși, potrivit ultimelor date, toate aceste simptome se întâmplă la fel de des ca și prolapsul valvei mitrale. Simptomele mai severe ale prolapsului valvei mitrale sunt, de obicei, datorate unor semne semnificative
insuficiență mitrală.
frecventa aritmie prolapsului valvei mitrale este crescută chiar și în absența insuficienței mitrale, este tahicardie supraventriculară, tahicardie ventriculară și bradiaritmie. Moartea brusca cu prolapsul valvei mitrale este rara, dar probabilitatea acesteia este de doua ori mai mare decat in populatia generala. Se întâmplă adesea cu insuficiență mitrală severă și supapă de trecere a valvei mitrale.
Ischemie cerebrală tranzitorie și accidente vasculare cerebrale au fost raportate la pacienții cu prolaps de valvă mitrală. Conform ultimelor date, la pacienții tineri cu prolaps de valvă mitrală, riscul de tulburări de circulație cerebrală nu este crescut.
Dacă prolapsul provoacă insuficiență mitrală, atunci plângerile principale sunt cauzate de acesta.
auscultație
Pieptul pâlniei, precum și spatele plat și scolioza pot fi combinate cu prolapsul valvei mitrale. Pacienții sunt deseori subțiri, pot prezenta tensiune arterială scăzută.
Semnele auscultative sunt prezentate în figură.
Simptomul clasic este un clic mesosistolic. Cu insuficiență mitrală, apare murmurul sistolic. Cu o scădere a volumului ventriculului stâng (datorită unei scăderi a revenirii venoase, o creștere a contractilității, o scădere a BCC), prolapsul și, în consecință, un clic, apare mai devreme, iar zgomotul devine mai lung. Aceste modificări se consemnează atunci când se ridică, în timpul manevrei Valsalva, deshidratarea și inhalarea nitrilului de amil.
Probele care cresc volumul ventriculului stâng (prin creșterea revenirii venoase, reducând contractilitatea, crescând BCC), schimbă zgomotul și zgomotul mai departe de începutul sistolului. Acest lucru se întâmplă atunci când stați ghemuit și ghemuit cu fenilefrină. Prezența unui clic, momentul apariției modificărilor în timpul acestor teste, vă permite să faceți un diagnostic al prolapsului valvei mitrale chiar și în absența semnelor ecocardiografice.
Cu cât apare un clic în timpul testelor, cu atât este mai silențios zgomotul și viceversa. Această regulă are o excepție: un clic are loc înainte de inhalarea de nitrit de amil, iar zgomotul devine mai liniștită ca nitrit de amil reduce presiunea sistolică în ventriculul stâng, care are loc sub influența regurgitare.
Cu un clic mesosistolic, puteți confunda tonurile exilului. Ele apar mai aproape de începutul sistolei, pentru a le distinge de mezosistolicheskogo shelchka poate coincidenta cu carotida puls Mezosistolichesky shelchok adăugarea de prolaps de valva mitrala poate fi cauzata de anevrism anterior peretelui ventricular stâng sau septul interventricular, iar tumorile mobile, de exemplu mixom. Cresterea mezosistolică în aceste condiții nu se schimbă în timp sub influența eșantioanelor descrise mai sus.
Etiologie și patogeneză
Prolapsul valvei mitrale poate apărea datorită caracteristicilor structurale ale supapei (primar) sau cu supape normale (secundare).
Prolapsul valvei mitrale primare apare cu degenerarea mixtă a cuspidelor sale. Se caracterizează prin proliferarea stratului intermediar al clapei, constând din țesut conjunctiv. În același timp, atât cercevea, cât și coarda se îngroașă și se prelungesc. Inelul de supapă se poate extinde. Recent, sa demonstrat că baza degenerării mixomatoase poate fi o încălcare a structurii proteoglicanilor, conducând la o scădere a elasticității și la o creștere a extensibilității țesutului conjunctiv. Scăderea elasticității are un efect mai puternic asupra coardelor decât asupra supapelor. Pentru coardele prelungitoare si prolapsul valvulelor poate fi urmată de o pauză de coarde, în timp ce thrashy ori, de închidere obloane sparte și crește regurgitare mitrala brusc, de asemenea. Există o predispoziție genetică pentru prolapsul primar al valvei mitrale. Printre rudele pacienților cu valvă mitrală apare mai frecvent prolapsul, se crede că este dominată autosomală dominantă cu penetrare incompletă. Analiza legăturii genetice a arătat că, în unele familii, prolapsul valvei mitrale este cauzat de o genă pe cromozomul 16. În plus, prolapsul valvei mitrale se găsește în bolile ereditare ale țesutului conjunctiv în sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, pseudoxantomul elastic, miotonia atrofică.
Complicațiile, în special insuficiența mitrală severă, apar de obicei cu prolapsul primar al valvei mitrale. Cel mai adesea, insuficiența mitrală se dezvoltă la bărbați după 50 de ani. 2. În prolapsul secundar, morfologia valvei nu se modifică. Prolapse apare din cauza discrepanței dintre mărimea fluturelor supapei și cavitatea ventriculului stâng. Această formă de prolaps este cea mai frecventă la femeile tinere. În plus, prolapsul secundar mitral poate să apară cu defecte septale atriale, tirotoxicoză, emfizem pulmonar și cardiomiopatie hipertrofică. Prolapsul secundar al valvei mitrale cu vârsta deseori dispare prin egalizarea raportului dintre dimensiunea supapelor și cavitatea ventriculului stâng. Prolapsul valvei mitrale secundare duce rareori la insuficiență mitrală semnificativă, astfel încât semnificația sa clinică este mică.
Metode suplimentare de cercetare
ecocardiografie
În modul M-modal, deformarea tardivă sau pansistolică a vârfului valvei mitrale este notată sub linia C-D. In prolapsul modul bidimensional este definită ca deplasarea uneia sau a ambelor clapete la marginea atriul stâng pentru linia annulus mitral cu mai mult de 2 mm în axul lung parasternal a ventriculului stâng sau într-o poziție cu patru camere. Trebuie avut în vedere faptul că în poziția cu patru camere, apariția prolapsului se poate datora formei șei a inelului mitral. În prolapsul primar al valvei mitrale, există o îngroșare (> 5 mm) și prelungirea cuspidelor, prelungirea corzilor. Când studiul Doppler evaluează prezența insuficienței mitrale și severitatea acesteia. Cu insuficiență mitrală moderată, ecocardiografia este repetată anual.
Dacă nu există insuficiență mitrală severă, ECG este de obicei neschimbată, se pot observa modificări nespecifice în segmentul ST și unde T.
Chist raze X
Poate exista semne de piept de pâlnie și spate plat. Dacă nu există insuficiență mitrală severă, radiografia toracică este de obicei normală.
tratament
Prognosticul pentru prolapsul valvei mitrale este în general favorabil, deci tot ceea ce este necesar este observarea.
În plus, ele sunt sigur de a explica pacientului că nimic nu amenință sănătatea sa,
Riscul endocarditei infecțioase cu prolapsul valvei mitrale este extrem de mic, astfel că necesitatea prevenirii acestuia este discutabilă. Este indicată în prezența zgomotului sau regurgitării mitrale patologice în funcție de ecocardiografie.
La 10-15% dintre pacienți, de obicei cu vârfuri lungi și îngroșate, progresează insuficiența mitrală. La acești pacienți se poate produce ruptură la coardă. În cazul prolapsului valvei mitrale primare, trebuie evitate situațiile în care apare o tensiune acută a cordonului (de exemplu, creșteri bruște ale gravitației).
Când ischemia cerebrală tranzitorie este prezentat un istoric de aspirina, 80-325 mg / zi warfarina Permanent menținerea MHO la 2 la 3 este prezentată după un accident vascular cerebral pe fondul prolapsul valvei mitrale și când ischemia cerebrală tranzitorie reapare în ciuda aspirina.
Cu plângeri de palpitații, se recomandă să limitați consumul de cafeină, alcool și să nu fumați. Cu extrasistole atriale și ventriculare, beta-blocanții ajută de obicei. În cazul în care bataile inimii persistă, se efectuează monitorizarea ECG Holter. Atunci când se detectează tahicardii ventriculare, EFI sunt efectuate pentru a evalua riscul de deces subită și a determina indicațiile pentru implantarea unui defibrilator.
Simptomele auscultatorii tipice ale prolapsului valvei mitrale și originea lor
Continuam manualul privind auscultarea inimii. Astăzi, despre simptomele clasice ale prolapsului valvei mitrale.
Tonul sistolic suplimentar de înaltă frecvență și zgomotul sistolic finit care îl urmărește, strâns "în repaus" față de cel de-al doilea sunet, este o ilustrație manuală a prolapsului valvei mitrale (figura B).
Variante ale modelului clasic auscultator al prolapsului valvei mitrale.
Sunt doar câteva:
- Adesea, există fie doar un clic sistolic la mijloc (figura, A), sau doar zgomot (figura, B).
- Un clic "intermediar sistolic" poate fi de fapt oriunde în sistol între primul și al doilea ton (figura E). Aceste clicuri nu pot fi una, ci două, trei, patru și atât de multe încât este imposibil să le numărați. Voi spune despre asta în detaliu într-o altă publicație.
- Zgomot, în majoritatea cazurilor, șuierat de frecvență înaltă. În cazul tipic, fie uniform în volum (figura, B și C), fie în creștere la cel de-al doilea ton (figura D și E).
- Zgomotul poate începe cu un clic (figura B), dar nu neapărat. Poate înainte (figura, D), poate după (figura, E).
- Modelul auscultator al prolapsului poate fi foarte variabil la același pacient. Acest lucru se datorează faptului că amploarea și chiar posibilitatea de prolaps depinde de volumul ventriculului stâng. Este suficient să schimbăm poziția corpului pacientului astfel încât volumul ventriculului stâng să se schimbe, ceea ce duce la o schimbare în imaginea auscultatorie. Auscultarea inimii cu o altă locație a corpului pacientului se numește auscultare dinamică.
Dinamica imaginii auscultoriale
Modelul auscultator la majoritatea pacienților cu prolaps de valvă mitrală este variabil. Acum audem un zgomot puternic, care, după câteva zeci de secunde, va deveni treptat liniștit și apoi va dispărea. Apăsarea sistolică medie poate să apară și să dispară, precum și să schimbe timpul apariției sale în sistol. Această variabilitate nu este accidentală, ci este provocată fiziologic, prin urmare aceste schimbări pot fi provocate și așteptate. Mai mult, această variabilitate are o valoare diagnostică. De ce?
Singura structură care limitează deplasarea cuspidelor valvei mitrale la atriul stâng în sistol este mușchii papilari și coardele de tendon. Cu cât baza acordurilor tendonului este mai aproape de planul inelului mitral, acordurile de tendon mai puțin limitează prolapsul cuspidelor valvei mitrale. Bazele pentru corzile tendonului sunt mușchii papilari. Aceasta înseamnă că cu cât este mai mare volumul ventriculului stâng, cu atât mușchii papilari și bazele acordurilor tendonului sunt separate de planul inelului mitral, iar acordurile mai multor tendoane limitează prolapsul cuspidelor valvei mitrale. Prin urmare, volumul ventriculului stâng este principalul determinant al gradului prolapsului valvei mitrale și al manifestărilor sale auscultatorii.
Într-o persoană în poziție verticală, revenirea sângelui în inimă este redusă, deoarece o parte a sângelui este depozitată în venele inferioare inimii. Aceasta duce la scăderea volumului sanguin în inimă, inclusiv la ventriculul stâng. În cazul în care o persoană se așează în jos, preîncărcarea și încărcarea ulterioară a ventriculului stâng se măresc simultan, drept urmare volumul său crește în câteva secunde.
Cu prolapsul valvei mitrale, o schimbare a poziției corpului în majoritatea cazurilor modifică imaginea auscultatorie și este atât de caracteristică încât este considerată un simptom suplimentar al prolapsului valvei mitrale. Ascultarea unui pacient în diferite poziții (minciună, în picioare, așezat în jos) se numește auscultare dinamică. În poziția verticală, volumul ventriculului stâng scade, astfel încât supapa părăsește prolapsul mai devreme, butonul sistolic se deplasează mai aproape de primul ton, zgomotul începe mai devreme și durează mai mult timp (figura de mai jos, A). Dacă pacientul se așează în jos, volumul ventriculului stâng va crește, valvele prolapsează mai târziu, clicul se deplasează spre sfârșitul sistolului mai aproape de cel de-al doilea ton și zgomotul începe mai târziu și devine mai scurt (figura de mai jos).
Aceasta este o descriere clasică a manualului. În practică, imaginea auscultatorie a reacției este mai diversă. Astfel de manevre pot provoca apariția sau dispariția imaginii prolapsului, afectează numărul de clicuri sistolice sau volumul zgomotului. Volumul ventriculului stâng poate fi redus în alte moduri. De exemplu, cereți pacientului așezat să expire, să respire și să se încline înainte. Din experiența mea, aceasta poate declanșa apariția simptomelor auscultatorii ale prolapsului valvei mitrale. De asemenea, poate duce la semne de prolaps în timpul ecocardiografiei.
Volumul ventriculului stâng depinde de conținutul de apă din corpul pacientului, adică de gradul de hidratare. Se demonstrează că aceasta afectează și modelul auscultator al prolapsului. Mecanismul este clar: mai multă apă înseamnă mai mult volum al ventriculului stâng.
O selecție largă de înregistrări audio ale unei imagini tipice a prolapsului valvei mitrale cu comentarii pot fi găsite aici. Acest material poate fi descărcat.
Aceasta este o imagine clasică a prolapsului valvei mitrale, care poate fi citită în majoritatea manualelor.
Trateaza inima
Sfaturi și rețete
Auscultarea prolapsului supapei mitrală
Prolapsul valvei mitrale
Prolapsul valvei mitrale (MVP) este cea mai comună variantă a patologiei valvulare a inimii. Prolapsul valvei mitrale (PMK) - căderea valvei cuspid în cavitatea atrium stânga.
Diagnosticul MVP, în special al tinerilor, se realizează din patru motive principale:
detectarea accidentală a persoanelor care nu au plângeri subiective în timpul unei examinări de rutină a anumitor grupuri de populație;
cercetare în legătură cu detectarea semnelor auscultatorii de regurgitare mitrală;
un studiu al plângerilor subiective, în special tulburări de ritm, cardiac, sincopă;
detectarea MVP în timpul unei căutări diagnostice a altor boli cardiovasculare.
La nou-născuți, MVP se găsește din punct de vedere casual rar. La copiii cu diferite patologii cardiace, PMK se găsește în 10-23% din cazuri, atingând valori ridicate în bolile ereditare ale țesutului conjunctiv. Am observat prolapse de MK la făt, la 33 săptămâni de gestație cu ajutorul EchoCG fetal de la o mamă cu boala Marfan.
Frecvența PMK crește odată cu vârsta. Cel mai adesea este detectat la vârsta de 7-15 ani. La copiii cu vârsta sub 10 ani, prolapsul MK apare aproximativ la fel de frecvent la băieți și fete și la vârsta de peste 10 ani - în mod semnificativ mai frecvent întâlnit la fete în raportul 2: 1. La pacienții adulți, MVP este mai frecvent la femei (66-75%), cu un vârf la 35-40 de ani.
Sunt primare (idiopatică) PLA, iar secundar, rezultă pe un fond de alte boli, cum ar fi boala coronariană (CHD), infarct miocardic, cardiomiopatie, calcificarea inelar mitrală, disfuncția mușchilor papilari, insuficiență cardiacă congestivă, lupus eritematos sistemic. PMK primar nu este considerat a fi nu numai o patologie gravă a inimii, dar cel mai adesea o patologie în general.
Expunere de motive Modificări mixomatoase ale valvulelor supapelor este de multe ori nerecunoscute, dar având în vedere combinația de PMC cu displazie ereditară a țesutului conjunctiv, cele mai pronunțate cu Ehlers - Danlos, lui Marfan, osteogeneza imperfecta, femeile giipomastii, malformații ale pieptului, probabilitatea de conditii genetice PMK ridicate. Din punct de vedere morfologic, modificările constau în creșterea stratului de mucoasă al frunzei supapei. Fibrele sale sunt înglobate în stratul fibros, încălcând integritatea acestuia din urmă, astfel încât segmentele de supapă dintre acorduri sunt afectate. Acest lucru duce la o îndoire și îndoire în formă de cupă a frunzei de supapă spre atriul stâng în timpul sistolului ventriculului stâng.
Pentru MAP secundar, cea mai caracteristică modificare morfologică este îngroșarea fibroelastică locală a suprafeței inferioare a frunzei prolapabile, cu conservarea histologică a straturilor sale interioare. Atât la PMK primar, cât și la secundar PMK, obturatorul din spate este mai surprins decât în față. Baza morfologică a MVP primar este procesul de degenerare mixtă (MD) a cuspidelor mitrale. MD este un proces genetic determinat de distrugere și pierdere a arhitectonicii normale a structurilor fibrolare de colagen și elastice ale țesutului conjunctiv cu acumularea de mucopolizaharide acide fără semne de inflamație. Baza pentru dezvoltarea MD este un defect biochimic ereditar în sinteza colagenului de tip III, o scădere a nivelului de organizare moleculară a fibrelor de colagen. Înfrânt afectează predominant strat fibros, care acționează ca un „schelet conjunctiv“ prospect mitrală, este de remarcat pentru subțierea și intermitență sale în timp ce ingrosarea stratului spongios vrac, ceea ce duce la o scădere a rezistenței mecanice a clapelor. Cuspsurile mitrale modificate din punct de vedere macroscopic se prezintă liber, mărită, redundante, marginile lor sunt curbate, festoanele se înăbușesc în cavitatea atriumului stâng. În unele cazuri, MD procedează la deteriorarea simultană a altor structuri ale țesutului conjunctiv al inimii (întinderea și ruperea corzilor tendonului, dilatarea inelului mitral și a rădăcinii aortice, deteriorarea valvei aortice și tricuspice).
Închiderea incompletă a cuspidelor valvei mitrale determină un flux invers al sângelui (regurgitare) de la ventriculul stâng la atriul stâng în timpul sistolului ventriculului stâng. Ca rezultat, o cantitate excesivă de sânge este descărcată din atriul stâng. În același timp, atriul stâng este întins, hipertrofiat, dilatat. În ventriculul stâng în timpul sistolului, atriul stâng intră într-un număr mai mare decât cel obișnuit. Sub influența unei astfel de supraîncărcări, aceasta este hipertrofată și dilatată, cu o dilatare predominantă asupra hipertrofiei. Defecțiunea este compensată pentru o perioadă lungă de timp. Mai târziu, atunci când atriul stâng este slăbit, presiunea în venele pulmonare se ridică retrograd. Există o hipertensiune pulmonară pulmonară pasivă. Cu toate acestea, nu se observă o creștere semnificativă a presiunii în artera pulmonară, hipertrofia și ventriculul drept nu ating niveluri ridicate de dezvoltare. Cu toate acestea, în cazurile avansate de insuficiență mitrală, se observă insuficiență ventriculară dreaptă.
Manifestările clinice ale PMH variază de la minim la semnificativ și sunt determinate de gradul de displazie a țesutului conjunctiv al inimii, de anomalii autonome și neuropsihiatrice. De la o vârstă fragedă, pot fi detectate semne de dezvoltare displazică a structurilor țesutului conjunctiv ale aparatului musculoscheletal și ligamentos (displazie de sold, hernie inghinală și ombilicală).
Principalele manifestări clinice ale PMK: - sindrom cardiac cu simptome vegetative, (rolul de lider al disfuncției sistemului nervos autonom la pacienții cardialgias origine cu PMC Durere in regiunea precordiala labilă: ușoară intensitatea durerii la moderată (durere în inimă: dureri, junghi, presare. ), un sentiment de disconfort în piept Cardialgia apare spontan sau din cauza oboselii, stresului psihoemoțional, oprirea independentă sau atunci când se iau medicamente "inimii" (valokordin, korv alol, val idol)
Progresiunea viciului duce la scăderea contractilității ventriculului stâng. Crește presiunea în circulația pulmonară, există plângeri de scurtă durată a respirației în timpul efortului fizic, palpitații. Cu o creștere a eșecului circulator într-un cerc mic, scurtarea respirației are loc în repaus și atacurile de astm cardiac. Pacienții se plâng de tuse, se usucă sau cu separarea unei cantități mici de spută, adesea cu adaos de sânge (cu insuficiență mitrală, este mai puțin frecventă decât cu stenoza mitrală, datorită tulburărilor mai puțin severe în circulația pulmonară). - bătăi de inimă și întreruperi în activitatea inimii; (Senzații subiective în aritmii - batai rapide ale inimii, "întreruperi", șocuri, "estompare"). Tahicardia și extrasistolul sunt condiționate labil, situație (agitație, exerciții, băuturi de ceai, cafea). forme de tahicardie (paroxismă, non-paroxismică), mai puțin frecvent - bradicardie sinusală, parazist, fibrilație atrială și flutter, sindrom WPW - sindrom de hiperventilație; - crize vegetative; (greață și "buimă în gât", crize vegetative, transpirație excesivă, sindromul asteno-vegetativ, perioade de febră scăzută, stări sincopale.) - stări sincopale; - încălcarea termoregulării.
Creșterea excreției de catecolamine (atât datorită fracțiunilor de adrenalină și noradrenalină) este detectată la pacienții cu MVP în cursul zilei și scade noaptea și are creșteri de tip spike în timpul zilei.
Episoadele de tristețe, indiferență, plictiseală, tristețe sau mohorala (de preferință, în prima jumătate a zilei), combinate cu anxietate, anxietate și iritabilitate (de preferință, în după-amiaza, mai ales seara).
Boli ereditare și sindroame în care există un PMH sunt cele mai adesea recunoscute la evaluarea aspectului pacientului.
- Semne generale - membre înalte, alungite în raport cu mărimea trunchiului, degetele arahnide (arachnodactyly), trăsăturile structurale ale craniului și pieptului - cu sindromul Marfan; scurtarea extremităților cu privire la mărimea trunchiului, curbura lor și prezența pseudartrozei cu osteogeneză imperfectă; structura eunuchoidă a corpului, ginecomastia, prelungirea extremităților în sindromul Klinefelter (sindromul Klinefelter). - Thorax - unghiul epigastric acut, scăderea dimensiunii anteroposterioare a pieptului, sternul indentat, cifoza, scolioza, sindromul drept. - Craniu, fata - dolichocephaly, fata lung și îngust, „gotic“ cer combinat cu vocea pițigăiată în sindromul Marfan, fata de masca, pleoape, linie scăzută de creștere a părului la distrofică miotonia (adesea combinate cu o tulburare a ritmului cardiac și de conducere). Urechile foarte mici sunt caracteristice multor boli ereditare. - ochi - miopie, strivire, ectopie cu lentile, epicant (pliu subțire de piele semilunar care acoperă unghiul interior al fisurii palpebrale), sclera albastră. - piele - numeroase pete pigmentare de tip pistrui, subțierea pielii, surprinzându vulnerabilitatea sa la cea mai mică trauma, dar fără sângerare substanțială, tendința de a forma hemoragiilor punctiforma în domeniul de compresie, a crescut de extensibilitate a pielii (capacitatea de a trage pielea de pe obraji și suprafața exterioară a cotului cu mai mult de 5 cm, pielea peste clavicul mai mare de 3 cm), brazde atrofice, noduli subcutanat, în principal pe suprafața frontală a picioarelor - cu sindromul Ehlers - Danlos (Ehlers - Danlos). - Vase venoase - varicocelu la băieți, vene varicoase ale extremităților inferioare la femei tinere care nu au dat naștere. - hipermobilitate Sustavy- - posibilitate de prelungire pasivă V mână cu degetul perpendicular pe partea dorsală a mâinii, pasiv degetul I acționare pentru a contacta cu antebrațul, supraîntindere în cot și articulațiilor genunchiului (hiperextensie), capacitatea de a atinge podeaua, cu palmele, fără să îndoiți genunchii atunci când sindromul Ehlers - Danlos. Desigur, un simptom anume nu este o dovadă incontestabilă a unei anumite boli, dar în acest caz ar trebui să-l facă pe doctor să asculte mai atent inima pacientului.
Examinarea și palparea zonei inimii. Dacă regurgitarea este mică, nu se observă nicio modificare. Cu regurgitare semnificativă, se observă o cădere de inimă ca o consecință a hipertrofiei ventriculului stâng. Este localizat în stânga sternului. Amplificat și detectate deversat axial apical (datorită hipertrofia ventriculară stângă și dilatarea), care poate fi deplasat VI spațiu intercostal, spre exterior de la linia de mijloc-clavicular. Hipertrofia ventriculului drept se manifestă prin pulsarea în regiunea epigastrică.
Percuție de inimă. Compensarea relativei greutăți a inimii spre stânga din cauza dilatării și a hipertrofiei ventriculare stângi. Pe măsură ce defectul progresează, marginea superioară a inimii se schimbă în sus datorită dilatării atriului stâng. În fazele ulterioare, corectitudinea relativă a inimii se poate mișca spre dreapta (datorită dilatării atriului drept).
Am tonul la vârf slăbit sau complet absent datorită încălcării mecanismului de lovitură a valvei mitrale (nu există o perioadă de supape închise).
II ton - accent pe artera pulmonară cu stagnare pronunțată în circulația pulmonară.
Ø tonul este adesea auzit la vârful inimii - este un ton fiziologic întărit al inimii III.
zgomot Sistolica apare ca urmare a trecerii undei inverse din sânge (regurgitare) din ventriculul stâng în atriul stâng prin deschiderea relativ îngustă între valva mitrală vag în timpul sistolei ventriculare înghesuit. Timbrul zgomotului poate fi moale, suflare sau grosier. Intensitatea variază foarte mult. Locul celei mai bune ascultări este zona apexului (la expirație). Poziția pacientului pe partea stângă după efort fizic este cea mai benefică pentru detectarea murmurului sistolic cu insuficiență mitrală. zgomot Începe mai devreme, împreună cu sau imediat după tonul inițial I, și poate ocupa o parte a sistolului sau a întregii sistole (murmur pansystolic). Cu cât murmurul sistolic este mai puternic și mai lung, cu atât mai gravă este insuficiența mitrală. Manifestările sale depind din direcția jetului de regurgitare: dacă acesta din urmă este efectuat pe comisul din spate, atunci zgomotul este efectuat în axilă; dacă este efectuată de comisia anterioară, atunci zgomotul este condus de-a lungul marginii din stânga a sternului până la baza inimii. Impuls și tensiune arterială nu indicativ.
ECG - în stadiile inițiale ale malformațiilor pot rămâne neschimbate. Sunt observate semne suplimentare de hipertrofie a atriului stâng și a ventriculului stâng. În etapele ulterioare, există semne de supraîncărcare a inimii drepte.
PCG - amplitudinea tonului I este semnificativ redusă, la vârful inimii tonul III este determinat. Scrimă sistolică înregistrată.
EchoCG - o creștere a cavităților atriului stâng și a ventriculului stâng, o modificare a supapei mitrale.
Ecocardiograma Doppler - jet de regurgitare este înregistrată sub forma unui flux sanguin turbulent sanguin în cavitatea atriumului stâng.
Prevenirea și tratamentul
În timpul exercițiilor fizice, fracțiunea regurgitantă a sângelui nu se modifică semnificativ, dar, în general, există o creștere semnificativă a volumului vascular cerebral, a debitului cardiac și a funcției ventriculare. Prin urmare, se pare că pacienții cu insuficiență mitrală moderată și severă limitează activitatea fizică.
Profilaxia endocardită este indicată atunci când există riscul de bacteremie, de exemplu, în timpul extracției sau reabilitării dinților. Dacă insuficiența mitrală are un caracter reumatic, pentru a preveni exacerbările reumatismului, se recomandă pacienții cu vârsta sub 30 de ani consumul zilnic de penicilină. La pacienții cu vârsta peste 30 de ani, atacurile reumatice în majoritatea țărilor occidentale sunt atât de rare încât nu necesită profilaxie. Anticoagulantele sunt prescrise pentru a preveni embolizarea arterelor din circulația majoră și minoră, fiind prescrise pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă severă sau fibrilație atrială.
Dacă pe fondul unei terapii medicamentoase maxime, inclusiv inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, prazosin, nitrați, hidralazine, antagoniști calciu, digoxină și diuretice, se menține insuficiența mitrală a clasei 3-4 in functie de clasificarea New York Heart Association (adică simptome specifice apar în timpul exercițiilor fizice, mai puțin decât de obicei), atunci este indicat tratamentul chirurgical. Cu toate acestea, dacă, conform ecocardiografiei, desigur - diastolic dimensiunea ventriculului stâng depășește 7 cm, desigur sistolic dimensiunea mai mare de 5 cm, iar fracția de ejecție se situează la limita inferioară a valorilor normale, atunci funcția ventriculară este dependentă de reducerea postsarcinii din cauza insuficientei mitrale. În astfel de cazuri, operația conduce la o reducere semnificativă a fracției de ejecție.
Mortalitatea in chirurgia de by-pass coronarian la pacienții cu angină severă de insuficiență mitrală moderată este de 1,5%, în timp ce proteza de by-pass în conjuncție cu valva mitrală, ajunge până la 25%. O alternativă este restaurarea chirurgicală a dimensiunilor normale ale inelului de supapă. Această operație este însoțită de o scădere a mortalității și oferă un prognostic favorabil pe termen lung.
Când starea critică a pacientului cu insuficiență mitrală severă (de exemplu, din cauza ruperii mușchiului papilar sau defectarea proteza valvei) ejecție reducerea franarii anterogradă de sânge (și reduce volumul ventriculului stâng) cu nitroprusiat de sodiu sau de nitroglicerina duce la micșorarea volumului regurgitant de sânge, ceea ce este foarte important pentru prepararea pacienții la o intervenție chirurgicală corectivă
Prolapsul valvei prolapsului este proeminența sistolică a cuspidelor sale la atriul stâng; linia de închidere a acestora, în același timp, se dovedește a fi mai mare decât planul inelului de supapă.
Manifestările prolapsului valvei mitrale sunt diverse; de la un fenomen pur ecocardiografic până la insuficiență mitrală severă.
Aceasta este cea mai frecventă cauză de insuficiență mitrală în Statele Unite, cu prolaps în aproximativ 2% din populație.
Conform ultimelor date, prolapsul valvei mitrale este la fel de obișnuit la bărbați și femei, deși sa crezut că la femei este mai frecventă. La bărbații cu prolaps de valvă mitrală, insuficiența mitrală, care necesită tratament chirurgical și alte complicații, în special endocardita infecțioasă, este mult mai frecventă.
Reclamații și simptome
Majoritatea pacienților nu au nici o plângere, deci aceasta este, de obicei, o constatare aleatorie în timpul unui examen medical sau ecocardiografie, efectuată pentru alte indicații.
Anterior sa crezut că prolapsul valvei mitrale poate provoca dureri toracice, atacuri de panică și tulburări autonome, totuși, potrivit ultimelor date, toate aceste simptome se întâmplă la fel de des ca și prolapsul valvei mitrale. Simptomele mai severe ale prolapsului valvei mitrale sunt, de obicei, datorate unor semne semnificative
frecventa aritmie prolapsului valvei mitrale este crescută chiar și în absența insuficienței mitrale, este tahicardie supraventriculară, tahicardie ventriculară și bradiaritmie. Moartea brusca cu prolapsul valvei mitrale este rara, dar probabilitatea acesteia este de doua ori mai mare decat in populatia generala. Se întâmplă adesea cu insuficiență mitrală severă și supapă de trecere a valvei mitrale.
Ischemie cerebrală tranzitorie și accidente vasculare cerebrale au fost raportate la pacienții cu prolaps de valvă mitrală. Conform ultimelor date, la pacienții tineri cu prolaps de valvă mitrală, riscul de tulburări de circulație cerebrală nu este crescut.
Dacă prolapsul provoacă insuficiență mitrală, atunci plângerile principale sunt cauzate de acesta.
auscultație
Pieptul pâlniei, precum și spatele plat și scolioza pot fi combinate cu prolapsul valvei mitrale. Pacienții sunt deseori subțiri, pot prezenta tensiune arterială scăzută.
Semnele auscultative sunt prezentate în figură.
Simptomul clasic este un clic mesosistolic. Cu insuficiență mitrală, apare murmurul sistolic. Cu o scădere a volumului ventriculului stâng (datorită unei scăderi a revenirii venoase, o creștere a contractilității, o scădere a BCC), prolapsul și, în consecință, un clic, apare mai devreme, iar zgomotul devine mai lung. Aceste modificări se consemnează atunci când se ridică, în timpul manevrei Valsalva, deshidratarea și inhalarea nitrilului de amil.
Probele care cresc volumul ventriculului stâng (prin creșterea revenirii venoase, reducând contractilitatea, crescând BCC), schimbă zgomotul și zgomotul mai departe de începutul sistolului. Acest lucru se întâmplă atunci când stați ghemuit și ghemuit cu fenilefrină. Prezența unui clic, momentul apariției modificărilor în timpul acestor teste, vă permite să faceți un diagnostic al prolapsului valvei mitrale chiar și în absența semnelor ecocardiografice.
Cu cât apare un clic în timpul testelor, cu atât este mai silențios zgomotul și viceversa. Această regulă are o excepție: un clic are loc înainte de inhalarea de nitrit de amil, iar zgomotul devine mai liniștită ca nitrit de amil reduce presiunea sistolică în ventriculul stâng, care are loc sub influența regurgitare.
Cu un clic mesosistolic, puteți confunda tonurile exilului. Ele apar mai aproape de începutul sistolei, pentru a le distinge de mezosistolicheskogo shelchka poate coincidenta cu carotida puls Mezosistolichesky shelchok adăugarea de prolaps de valva mitrala poate fi cauzata de anevrism anterior peretelui ventricular stâng sau septul interventricular, iar tumorile mobile, de exemplu mixom. Cresterea mezosistolică în aceste condiții nu se schimbă în timp sub influența eșantioanelor descrise mai sus.
Etiologie și patogeneză
Prolapsul valvei mitrale poate apărea datorită caracteristicilor structurale ale supapei (primar) sau cu supape normale (secundare).
Prolapsul valvei mitrale primare apare cu degenerarea mixtă a cuspidelor sale. Se caracterizează prin proliferarea stratului intermediar al clapei, constând din țesut conjunctiv. În același timp, atât cercevea, cât și coarda se îngroașă și se prelungesc. Inelul de supapă se poate extinde. Recent, sa demonstrat că baza degenerării mixomatoase poate fi o încălcare a structurii proteoglicanilor, conducând la o scădere a elasticității și la o creștere a extensibilității țesutului conjunctiv. Scăderea elasticității are un efect mai puternic asupra coardelor decât asupra supapelor. Pentru coardele prelungitoare si prolapsul valvulelor poate fi urmată de o pauză de coarde, în timp ce thrashy ori, de închidere obloane sparte și crește regurgitare mitrala brusc, de asemenea. Există o predispoziție genetică pentru prolapsul primar al valvei mitrale. Printre rudele pacienților cu valvă mitrală apare mai frecvent prolapsul, se crede că este dominată autosomală dominantă cu penetrare incompletă. Analiza legăturii genetice a arătat că, în unele familii, prolapsul valvei mitrale este cauzat de o genă pe cromozomul 16. În plus, prolapsul valvei mitrale se găsește în bolile ereditare ale țesutului conjunctiv în sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, pseudoxantomul elastic, miotonia atrofică.
Complicațiile, în special insuficiența mitrală severă, apar de obicei cu prolapsul primar al valvei mitrale. Cel mai adesea, insuficiența mitrală se dezvoltă la bărbați după 50 de ani. 2. În prolapsul secundar, morfologia valvei nu se modifică. Prolapse apare din cauza discrepanței dintre mărimea fluturelor supapei și cavitatea ventriculului stâng. Această formă de prolaps este cea mai frecventă la femeile tinere. În plus, prolapsul secundar mitral poate să apară cu defecte septale atriale, tirotoxicoză, emfizem pulmonar și cardiomiopatie hipertrofică. Prolapsul secundar al valvei mitrale cu vârsta deseori dispare prin egalizarea raportului dintre dimensiunea supapelor și cavitatea ventriculului stâng. Prolapsul valvei mitrale secundare duce rareori la insuficiență mitrală semnificativă, astfel încât semnificația sa clinică este mică.
Metode suplimentare de cercetare
ecocardiografie
În modul M-modal, deformarea tardivă sau pansistolică a vârfului valvei mitrale este notată sub linia C-D. In prolapsul modul bidimensional este definită ca deplasarea uneia sau a ambelor clapete la marginea atriul stâng pentru linia annulus mitral cu mai mult de 2 mm în axul lung parasternal a ventriculului stâng sau într-o poziție cu patru camere. Trebuie avut în vedere faptul că în poziția cu patru camere, apariția prolapsului se poate datora formei șei a inelului mitral. În prolapsul primar al valvei mitrale, există o îngroșare (> 5 mm) și prelungirea cuspidelor, prelungirea corzilor. Când studiul Doppler evaluează prezența insuficienței mitrale și severitatea acesteia. Cu insuficiență mitrală moderată, ecocardiografia este repetată anual.
Dacă nu există insuficiență mitrală severă, ECG este de obicei neschimbată, se pot observa modificări nespecifice în segmentul ST și unde T.
Chist raze X
Poate exista semne de piept de pâlnie și spate plat. Dacă nu există insuficiență mitrală severă, radiografia toracică este de obicei normală.
tratament
Prognosticul pentru prolapsul valvei mitrale este în general favorabil, deci tot ceea ce este necesar este observarea.
În plus, ele sunt sigur de a explica pacientului că nimic nu amenință sănătatea sa,
Riscul endocarditei infecțioase cu prolapsul valvei mitrale este extrem de mic, astfel că necesitatea prevenirii acestuia este discutabilă. Este indicată în prezența zgomotului sau regurgitării mitrale patologice în funcție de ecocardiografie.
La 10-15% dintre pacienți, de obicei cu vârfuri lungi și îngroșate, progresează insuficiența mitrală. La acești pacienți se poate produce ruptură la coardă. În cazul prolapsului valvei mitrale primare, trebuie evitate situațiile în care apare o tensiune acută a cordonului (de exemplu, creșteri bruște ale gravitației).
Când ischemia cerebrală tranzitorie este prezentat un istoric de aspirina, 80-325 mg / zi warfarina Permanent menținerea MHO la 2 la 3 este prezentată după un accident vascular cerebral pe fondul prolapsul valvei mitrale și când ischemia cerebrală tranzitorie reapare în ciuda aspirina.
Cu plângeri de palpitații, se recomandă să limitați consumul de cafeină, alcool și să nu fumați. Cu extrasistole atriale și ventriculare, beta-blocanții ajută de obicei. În cazul în care bataile inimii persistă, se efectuează monitorizarea ECG Holter. Atunci când se detectează tahicardii ventriculare, EFI sunt efectuate pentru a evalua riscul de deces subită și a determina indicațiile pentru implantarea unui defibrilator.
Tratamentul prolapsului valvei mitrale în Belarus - calitate europeană la un preț rezonabil
Continuam manualul privind auscultarea inimii. Astăzi, despre simptomele clasice ale prolapsului valvei mitrale.
Tonul sistolic suplimentar de înaltă frecvență și zgomotul sistolic finit care îl urmărește, strâns "în repaus" față de cel de-al doilea sunet, este o ilustrație manuală a prolapsului valvei mitrale (figura B).
Variante ale modelului clasic auscultator al prolapsului valvei mitrale.
Sunt doar câteva:
Adesea, există fie doar un clic sistolic la mijloc (figura, A), sau doar zgomot (figura, B). Un clic "intermediar sistolic" poate fi de fapt oriunde în sistol între primul și al doilea ton (figura E). Aceste clicuri nu pot fi una, ci două, trei, patru și atât de multe încât este imposibil să le numărați. Voi spune despre asta în detaliu într-o altă publicație. Zgomot, în majoritatea cazurilor, șuierat de frecvență înaltă. În cazul tipic, fie uniform în volum (figura, B și C), fie în creștere la cel de-al doilea ton (figura D și E). Zgomotul poate începe cu un clic (figura B), dar nu neapărat. Poate înainte (figura, D), poate după (figura, E). Modelul auscultator al prolapsului poate fi foarte variabil la același pacient. Acest lucru se datorează faptului că amploarea și chiar posibilitatea de prolaps depinde de volumul ventriculului stâng. Este suficient să schimbăm poziția corpului pacientului astfel încât volumul ventriculului stâng să se schimbe, ceea ce duce la o schimbare în imaginea auscultatorie. Auscultarea inimii cu o altă locație a corpului pacientului se numește auscultare dinamică.
Modelul auscultator la majoritatea pacienților cu prolaps de valvă mitrală este variabil. Acum audem un zgomot puternic, care, după câteva zeci de secunde, va deveni treptat liniștit și apoi va dispărea. Apăsarea sistolică medie poate să apară și să dispară, precum și să schimbe timpul apariției sale în sistol. Această variabilitate nu este accidentală, ci este provocată fiziologic, prin urmare aceste schimbări pot fi provocate și așteptate. Mai mult, această variabilitate are o valoare diagnostică. De ce?
Singura structură care limitează deplasarea cuspidelor valvei mitrale la atriul stâng în sistol este mușchii papilari și coardele de tendon. Cu cât baza acordurilor tendonului este mai aproape de planul inelului mitral, acordurile de tendon mai puțin limitează prolapsul cuspidelor valvei mitrale. Bazele pentru corzile tendonului sunt mușchii papilari. Aceasta înseamnă că cu cât este mai mare volumul ventriculului stâng, cu atât mușchii papilari și bazele acordurilor tendonului sunt separate de planul inelului mitral, iar acordurile mai multor tendoane limitează prolapsul cuspidelor valvei mitrale. Prin urmare, volumul ventriculului stâng este principalul determinant al gradului prolapsului valvei mitrale și al manifestărilor sale auscultatorii.
Într-o persoană în poziție verticală, revenirea sângelui în inimă este redusă, deoarece o parte a sângelui este depozitată în venele inferioare inimii. Aceasta duce la scăderea volumului sanguin în inimă, inclusiv la ventriculul stâng. În cazul în care o persoană se așează în jos, preîncărcarea și încărcarea ulterioară a ventriculului stâng se măresc simultan, drept urmare volumul său crește în câteva secunde.
Cu prolapsul valvei mitrale, o schimbare a poziției corpului în majoritatea cazurilor modifică imaginea auscultatorie și este atât de caracteristică încât este considerată un simptom suplimentar al prolapsului valvei mitrale. Ascultarea unui pacient în diferite poziții (minciună, în picioare, așezat în jos) se numește auscultare dinamică. În poziția verticală, volumul ventriculului stâng scade, astfel încât supapa părăsește prolapsul mai devreme, butonul sistolic se deplasează mai aproape de primul ton, zgomotul începe mai devreme și durează mai mult timp (figura de mai jos, A). Dacă pacientul se așează în jos, volumul ventriculului stâng va crește, valvele prolapsează mai târziu, clicul se deplasează spre sfârșitul sistolului mai aproape de cel de-al doilea ton și zgomotul începe mai târziu și devine mai scurt (figura de mai jos).
Aceasta este o descriere clasică a manualului. În practică, imaginea auscultatorie a reacției este mai diversă. Astfel de manevre pot provoca apariția sau dispariția imaginii prolapsului, afectează numărul de clicuri sistolice sau volumul zgomotului. Volumul ventriculului stâng poate fi redus în alte moduri. De exemplu, cereți pacientului așezat să expire, să respire și să se încline înainte. Din experiența mea, aceasta poate declanșa apariția simptomelor auscultatorii ale prolapsului valvei mitrale. De asemenea, poate duce la semne de prolaps în timpul ecocardiografiei.
Volumul ventriculului stâng depinde de conținutul de apă din corpul pacientului, adică de gradul de hidratare. Se demonstrează că aceasta afectează și modelul auscultator al prolapsului. Mecanismul este clar: mai multă apă înseamnă mai mult volum al ventriculului stâng.
O selecție largă de înregistrări audio ale unei imagini tipice a prolapsului valvei mitrale cu comentarii pot fi găsite aici. Acest material poate fi descărcat.
Aceasta este o imagine clasică a prolapsului valvei mitrale, care poate fi citită în majoritatea manualelor.