logo

Simptomele manifestării și tratamentului anevrismului sacru

Partea lărgită a trunchiului vascular poate lua forme diferite. Una dintre cele mai frecvente opțiuni ar fi un anevrism sacru. Expansiunea unei nave mari devine un factor de risc, care cu un grad ridicat de probabilitate poate avea un impact foarte negativ asupra sănătății umane. Acest lucru este valabil mai ales pentru vasele arteriale ale creierului, arterele carotide anterioare cerebrale, conjunctive și interne.

Tipuri de anevrisme

Un vas mare cu expansiune anevrismică poate lua o varietate de forme, dintre care cele mai frecvente sunt:

  • difuză fuziformă;
  • saccat, care poate consta din una sau mai multe camere.

Mărimea creșterii portbagajului vascular este importantă, în funcție de medicul care va decide asupra unei intervenții chirurgicale de urgență sau electivă. Formațiile brute sunt împărțite în următoarele tipuri:

  • mic până la 1 cm;
  • mare până la 2,5 cm;
  • atunci când anevrismul depășește 2,5 cm.
O importanță deosebită este localizarea patologiei vasculare, deoarece severitatea simptomelor clinice și gradul de amenințare la adresa vieții pacientului depind de localizarea extinderii sacciforme.

Pe care nave apar defectele de sticlă?

Gradul de importanță și severitate a riscului pentru sănătatea umană ar trebui să fie determinat vasul arterial pe care a existat o slăbire a peretelui și o creștere semnificativă a diametrului. Anevrismul ar trebui să se tem de următoarele trunchiuri arteriale:

  • în vasele cerebrale (cerebrale anterioare, principale și conjunctive, cel mai adesea în zona de bifurcare a oricărei nave);
  • interior somnoros;
  • orice aorta de la bifurcare la abdominala;
  • artera splenică.

Riscul principal în toate cazurile este ruptura anevrismică cu sângerare masivă și pericolul moartea subită.

Ca manifestare a creșterii sacculaților

Simptomatologia depinde în mare măsură de tipul de mănunchi vascular și de locul în care vasul a crescut în diametru. Pentru anevrismul vascular al vaselor cerebrale (antecedente, principale, conjunctive), următoarele semne sunt caracteristice:

  • dureri de cap de diferite localizări și severitate;
  • schimbări ale vederii de la pâlpâirea "stelelor" la un voal murdar înaintea ochilor;
  • probleme cu conștiința de la amețeală la leșin;
  • crize epileptiforme.

În formarea unui anevrism sacru în artera carotidă internă, simptomele tipice sunt:

  • diverse manifestări neurologice asociate cu încălcarea creierului (durere, tinitus, pierderea conștiinței, convulsii);
  • semne de compresie a organelor vecine (trahee, esofag, legături nervoase).

Formarea globulară pe artera splenică nu se poate manifesta, dar dacă apare o ruptură, sunt posibile următoarele simptome:

  • dureri de creștere sub marginea stângă;
  • răspândirea durerii în abdomen;
  • manifestări de retragere rapidă a sângelui din sistemul vascular (paloare severă, slăbiciune, scădere a tensiunii arteriale, pierderea conștienței).

Metodele de diagnosticare detectează formarea sacrală

Pentru a identifica cu exactitate trunchiul vascular extins și extins, medicul va aplica metode de diagnostic adecvate localizării dorite a problemei. În special, pentru a confirma diagnosticul de anevrism al mănunchiului vascular al creierului și al arterei carotide interne pentru aplicarea optimă:

  • tomografie computerizată;
  • RMN cu contrast;
  • examinare angiografică.

Pentru a detecta probleme legate de artera splenică, este necesar să se efectueze următoarele teste diagnostice:

  • radiografia panoramică a abdomenului;
  • scanarea cu ultrasunete a cavității abdominale;
  • CT sau RMN;
  • Angiografie.

În orice locație a expansiunii saculare, mai ales dacă anevrismul este localizat la locul de bifurcare, examinarea angiografică va fi cea mai bună metodă de diagnosticare.

Cum să tratați un anevrism sacru

Există 2 tipuri de intervenții chirurgicale:

  • acces liber;
  • endovasculare.

Chirurgie deosebit de periculoasă pe vasele cerebrale și artera carotidă, care este asociată cu riscul de deteriorare a centrelor vitale. Cu o creștere a trunchiului splenic cu risc real de rupere, medicul va efectua o operație printr-o incizie în abdomen. Orice versiune a operației pentru un anevrism sacru este foarte complexă și trebuie efectuată de chirurgi experimentați în centre medicale specializate.

Cele mai periculoase modificări patologice ale creierului și ale arterelor carotide. Anevrismele din aceste trunchiuri vasculare mari pot provoca situații și condiții care pot pune viața în pericol. Ruptura trunchiului arterial splenic, extins datorită anevrismului, conduce la sângerări interne, necesitând îngrijire chirurgicală de urgență. O artera carotidă interioară mărită poate stoarce organele importante ale gâtului, iar un anevrism al arterei cerebrale conjunctive sau anterioare este un risc semnificativ pentru hemoragia intracraniană. Dacă anevrismul unui aspect sacculat este detectat oriunde în sistemul vascular, este necesară o examinare completă și un tratament chirurgical.

Anevrismul creierului


Anevrismul vaselor cerebrale (anevrismul cerebral, anevrismul intracranian) este o proeminență a peretelui arterei. Pentru anevrisme caracterizate prin absența unei structuri normale, cu trei straturi, a peretelui vascular. Zidul anevrismului este reprezentat doar de țesutul conjunctiv, stratul muscular și membrana elastică sunt absente. O ruptură a anevrismului cerebral este cea mai frecventă cauză a hemoragiei subarahnoide netraumatice (peste 50%), în care sângele intră în spațiul subarahnoid al creierului.

Hemoragia subarahnoidă non-traumatică (NSAC) este una dintre cele mai grave și frecvente forme de tulburări de circulație cerebrală. În Federația Rusă, frecvența apariției NSAC este de aproximativ 13: 100 000 de populație pe an.

Cel mai adesea, ruptura anevrismului apare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani.

Pentru prima dată, anevrismul cerebral a fost descris în secțiune de către italianul J.B. Morgagni în 1725. Prima angiografie cerebrală în cadrul NSAC a fost efectuată în 1927 de către portughezul E. Moniz, iar în 1937 de American W.E. Dandy a efectuat prima intervenție microchirurgicală pentru ruptura unui anevrism cerebral cu clema de argint.

În NII SP ei. NV Primele operații ale lui Sklifosovski pentru ruptura anevrismelor cerebrale au început să fie efectuate în 1979 sub îndrumarea profesorului V. V. Lebedev.

Pacienții cu anevrisme cerebrale vin la clinica noastră, în special din motive de urgență.

Pe parcursul anului, personalul institutului oferă mai mult de 2.000 de consultări la fața locului la spitalele de spitalizare din Moscova, dintre care aproximativ 40% sunt în legătură cu pacienții cu ANSA. În institutul de cercetare științifică al SP numit după N. V. Sklifosovsky a vizitat echipa de consultanță în cursul anului a transferat peste 250 de pacienți cu rupturi de anevrisme cerebrale.

În anevrism distingeți gâtul, corpul și cupola. Gâtul anevrismului reține structura cu trei straturi a peretelui vascular, deci este partea cea mai durabilă a anevrismului, în timp ce cupola este reprezentată de un singur strat de țesut conjunctiv, deci peretele anevrismului din această parte este cel mai subțire și cel mai adesea predispus la rupturi (Figura 1).

Valoare:

  • miliarde (diametru de până la 3 mm)
  • dimensiunea normală (4-15 mm)
  • mare (16-25mm)
  • gigant (mai mult de 25 mm).

    Prin numărul camerelor din anevrism:

  • singură cameră
  • multi camere

    Prin localizare:

  • pe arterele anterioare cerebrale anterioare (45%)
  • pe artera carotidă internă (26%)
  • pe artera cerebrală medie (25%)
  • pe arterele sistemului vertebro-bazilar (4%)
  • anevrisme multiple - pe două sau mai multe artere (15%).

    În prezent, nu există o teorie unificată a originii anevrismelor. Majoritatea autorilor sunt de acord că originea anevrismelor este multifactorială. Alocați așa-numitele factori de predispoziție și de producție.

    Factorii predispozanți includ aceia care au ca rezultat o schimbare a peretelui vascular normal:

    1. Efectul ereditar - defectele congenitale ale stratului muscular al arterelor cerebrale (deficiența colagenului de tip III), observate mai frecvent în locurile de încovoiere a arterei, bifurcația lor sau separarea de artera ramurilor mari. Ca rezultat, anevrismele cerebrale sunt adesea combinate cu o altă patologie de dezvoltare: boala polichistică a rinichilor, hipoplazia arterei renale, coarctarea aortică etc.
    2. leziune arterială
    3. embolismul tumoral, microbian, embrionar
    4. expunere la radiații
    5. ateroscleroza, hialinoza peretelui vascular.
    Factorii care cauzează formarea și ruptura anevrismului sunt numiți producătoare. Principalul factor productiv este hemodinamica - o crestere a tensiunii arteriale, inlocuirea fluxului sanguin laminar la turbulente. Acțiunea sa este cea mai pronunțată în locurile de bifurcare a arterei, când un efect permanent sau periodic al fluxului sanguin afectat are loc pe un perete vascular modificat deja. Aceasta duce la subțierea peretelui vascular, formarea anevrismului și ruptura acestuia.

    Simptomele rupturii anevrisme depind de forma anatomică a hemoragiei, localizarea anevrismului, prezența complicațiilor hemoragiei intracraniene.

    O imagine clinică tipică a rupturii anevrismului se dezvoltă la 75% dintre pacienți și prezintă atât semne comune de hemoragie subarahnoidă netrauminoasă, cât și o serie de caracteristici.

    Boala cel mai adesea începe brusc cu o durere de cap severă de tip "accident vascular cerebral", care poate fi însoțită de greață și vărsături, adesea pe fondul efortului fizic, al stresului psiho-emoțional și al creșterii tensiunii arteriale. Cefaleea rezultată are caracter "ars", "sparge". Poate exista o tulburare pe termen scurt și, uneori, o perturbare pe termen lung a conștienței de severitate variată (de la uimitoare ușoară până la comă atonică), hipertermie, agitație psihomotorie.

    Simptomele meningeale apar în aproape toate cazurile de AINS: pacientul are gât rigid, fotofobie, sensibilitate crescută la zgomot, Kernig, Brudzinsky și alte simptome.

    În funcție de localizarea anevrismului, pot să apară diferite simptome focale:

    1. Anevrismele arterei carotide locale se caracterizează prin localizarea durerii de cap în regiunea frontală sau paraorbitală; pot apărea perturbații vizuale, pareza nervului oculomotor, hemipareza contralaterală, sensibilitate scăzută în zona de inervație a ramurilor I-II ale nervului trigeminal.
    2. Ruptura anevrismului arterei conjunctive anterioare cerebrale - anterioare este adesea însoțită de schimbări mentale (labilitate emoțională, tulburări psihotice, inteligență redusă, tulburări de memorie, tulburări de concentrare etc.). Pot exista anomalii electrolitice, insipid diabet, hemipareză contralaterală, mai pronunțată în picior.
    3. la rupere de mijloc cerebral de dezvoltare ale arterelor anevrism caracteristic hemipareza contralaterala, mai pronunțat în mână, sau hemiplegie gemigipestezii contralaterale, cu motor și / sau afazie senzoriale (cu leziuni ale emisferei dominante), tulburări ale hemianopsie omonimă tip, crize convulsive.
    4. în caz de anevrisme ale arterei principale, paralizia unilaterală sau bilaterală a nervului oculomotor, simptomul Parino, nistagmusul vertical sau rotativ și oftalmoplegia apar deseori. Sindroamele alternative, hemianopia omonimă sau orbirea corticală, sunt de natură să dezvolte tetrapareză. Cu hemoragie masivă, nivelul de conștiență este deprimat într-o comă, pacientul are elevi mari fără o fotoreacție, există o tulburare de respirație.
    5. pentru anevrisme ale arterei vertebrale se caracterizează prin apariția disfagiei, dizartria, tulburări de limbaj atrofie sau pierderea sensibilității vibrațiilor, reducerea durerii și a temperaturii sensibilității, dysesthesia în picioare. Cu hemoragie masivă - comă, insuficiență respiratorie.
    Aproximativ la fiecare 4 pacienți (aproximativ 25%) au variante atipice de rupturi anevrisme, când hemoragia este "mascată" pentru alte boli. Acești pacienți pot diagnostica „crize hipertensive“, „dureri de cap“, „intoxicație alimentară acută“, „psihoza acută“, „sciatică“, „meningită“, etc, ceea ce duce la spitalizarea pacienților din birouri non-core și furnizarea prematură a asistenței medicale necesare.

    În cazul rupturii anevrisme cerebrale, se poate produce atât hemoragia subarahnoidă, cât și hemoragia intracerebrală și / sau intraventriculară.

    În toate formele anatomice de hemoragie, poate apărea ocluzia căilor conducătoare de lichior cu dezvoltarea hidrocefaliei ocluzive acute și a dislocării creierului.

    Pentru a identifica hemoragia subarahnoidă non-traumatică din cauza rupturii anevrismelor, determinați prognosticul bolii, probabilitatea complicațiilor, dezvoltarea tacticii de tratament utilizând o serie de metode de diagnosticare instrumentală.

    Puncția lombară - permite, cu o mare probabilitate, detectarea hemoragiei subarahnoide. În primele 24 de ore de la momentul hemoragiei, lichiorul este colorat intens și uniform cu sânge, după câteva zile devine xanthochromic. Punctul este contraindicat dacă pacientul are un proces volumetric intracranian (hematom, centru ischemic masiv), deoarece chiar și o mică eliminare a lichidului cefalorahidian poate duce la dezvoltarea dislocării acute a tulpinii cerebrale. Pentru a evita acest lucru, pacienții cu manifestări clinice ale procesului volumetric intracranian înainte de puncția lombară ar trebui să efectueze o ecoencefaloscopie sau o tomografie computerizată a creierului.

    Tomografia computerizată a creierului (CT) este principala metodă pentru diagnosticarea AINS, mai ales în primele zile ale bolii. Folosind CT determinat nu numai de prezența hemoragiei, dar intensitatea acesteia, prevalența, prezența și volumul hematomului intracerebral si hemoragie intraventriculară, leziuni ischemice, severitatea și natura hidrocefalie, sindromul dislocare.

    În plus, cu ajutorul scanării CT a creierului, uneori este posibil să se stabilească adevărata cauză a hemoragiei, a relațiilor topo-anatomice, mai ales dacă studiul este completat de îmbunătățirea contrastului, reconstrucția 3D.

    Detectarea NSAC în primele 12 ore după hemoragie cu CT atinge 95,2%, în 48 de ore - 80-87%, în ziua a 3-5-a - 75%, la 6-21 - doar 29%. Expresia SAH bazală este aproape întotdeauna prognostic nefavorabilă, deoarece aproape toți pacienții sunt însoțiți de dezvoltarea angiospasmului, conducând la dezvoltarea ischemiei. Conținutul ridicat de informație al scanării CT a creierului și semnificația prognostică a rezultatelor obținute, viteza cercetării fac ca această metodă să fie obligatorie pentru examinarea pacienților cu rupturi de anevrisme cerebrale (Figura 3).

    Tomografia cu rezonanță magnetică (RMN) - această metodă de diagnosticare are o sensibilitate și o specificitate ridicată. Dacă CT a creierului are excelente SAH detectabile, anevrisme în perioada acută de hemoragie, atunci IRM este indispensabilă pentru detectarea hemoragiilor în perioadele subacute și cronice. Verificarea anevrisme cu angiografia prin rezonanta magnetica (MR-AG) ajunge la 80-100%, care poate fi, în unele cazuri, să abandoneze angiografia cerebrală invazivă tradițională (CAG), atunci când pentru un motiv oarecare este contraindicată (de exemplu, dacă sunt preparate de iod hipersensibili) (Figura. 4).

    Într-un studiu RMN, hemoragia apare ca hiperintensivă (luminos) sau hipointensivă (întunecată) în imaginile rezultate, în funcție de durata hemoragiei.

    De asemenea, RMN-ul creierului cu un grad ridicat de fiabilitate permite verificarea ischemiei, pentru a determina natura acesteia.

    Angiografia cerebrală subtractivă digitală este "standardul de aur" pentru identificarea cea mai precisă a cauzei hemoragiei. Este obligatorie studierea a două bazine carotide și două vertebrale în proiecțiile drepte, laterale și oblice.

    Cu angiografia cerebrală, este posibilă nu numai dezvăluirea anevrismului (Fig.5), ci și spasmul vascular (Fig.9b).

    Electroencefalografia (EEG) este o metodă de diagnosticare instrumentală, care permite detectarea încălcărilor activității electrice a creierului. În timpul înregistrării activității electrice a creierului în timpul SAH, se determină tipul de EEG. Determinarea tipului de încălcare a activității electrice a creierului vă permite să specificați durata operației.

    Deci, cu intervenții chirurgicale I, II de tip EEG pentru rupturi ale anevrismelor prognostic favorabile. Cu tipul III - intervenția chirurgicală nu este de dorit, deși este posibil un risc ridicat de re-ruptură a anevrismului. Tipul IV este prognostic cel mai nefavorabil. Există tulburări pronunțate ale activității electrice a creierului. Este posibil să se acționeze cu acest tip de EEG numai din motive de sănătate (de exemplu, cu compresie acută a creierului cu hematom) (figura 6).

    Studiul electroencefalografic într-o situație în care există mai multe anevrisme și nu este clar care dintre ele este cauza sangerarii, dezvaluie anevrism rupt (în mod normal, prin predominanța activității electrice a modificărilor în unele părți ale creierului).

    Transpranograma transcraniană (TDKG) este o metodă care permite extinderea semnificativă a diagnosticului angiospasmului. Cu TDCG, este posibil să se determine viteza liniară a fluxului sanguin (BFV) de-a lungul arterelor principale ale creierului, severitatea spasmului (gradul de îngustare a lumenului arterei), localizarea spasmului și dinamica dezvoltării acestuia. Cu o creștere a vitezei liniare a fluxului sanguin prin arterele bazei creierului peste 120 cm / s, spasmul vascular este considerat moderat și cu o viteză a fluxului sanguin ce depășește 200 cm / s, este pronunțată. Angiospasmul este evaluat ca ne-răspândit dacă acoperă 1-2 artere din cercul lui Willis și este răspândit cu un spasm de 3 sau mai multe artere (figura 7).

    Cu o creștere a spasmului vascular, prezența manifestărilor clinice de intervenție chirurgicală este posibilă numai cu creșterea dislocării creierului datorită hematomului intracranian sau a ischemiei, determinând un efect de masă.

    Cele mai frecvente complicații ale hemoragiei subarahnoide datorate rupturii anevrisme includ următoarele:

      Ruptura repetată a anevrismului (figura 8).

    Angiospasmul cerebral (vârf de dezvoltare la 3-14 zile de la ruperea anevrismului).

    Ischemia creierului se dezvoltă la mai mult de 60% dintre pacienții cu SAH, iar la 15-17% dintre pacienți este cauza principală a morții după ruperea anevrismului (figura 9).

    Hidrocefalul intern, cauzat de ocluzia căilor de conducere a lichidului, la 25-27% dintre pacienți (Fig.10).

    Cu toate diversitatea imaginii clinice a cursului și a complicațiilor hemoragiei subarahnoide în practică, se utilizează doar câteva clasificări ale severității stării pacienților (tabelele 1 și 2).

    Ce este anevrismul sacru, simptomele

    Anevrismul se numește înfundarea pereților arterelor, care rezultă din modificări ale structurii sale sau din cauza întinderii puternice. Ocazional, venele pot fi afectate. De asemenea, este posibil să se deterioreze întregul organ, cum ar fi inima.

    Ca urmare a formării finale a patologiei în zona afectată, o bulă apare sub forma unei pungi (de aici și numele "anevrismului sacru"), care poate stoarce țesuturile și organele strâns localizate.

    În unele cazuri, formarea anevrismelor congenitale este posibilă, iar copilul crește și se dezvoltă fără abateri.

    Tipuri principale de anevrisme

    Anevrismul este o patologie comună care poate afecta aproape orice vas din corp. Există următoarele tipuri de localizare:

    1. Anevrismul inimii. Manifestată sub forma unei proeminențe îndoite pe peretele inimii. Cel mai adesea apare la locul țesutului sclerotic după infarctul miocardic. Timpul de dezvoltare al bolii poate fi diferit - de la câteva zile la un an.
    2. Terapiile anevrisme ale extremităților. Cu această patologie, principalul simptom al bolii va fi durerea severă la membrul afectat.
    3. Anevrismul vaselor cerebrale. Apare cel mai frecvent. Cu această patologie, arterele creierului cresc. Boala continuă cu aproape nici un simptom, pacienții se plâng doar de o durere de cap. Fără diagnosticarea precoce, condiția este plină de complicații grave, chiar de moarte. ICA stânga (artera carotidă internă) este adesea afectată.
    4. Anevrismul aortic. Se dezvoltă pe orice parte a acestui vas mare. De exemplu, arcul aortic este uneori marcat. O atenție deosebită trebuie acordată anevrismului situat pe aorta abdominală, deoarece această patologie este asimptomatică, iar primele semne apar atunci când proeminența începe să stoarcă organele și țesuturile adiacente.
    5. Anevrismul arterei renale. Acest tip de anevrism este destul de rar și apare cu tulburări metabolice sistemice.

    De asemenea, anevrismele sunt împărțite în funcție de forma lor:

    • Fusiforme.
    • fusiform
    • Saccular.

    Aceasta este o boală extrem de gravă, care este plină de multe complicații, mai ales dacă a fost rupt un anevrism sacru.

    Factorii de dezvoltare a anevrismului

    În momentul de față nu există un consens privind exact de unde provine anevrismul. Cu toate acestea, majoritatea experților consideră că boala este multifactorială. În funcție de efectul asupra fluxului sanguin, factorii producătoare de anevrism și predispozanți se disting, după cum se descrie mai jos.

    1. Factori de producție:
      1. Hemodinamic. Acest factor poate include o creștere a presiunii arteriale, precum și apariția fluxului sanguin turbulent în lumenul vasului.
      2. Embrionar. Acest factor se referă la anevrisme congenitale, atunci când premisele pentru apariția acestei afecțiuni grave sunt stabilite în uterul copilului.
    2. Factori predispozanți:
      1. Modificări aterosclerotice.
      2. Afecțiune arterială traumatică.
      3. Starea embolică.
      4. Expunerea la radiații.
      5. Erodenie ereditară.
      6. Utilizarea medicamentelor narcotice.

    Ce este un anevrism sacru

    Așa cum am menționat mai devreme, anevrismul sacru al creierului este numit, care este în formă de pungă mică. Cel mai adesea, acest tip de anevrism este localizat la următoarele puncte:

    • Confluența arterelor anterioare cerebrale și anterioare conjugate.
    • Confluența arterei carotide interne și a conjunctivului posterior.
    • Punctul de bifurcare al arterei cerebrale medii.
    • Confluența arterelor cerebulare principale și superioare.
    • Artera bazilară.

    Anevrismul poate să nu fie localizat la un punct standard. Astfel, anevrismele se găsesc adesea pe artera cerebrală mijlocie din stânga. Și nu neapărat aproape de punctul de bifurcare.

    Trebuie remarcat faptul că un număr mic de pacienți pot prezenta leziuni vasculare multiple, în care anevrismele vor fi localizate în mai multe puncte deodată. În timp, formarea finală a anevrismului. Apare boltă și gât. Subțierea straturilor elastice ale vasului, precum și înlocuirea mușchilor mușchiului neted conduc la rupere.

    Imagine clinică

    Imaginea clinică a bolii depinde în totalitate de locul în care se află exact anevrismul. De asemenea, intensitatea manifestărilor depinde de mărimea leziunii și de prezența complicațiilor. Deci, se disting următoarele simptome ale anevrismelor saculare:

    • Foarte rău de cefalee.
    • Încălcarea analizorului vizual (reducerea clarității, dubla viziune, pierderea câmpurilor vizuale).
    • Disfuncție nervoasă craniană (pierderea auzului, apariția parezei faciale, modificarea dimensiunii elevilor, ptoza pleoapelor, mișcarea depreciată a globulelor oculare).
    • Tulburări endocrine.
    • Tinitus.
    • Slăbiciune generală.

    În orice caz, simptomele acestei boli sunt pur individuale. Acesta este motivul pentru care este atât de important să solicitați ajutor de la un specialist atunci când unul dintre ele apare. Numai diagnosticarea precoce și tratamentul la timp vor contribui la evitarea complicațiilor.

    Diagnosticul bolii

    Pentru a face un diagnostic corect, pot fi necesare următoarele examinări:

    • Scanarea CT sau RMN-ul creierului.
    • Angiografia vaselor cerebrale.
    • EEG.
    • Transpranial Doppler.
    • Puncția lichidului cefalorahidian.

    tratament

    Imediat trebuie spus că se efectuează doar tratamentul chirurgical. Alegerea tacticilor este determinată de medic în funcție de localizarea anevrismului, precum și de prezența sau absența complicațiilor.

    Există următoarele tipuri de operații:

    • Intervenția endovasculară.
    • Operațiunea deschisă

    Numai tratamentul la timp va împiedica dezvoltarea unor astfel de complicații grave, cum ar fi rupturile anevrisme.

    Simptomele și tratamentul anevrismului sacru

    Anevrismul este o tumoare pe pereții vaselor de sânge, plină de sânge. Cel mai frecvent este anevrismul sacru. Cel mai adesea, boala este diagnosticată la pacienții adulți, în special la femei.

    Cauze și tipuri

    În primul rând, este o predispoziție genetică.

    Leziunile capului pot provoca formarea anevrismului.

    La risc - pacienții care consumă alcool și droguri. Pentru a provoca apariția anevrismului poate fuma.

    Anevrismul anular poate să apară din cauza următoarelor boli:

    1. Brain tumori;
    2. În 90% din cazuri, evoluția patologiei este cauzată de ateroscleroza vaselor;
    3. Chist pe rinichi;
    4. Hipertensiune.

    Se produce datorită modificărilor patologice din pereții vaselor de sânge. Sângele începe să se acumuleze în "sacul" rezultat. Pereții vasului devin subțiri și cu următoarea explozie de criză hipertensivă.

    Bagajul anevrismului cerebral este periculos deoarece poate provoca accident vascular cerebral hemoragic sau chiar provoca moartea unei persoane rănite atunci când este ruptă.

    În funcție de locul de origine, se disting următoarele tipuri:

    • Anevrismul arterei externe. Acest tip de patologie este rar;
    • Artera carotidă are două crengi în interiorul craniului. În aceste departamente interne se întâmplă cel mai adesea anevrismul.

    simptome

    Simptomele care însoțesc debutul și creșterea unui anevrism arterial sunt adesea înșelătoare atât de către pacient cât și de către medic. Anevrismul a fost confundat cu boli de inima, probleme gastro-intestinale. Uneori pacientul nu merge la doctor, crezând că are doar oboseală cronică.

    Cu toate acestea, există o serie de simptome care indică patologia vaselor arterei interne:

    1. Pacientul este chinuit de dureri de cap frecvente și greață nedorită;
    2. Există intoleranță la lumina strălucitoare;
    3. Vision picături, o imagine împărțită poate să apară;
    4. Amețeli frecvente;
    5. Auzul se deteriorează;
    6. Oboseală constantă și performanță redusă.

    O situație destul de comună este atunci când o persoană învață despre boala sa târziu, când apar simptome ale anevrismului sacru rupt, când boala nu poate fi ignorată. Hemoragia este însoțită de durere acută la locul ruperii pereților arterei carotide, pierderea conștienței și paralizia diferitelor părți ale corpului.

    De aceea este atât de important să se diagnosticheze și să se înceapă tratamentul unei "bombe cu timp" - anevrismul sacru al arterei interne a creierului.

    Diagnosticul bolii

    Deoarece nu există aproape nici un simptom într-un mic anevrism, boala este detectată cel mai adesea întâmplător în timpul examinărilor prescrise pentru alte scopuri. Sau se detectează după ruperea peretelui vascular al arterei interne.

    Care este pericolul anevrismului sacru?

    • Există riscul de hemoragie la rupere. Sângele se toarnă fie în regiunea subarahnoidă, fie în medulla, provocând un accident vascular cerebral hemoragic;
    • Strângerea pereților vaselor arterei interne poate încetini aprovizionarea cu sânge a creierului, provocând vasospasm;
    • Dezvoltarea hidrocefalului (acumularea de fluid în sistemul lichidului cerebrospinal al creierului).

    Diagnosticarea modernă include următoarele proceduri:

    1. Angiografie - utilizarea de raze X pentru a obține o serie de imagini. Vă permite să identificați patologia arterei interne a creierului. Studiul oferă informații despre starea vaselor creierului, gradul distrugerii lor, locația exactă a anevrismului sau vasul rupt. Angiografia se efectuează în camere cu raze X, cu utilizarea unei cantități mici de substanță specială care vă permite să luați raze X ale anevrismului;
    2. Scanarea CT - metoda de diagnosticare operațională. Tomografia computerizată a creierului este prescrisă în primul rând pentru ruperea suspectă a anevrismului sacru. Cu ajutorul CT, este posibil să se detecteze dacă sângele a pătruns în medulla. Pentru procedură, medicul poate intra în substanțele contrastante de sânge;
    3. IRM oferă informații detaliate și complete despre prezența unui anevrism sau hemoragie;
    4. Admiterea și analiza lichidului cefalorahidian pentru detectarea sângelui în el. Procedura se efectuează dacă se suspectează ruperea anevrismului.

    tratament

    În stadiul inițial al bolii, tratamentul cu medicamente care diluează sângele și întăresc pereții vasului arterei carotide vor ajuta. Tratamentul este prescris numai de un medic atunci când este supus unei examinări complete a pacientului. Vitaminele care conțin acid acetilsalicilic sunt de asemenea prescrise pentru a preveni ateroscleroza.

    Anevrismul sacru rezultat al creierului este tratat numai prin intervenție chirurgicală pentru a îndepărta porțiunea întinsă a vasului.

    Există două tipuri de tratament pentru anevrismul sacru prin intervenție chirurgicală:

    1. Clipping (trepanarea craniului). Operația se desfășoară prin acces liber la vasele creierului. Tratamentul tradițional prin tăiere este treptat înlocuit de "endovasculare" mai puțin traumatic;
    2. Embolizarea endovasculară a anevrismului sacru. Un cateter este introdus în artera femurală a piciorului și este transportat prin sânge în artera carotidă a creierului către centrul leziunii. Apoi, un fir subțire este introdus în cavitatea anevrismului - "spirală". Umple punga, blocând fluxul de sânge în ea. Astfel, probabilitatea ruperii arterei interne este redusă. Succesul unui astfel de tratament conform statisticilor se ridică la 98% din cazuri.

    Un chirurg vascular înainte de intervenția chirurgicală pentru a elimina un anevrism ar trebui să avertizeze despre pericolele operațiilor pe vasele arterei carotide:

    1. În primul rând, este o probabilitate mare de funcționare nereușită. Riscul de deces cu manipulări deschise pe pereții vaselor de sânge ajunge la 15%. Boala poate fi agravată de insuficiența cardiacă, caz în care operația este nedorită;
    2. Medicul ar trebui să avertizeze cu privire la posibile complicații în tratamentul anevrismului sacru pe artera internă, și anume:
    • Insuficiență vizuală dacă anevrismul este localizat în sectorul oftalmologic al creierului;
    • În termen de șase luni de la tratamentul chirurgical există riscul de accident vascular cerebral;
    • În cazul unei pierderi mari de sânge, pacientul poate prezenta șoc hemoragic.
    1. La pacienții vârstnici, tratamentul unui anevrism sacru cu intervenție chirurgicală se efectuează numai în caz de ruptură. De asemenea, nu este necesară intervenția chirurgicală în absența simptomelor pronunțate ale bolii. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că în 80% din cazuri, cu un anevrism rupt de creier, pacienții fără tratament chirurgical mor.

    Anevrismul arterei toracice este tratat numai prin intervenții chirurgicale. Tratamentul în alte moduri oferă doar o amânare a ruperii vasului.

    Anevrismul nu este o propoziție

    Anevrismul cerebral se formează de-a lungul anilor. Prin urmare, este posibil să se împiedice apariția ei prin schimbarea stilului vieții tale în timp.

    Cu o predispoziție genetică pentru formarea anevrismelor, este necesar să eliminați factorii care conduc la creșterea tensiunii arteriale și să faceți următoarele schimbări în viața dumneavoastră:

    1. Opriți băutul și fumați;
    2. Controlați-vă dieta - înlocuiți alimentele afumate și grase, carnea roșie cu legume și fructe proaspete;
    3. Monitorizează nivelul de colesterol;
    4. Faceți sport.

    Pentru a îmbunătăți tonul vaselor de sânge și pentru a preveni apariția anevrismelor, pot fi utilizate remedii folclorice, dar numai după consultarea și obținerea permisiunii medicului, deoarece unele dintre ele pot neutraliza acțiunile medicamentelor tradiționale.

    Ei bine, crește tonul vaselor de sânge decoctions de păducel, marar, chokeberry și trandafir sălbatic.

    Adăugarea regulată a tincturii de propolis va contribui, de asemenea, la creșterea elasticității vaselor. Se pregătește pur și simplu. Ia 10 grame de propolis în jumătate de litru de vodcă, insistă într-un loc întunecat timp de zece zile. Tinctura este recomandata sa ia 1 lingurita. în fiecare zi înainte de mese.

    Astfel, anevrismul sacru al creierului este o boală extrem de periculoasă. Trebuie să fiți atenți la propria sănătate, să urmați examene de diagnosticare regulate și să excludeți factorii care conduc la modificări patologice ale vaselor de sânge.

    Caracteristicile anevrismului sacru

    Anevrismul cerebral - proeminența (umflarea) punctului slab al unui vas de sânge din cauza deteriorării pereților acestuia. Anevrism anular - anevrism intracranian sub formă de sac. Cel mai adesea, un anevrism cerebral nu prezintă simptome și trece neobservat până la examinare. Dar, uneori, se rupe, eliberând sânge în craniu și provocând simptome și efecte neplăcute, inclusiv accident vascular cerebral.

    Tipuri de anevrisme

    Locul și care nave le afectează

    • Anevrismul sacru (sacru) este un tip destul de frecvent de anevrism și reprezintă aproximativ 80-90% din toate anevrismele intracraniene, este cauza hemoragiei subarahnoide (SAH). Un astfel de anevrism se aseamănă cu o boală (adesea numită "boabe"), un glomerul sau un sac care se poate forma pe bifurcații arteriale și ramuri ale arterelor mari de la baza creierului (Circle of Willis);
    • Anevrismul în formă de arbore este un tip mai puțin obișnuit. Se aseamănă cu o umflatură în peretele arterial de pe ambele părți ale unei artere sau un vas de sânge care este dilatat în toate direcțiile. Un anevrism în formă de arbore nu are o tulpină și este rupt rar.

    Arterele interioare carotide furnizează regiunile anterioare și arterele vertebrale ale regiunilor posterioare ale creierului. După ce trece prin craniu, arterele vertebrale drepte și stângi sunt unite pentru a forma artera principală. Arterele carotide principale și interne sunt conectate între ele într-un inel de la baza creierului, care se numește cercul lui Willis. Anevrismele vaselor cerebrale apar la punctele de ramificație ale vaselor mari, dar se pot dezvolta și în partiții mici, care se găsesc atât în ​​partea anterioară a creierului (circulația anterioară), cât și în partea posterioară (circulația posterioară). Boala poate afecta oricare dintre arterele cerebrale:

    Anevrismele anafilactice sunt împărțite în mai multe tipuri în funcție de locație:

    • Anevrismul arterei creierului - seamănă cu o bulă sau cu o minge mică dintr-un vas de sânge care arată ca o boabe sau o pungă agățată pe o tulpină;
    • Artera carotidă internă - o zonă slabă din artera carotidă provoacă înfundarea unei zone separate;
    • Anterioară artera conică - acest tip de anevrism sacru este asimptomatic până la ruptură, uneori provocând tulburări de memorie sau disfuncții ale hipotalamusului.

    Cele mai multe anevrisme sacrale intracraniene sunt adevărate (peretele interior se extinde). Ele constau dintr-o fibră densă gializată (întărită) cu un perete muscular. Pe masura ce anevrismul creste, isi poate schimba forma si se pot dezvolta trombi in interiorul acestuia, caz in care are loc ruptura.

    Dimensiunile anevrismelor saculare:

    • Mic - mai puțin de 5 mm;
    • Mediu - 6-15 mm;
    • Mare - 16-25 mm;
    • Giant (cel mai adesea localizat în artera carotidă internă) - mai mult de 25 mm.

    Simptome și semne

    Anevrismele anafilactice sunt de obicei detectate în timpul examinării pacientului pentru o altă afecțiune. Simptomele apar pe fondul rupturii sale, dar uneori pot fi cauzate de creșterea presiunii sau a anevrismului. Cel mai comun semn al rupturii este o durere de cap severă. Următoarea este o listă cu posibilele simptome:

    • Defectele vizuale (vedere încețoșată încețoșată, vedere dublă) sunt asociate cu prezența anevrismului arterei carotide interne;
    • Durere facială (în zona pleoapelor / frunții), durere severă asociată cu apariția arterei anterioare comunicante;
    • Simptome neurologice focale;
    • convulsii;
    • Insomnie (un simptom frecvent pe fundalul unui anevrism carotidic);
    • Leșin sau leșin;
    • Slăbiciune sau amorțeală a unei părți a corpului;
    • amețeli;
    • convulsii;
    • Confuzie în gânduri sau tulburări mintale;
    • Greață și / sau vărsături;
    • Aritmie cardiacă, tahicardie;
    • Dureri de gat;
    • Copii difilați, pleoapele involuntare;
    • fotosensibilitate;
    • Durerea de respirație;
    • Simptomele unui accident vascular cerebral (pierderea de vorbire, mirosul, paralizia musculară pe o parte a corpului sau alte defecte de mișcare);
    • Anevrismele arterei carotide pot provoca modificări ale oaselor craniului, care pot fi văzute clar în timpul examinării.

    Mulți factori determină probabilitatea sângerării anevrismului sacru, care nu a izbucnit încă - acestea includ: dimensiunea și localizarea. Anevrismele sacre mici, care sunt uniforme în dimensiuni, sunt mai puțin susceptibile de a sângera decât forme mari, neregulate - prin care sângele începe să se scurgă în spațiul subarahnoid (cavitatea dintre membranele creierului și măduva spinării umplută cu lichior). Acest fenomen se numește "hemoragie subarahnoidă", simptomele acestuia, în funcție de volumul sângelui, sunt după cum urmează:

    • O durere de cap ascuțită și severă, durează de la câteva ore până la 2-3 zile (durerea acută și apoi durerea dureroasă este însoțită de ruptura anevrismului arterei comunicante anterioare);
    • Gagging, amețeli;
    • Somnolență, comă;
    • Hemoragia anevrismelor carotidei interne și a arterei conjunctive anterioare este întotdeauna însoțită de o scădere a vederii.
    Hemoragia poate afecta creierul datorită unei scurgeri mari de sânge în spațiul intracranian.

    Acest fenomen se numește "accident vascular cerebral hemoragic". Simptomele includ:

    • Slăbiciune, amorțeală, paralizie a membrelor inferioare;
    • Probleme cu vorbirea sau înțelegerea altor persoane;
    • Probleme vizuale (în prezența anevrismului sacru al arterei carotide interne);
    • Convulsiile, sindromul convulsiv.

    diagnosticare

    • Angiografie. O metodă minim invazivă care utilizează un colorant special și raze X pentru a determina gradul de ocluzie a arterelor / vaselor din creier, pentru a identifica patologiile din carotida sau arterele conjugate anterioare, pentru a verifica fluxul sanguin pentru prezența cheagurilor de sânge. Angiografia cerebrală este cel mai des utilizată pentru a identifica sau a confirma problemele cu vasele de sânge din creier și pentru a diagnostica anevrisme cerebrale, vasculită, cauze de accident vascular cerebral, malformații vasculare;
    • Analiza lichidului cefalorahidian. Testul poate fi utilizat pentru a recunoaște o gamă largă de boli și afecțiuni care afectează creierul: meningită, encefalită, sângerare (hemoragie) în creier, tulburări autoimune, tumori, dacă există suspiciuni de ruptură pentru orice tip de anevrism, inclusiv anevrism sacru. Analiza se realizează prin puncție spinală. Metodele mai puțin frecvente pentru a lua un eșantion includ: puncție, puncție ventriculară, intervenție chirurgicală by-pass;
    • Tomografia computerizată (CT) este o metodă neinvazivă care permite detectarea anevrismului sacru și a hemoragiei. Imaginile cu raze X se formează sub forma unei secțiuni bidimensionale a secțiunii creierului. Angiografia CT este însoțită de introducerea unui pacient de contrast pentru a obține imagini clare și detaliate ale circulației sângelui în arterele creierului, unde anevrismul este cel mai des întâlnit; - articulația internă carotidă și anterioară;
    • Transcranian Doppler ultrasunete - undele sonore sunt transmise prin țesutul cerebral, apoi sunt reflectate din celulele sanguine în mișcare ale vaselor, permițând radiologului să-și calculeze viteza. Această metodă este utilizată pe scară largă pentru un studiu detaliat al circulației sângelui în artere (de asemenea, în timpul operațiilor pe creier);
    • Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Undele radio generate și câmpul magnetic sunt folosite pentru a face fotografii ale creierului. Analogografia cu rezonanță magnetică (MRA) prezintă imagini detaliate (2- și 3-dimensionale) ale secțiunilor transversale ale creierului și ale vaselor. Ambele metode sunt importante pentru determinarea tipului de anevrism și pentru detectarea sângerării.
    ECG și electroencefalograma sunt metode non-informative pentru diagnosticarea anevrismului cerebral. Ele sunt folosite pentru a identifica comorbiditățile.
    Cel mai adesea, neurologul prescrie un examen după hemoragie subarahnoidă pentru a confirma diagnosticul de anevrism.

    tratament

    • Tratamentul chirurgical al anevrismelor mari / giant și simptomatice include intervenția endovasculară sau tăierea anevrismului (contraindicat la pacienții care se pot rupe în timpul instalării clemelor);
    • Terapia anevrismelor mici este o problemă controversată. Anevrisme anafilactice mai puțin de 7 mm rareori rupte (cel mai adesea ca rezultat al hemoragiei subarahnoide), caz în care numai un medic poate decide.

    Pregătirea chirurgiei

    Include efectuarea tuturor testelor de mai sus pentru diagnosticarea anevrismului și postul înaintea intervenției chirurgicale timp de 12 ore (nu puteți bea apă). Și, de asemenea:

    • Înainte de operație, medicul va verifica nivelul tahicardiei și tensiunii arteriale;
    • Hipertensiunea arterială este o contraindicație pentru intervenții chirurgicale;
    • Interzis de a lua diuretice.

    Intervenția chirurgicală

    Să aruncăm o privire mai atentă la fiecare metodă:

    • Terapia medicamentoasă / tratamentul conservator. Anevrisme mici, neexplodate care nu creează probleme pot să nu necesite tratament dacă nu cresc și sunt asimptomatice. În acest caz, este important să se efectueze anual o examinare completă a creierului și să se monitorizeze constant tensiunea arterială, colesterolul. Pacientului i se administrează medicamente antiemetice și anestezice (pentru ameliorarea simptomelor, dacă există), medicamente pentru reglarea tensiunii arteriale (cu presiune sistolică crescută, risc de ruptare sau creștere a anevrismului), medicamente antiepileptice (în cazul tulburărilor convulsive) și blocante ale canalelor de calciu, excluzând riscul de accident vascular cerebral);
    • Neurochirurgie. Pacientul poate fi recomandat pentru microchirurgie deschisă. Aceasta este o metodă chirurgicală invazivă care se efectuează sub anestezie generală. Chirurgul efectuează trepanarea craniului, dura mater este deschis și anevrismul este atent separat de țesuturile din apropiere, apoi medicul plasează o clemă chirurgicală (de obicei o clemă de titan) în jurul bazei anevrismului sacru (tăierea anevrismului). Clema oprește anevrismul, chirurgul efectuează puncția și îndepărtează sângele. După operație (care durează 3-5 ore), pacientul este prezentat în spital timp de patru până la șase zile. Recuperarea completă durează de obicei de la câteva săptămâni până la luni;
    • Operație endovasală. În funcție de mărimea și localizarea anevrismului sacru și de vârsta pacientului, această metodă poate fi aleasă. Aceasta este o procedură minim invazivă care nu necesită deschiderea craniului (durează 1-1,5 ore), timp în care cateterul (introdus anterior în artera femurală a pacientului) este direcționat prin vasele de sânge către anevrism. Apoi, chirurgul introduce cu ușurință microcaturile (spiralele) în cateter (cateterul), care înfundă cavitatea sacrului anevrism, spiralele acționează ca o barieră mecanică a fluxului sanguin, astfel încât anevrismul este oprit. O ședere în spital după procedură este între una și două zile. Recuperarea dupa o interventie chirurgicala dureaza intre cinci si sapte zile. Pe fundalul unei operații, în prezența sângerării, spitalizarea poate dura între una și patru săptămâni, în funcție de starea de sănătate a pacientului;
    • Rare folosit pentru a consolida pereții anevrismului. Parcelele ei sunt tratate cu tifon specializat, ceea ce provoacă întărirea cochiliei. Această metodă este rar utilizată din cauza recurențelor frecvente de hemoragie.

    Prognoza bolii

    Ruptura unui anevrism sacru este cauza unui rezultat fatal, hemoragie intracerebrală, hidrocefalie și poate duce la leziuni cerebrale pe termen scurt / permanent. Consecințele pentru pacienții a căror anevrism a izbucnit depind de starea generală a sănătății, vârsta, afecțiunile neurologice preexistente (abcesul, hipertensiunea intracraniană), localizarea anevrismului, severitatea sângerării, în intervalul de timp dintre decalaj și vizita la medic. Aproximativ 40% dintre persoanele care au ruptură mor în 24 de ore, alte 25% mor din cauza complicațiilor în decurs de șase luni. Diagnosticul precoce este important. Este important să fii vigilent când detectezi primele semne de ruptură. Persoanele care solicită asistență medicală înainte de ruperea anevrismului au rate mai mari de supraviețuire decât cei care ignoră simptomele bolii. 40-50% dintre pacienți revin la activitățile lor normale după o intervenție chirurgicală.

    În general, previziunile sunt pozitive, conform clinicii din Boston, SUA * 50-80% din anevrisme nu se rup în întreaga viață a unei persoane.

    profilaxie

    Aceasta constă în diagnosticarea precoce a bolii, după care se prevede tratamentul adecvat. În general, un pacient care știe despre prezența unui anevrism merită:

    • Evitați stresul emoțional, suprasolicitarea;
    • Opriți băutul și fumați;
    • Monitorizați tensiunea arterială și nivelul de colesterol
    • Anual se supune unei examinări complete a creierului;
    • Adere la o dietă sănătoasă echilibrată (excludeți alimentele picante, grase, prajite, mâncați mai multe fructe și legume proaspete);
    • Includeți în vitaminele dietei zilnice care întăresc pereții vaselor de sânge.

    Anevrismul sacru Fuziformny

    * Scorul GCS - numărul de puncte pe scara comă din Glasgow.

    Aceste scale au o corelație destul de strânsă.

    În prezent, sunt luate următoarele criterii pentru selectarea pacienților pentru intervenții chirurgicale în stadiul acut de ruptură a anevrismului.

    • În stadiul I-P conform Hupt și Hess, operația este indicată indiferent de perioada care a trecut după hemoragie.

    • În stadiile I-IV, în conformitate cu Hupt și Hess, principalul criteriu pentru determinarea indicațiilor pentru chirurgie devine un indicator al dinamicii angiospasmului: pacienții cu spasm moderat sau regresiv pot fi operați cu un rezultat foarte favorabil. Este recomandabil să se abțină de la intervenția chirurgicală a pacienților din

    Etapa IV cu semne de angiospasm crescând sau pronunțat, deoarece riscul de complicații care amenință viața este mai mare decât riscul de hemoragie recurentă.

    Cea mai dificilă determinare a indicațiilor chirurgicale la pacienții cu stadiul III în prezența unor semne de angiospasm crescând sau pronunțat.

    Tactica chirurgicală activă la acești pacienți pare mai potrivită, dar întrebarea privind indicațiile pentru intervenții chirurgicale ar trebui abordată ținând cont de toți factorii din fiecare caz în parte.

    • În stadiul V al Hupt și Hess, intervenția chirurgicală este indicată doar pentru pacienții cu hematoame intracerebrale mari care provoacă dislocări ale creierului. Operația este efectuată din motive de sănătate și poate fi limitată numai la eliminarea hematomului.

    Cu hemoragie masivă intraventriculară, este prezentată impunerea drenajului ventricular extern.

    Pentru anevrisme mari și gigante cu un curs pseudotumoros, indicațiile pentru intervenții chirurgicale depind de imaginea clinică a bolii, de localizarea și trăsăturile anatomice ale anevrismului. Vârsta pacientului și prezența bolilor somatice concomitente sunt, de asemenea, de o importanță.

    Cu anevrisme ocazionale, nu există încă o opinie clară privind validitatea intervențiilor chirurgicale. Se crede că este necesară operarea la pacienții cu anevrisme mai mari de 7 mm. Indicațiile pentru intervenții chirurgicale devin mai clare, cu o creștere a anevrismului așa cum se observă și cu sensibilitatea familială la hemoragie (cazuri de hemoragie de la anevrism în rude apropiate).

    Principiile tratamentului conservator al pacienților cu anevrisme arteriale în perioada preoperatorie

    În perioada rece a bolii, tratamentul special nu este necesar înainte de operație.

    În perioada critică de hemoragie înainte de intervenție chirurgicală, este necesară o odihnă strictă de pat, monitorizarea tensiunii arteriale, compoziția electrolitului din sânge și TCD zilnic. Tratamentul medicamentos este utilizarea de medicamente sedative, analgezice, dacă este necesar - terapie antihipertensivă și ușoară diuretic. Nu se recomandă să se prescrie antifibrinolitice deoarece acestea nu împiedică hemoragia recurentă, ci agravează ischemia creierului și contribuie la dezvoltarea hidrocefaliei arezortive. Tratamentul pacienților în stadiul III-V în conformitate cu Hupt și Hess trebuie efectuat în secțiile de terapie intensivă sau în unitatea de terapie intensivă. Cateterizarea necesară a venei centrale, monitorizarea tensiunii arteriale (presiunea sistolică nu trebuie să fie mai mare de 1 20-150 mm Hg), ritmul cardiac, echilibrul de apă și electroliți, osmolaritatea sângelui, oxigenarea sângelui, corectarea în timp util a încălcărilor rezultate. Cu respirație inadecvată, pacientul ar trebui să fie transferat la IBL. Într-o serie de clinici, pacienții cu afecțiuni grave sunt instalați într-un traductor ventricular sau subdural pentru a monitoriza presiunea intracraniană și a efectua o terapie de deshidratare adecvată (manitol). Pentru a preveni angiospasmul, blocanții canalelor de calciu (nimodipina) sunt prescrise ca perfuzie continuă sau comprimate. Drogurile sunt mai eficiente dacă începi să le aplici înainte de dezvoltarea vasospasmului. Cu un spasm deja dezvoltat, blocanții canalelor de calciu nu îl elimină, totuși, rezultatul bolii este ceva mai bun, ceea ce se poate datora efectului lor neuroprotector. La numirea blocantelor de calciu trebuie să fie conștienți că pot duce la o reducere semnificativă a tensiunii arteriale, în special atunci când sunt administrate intravenos.

    anestezie

    Intervențiile chirurgicale directe pentru anevrisme sunt efectuate sub anestezie generală.

    Pregătirea preoperatorie

    La evaluarea unui pacient înainte de intervenție chirurgicală, trebuie acordată o atenție deosebită stării metabolismului apei și electroliților, nivelului și stabilității tensiunii arteriale, volumului circulant al sângelui, hipertermiei, nivelului presiunii intracraniene și prezenței spasmului arterelor bazale ale creierului.

    Hipovolemia în stadiul acut de hemoragie subarahnoidă este observată în aproape 50% din cazuri, cel mai adesea la pacienții din stadiul IV-V de pe scara Hunt și Hess. O scădere a volumului circulant al sângelui contribuie la dezvoltarea sau agravarea ischemiei cerebrale. Reaprovizionarea volumului sanguin circulant se efectuează cu soluții cristaloide și coloide. Criteriile pentru un volum acceptabil de sânge circulant sunt presiunea venoasă centrală de cel puțin 6-7 cm și hematocritul de 30%.

    La 50-100% dintre pacienții aflați în stadiul acut de ruptură anevrismică, se modifică ECG (cel mai adesea depresia negativă a T și a segmentului ST.) Aceasta este o consecință a eliberării catecolaminelor în perioada acută de hemoragie subarahnoidă. motiv pentru anularea operațiunii.

    Hipertensiunea arterială - o indicație pentru corecția medicală a tensiunii arteriale de peste 150-160 mm Hg. Art., Deoarece tensiunea arterială ridicată poate provoca re-hemoragia din anevrism. Reducerea tensiunii arteriale trebuie limitată, deoarece o scădere bruscă poate agrava ischemia cerebrală, în special în condițiile hipertensiunii intracraniene și angiospasmului. Terapia hipotensivă poate fi inițiată numai cu normalizarea volumului circulant al sângelui. Trebuie evitată utilizarea diureticelor și a medicamentelor care acționează pe termen lung.

    anestezie care transportă

    Dintre tehnicile de anestezie care sunt comune în Rusia, combinația dintre propofol și fentanil este considerată cea mai optimă pentru operațiile pentru anevrisme arteriale.

    Este, de asemenea, posibilă efectuarea unei operații în condiții de algezie neuroleptică.

    Principalele sarcini ale anestezistului în timpul operației sunt următoarele.

    • Controlul și corecția necesară a tensiunii arteriale - avertizarea privind creșterea acestuia la momentul intubării, o scădere temporară, dacă este necesar, cu eliberarea unui anevrism sau sângerare care a apărut.

    • Crearea condițiilor favorabile pentru operație (asigurarea relaxării creierului în limitele disponibile).

    • Protecția creierului împotriva ischemiei, în special în cazurile în care este necesar să se recurgă la tăierea temporară a arterelor sau la hipotensiunea arterială controlată.

    O condiție prealabilă pentru îndeplinirea acestor sarcini este monitorizarea funcțiilor principale ale corpului și a stării creierului: puls oximetrie, ECG cu 3 conducții, măsurarea neinvazivă și invazivă a capnografiei tensiunii arteriale, diureza orară, măsurarea temperaturii corpului central.

    Pentru a preveni o creștere accentuată a tensiunii arteriale în timpul laryngoscopiei și a intubării traheale după dezactivare și cu 3 minute înainte de intubare, se administrează doze mari de opioizi (de exemplu fentanil 5-10 μg / kg) sau se administrează o doză mai mică de fentanil (4 mg / kg) în asociere cu perfuzie cu nitroglicerină (această combinație poate fi utilizată numai în absența hipertensiunii intracraniene).

    Pentru a asigura perfuzia adecvată a creierului, tensiunea arterială este menținută la limita superioară a normalului. Dacă tensiunea arterială este inițial crescută la valori moderat ridicate (tensiunea arterială sistolică 150-160 mm Hg), atunci nu ar trebui să fie redusă. În timpul operației, poate fi necesară scăderea bruscă sau creșterea tensiunii arteriale. Pentru a reduce tensiunea arterială, nitroprusidul de sodiu sau nitroglicerina se utilizează ca perfuzie intravenoasă și recurg, de asemenea, la administrarea bolusului de anestezice cu acțiune scurtă (de exemplu, propofol).

    Cel mai adesea, hipotensiunea arterială controlată este indicată pentru ruptura intraoperatorie a anevrismului, când poate fi necesar să se reducă media BP la 50 mmHg pentru o perioadă scurtă de timp. Și chiar mai mic. Pentru a crește tensiunea arterială folosită fenilefrina, efedrina și dopamina. Aceste preparate sunt de asemenea utilizate pentru a spori fluxul sanguin colateral în cazul tăierii vasculare temporare (în acest din urmă caz, tensiunea arterială sistolică este crescută cu 20-25 mm Hg).

    Pentru a reduce trauma retragerii și a asigura accesul la anevrism în condiții de edem cerebral și hipertensiune intracraniană, este necesar să se asigure relaxarea creierului. Acest lucru se realizează prin drenajul lichidului și prin introducerea manitolului. În timpul puncției lombare și a instalării drenajului, nu trebuie permisă îndepărtarea într-o singură etapă a unui volum mare de lichid cefalorahidian, deoarece aceasta poate determina o scădere a presiunii intracraniene și ruperea anevrismului. Instalarea drenajului lombar este contraindicată în hematom intracerebral cu un volum mare. Scurgerea nu este deschisă până la deschiderea dura mater. Pentru a reduce presiunea intracraniană, puteți utiliza o soluție de manit de 20% în doză de 0,5-2 g / kg, se injectează timp de 30 de minute cu 1 oră înainte de deschiderea dura mater, astfel încât să nu provoace fluctuații semnificative ale presiunii intracraniene. Utilizarea manitolului este contraindicată în osmolaritate de peste 320 mosmol / l.

    Metodele de protecție intraoperatorie a creierului împotriva ischemiei includ hipotermia moderată (33,5-34 ° C), utilizarea barbituricelor, menținerea tensiunii arteriale la limita superioară a normalului și creșterea acesteia cu 20-30 mm Hg. deasupra originalului la momentul tăierii temporare a arterei care poartă anevrismul.

    La sfârșitul operației, pacientul este rapid trezit. Pacienții cu o boală inițială severă (etapa IV-V conform Hunt și Hess), precum și cu complicații în timpul operației, sunt lăsați pe ventilator și transferați la unitatea de terapie intensivă.

    Accesul la anevrisme

    Disponibil cu anevrisme ale diviziunilor anterioare ale cercului illizieva

    Cel mai răspândit acces pterion, aplicat anevrismelor, a fost proiectat cu atenție de către M. Yasargil. Cu acces, de regulă, golul Silvius este larg deschis, ceea ce reduce semnificativ necesitatea tracțiunii cerebrale.

    Pentru accesul la anevrismele arterei conexe anterioare, s-au propus accesul bifrontal O. Pool) și abordarea inter-hemisferă anterioară O. Suzuki).

    În anevrismele segmentului carotid-oftalmic, accesul pterional este completat de rezecția structurilor osoase ale bazei craniului - procesul înclinat anterior și acoperișul canalului nervos optic. În unele cazuri, apar indicații de acces orbitozomatamic.

    Disponibil în anevrisme ale diviziunilor posterioare ale cercului circulator și sistemului vertebrobasular

    Pentru a aborda anevrismele segmentelor posterioare ale cercului Willis și a treimii superioare a arterei bazilare, împreună cu pterionul, folosiți zona temporală cu incizia planșei tentorale, descrisă de C h. Drake în 1961

    Pentru anevrismele arterelor basilare medii și proximale, accesările transpiramidale anterioare și posterioare sunt utilizate cu rezecție extradurală a porțiunilor corespunzătoare ale piramidei osoase temporale.

    Anevrismele arterelor vertebrale și ramurile lor sunt expuse prin accesul paramedian sau așa-numitul acces lateral extrem (lateral lateral).

    Principiile principale ale tăierii anevrismului

    Pentru a închide cu succes anevrismul, trebuie îndeplinite următoarele condiții importante.

    • Descărcarea pe toată artera pe care este localizată anevrismul. Acest lucru permite, dacă este necesar, oprirea temporară a fluxului de sânge prin impunerea de cleme detașabile.
    • Alocarea anevrismului trebuie să înceapă cu partea cervicală, unde peretele anevrismului este mai puternic. În cele mai multe cazuri, acest lucru este suficient pentru a opri anevrismul cu clema atașată la gât.
    • La disecția anevrismelor, aderențele înconjurătoare trebuie să fie disecate într-o manieră acută pentru a preveni tracțiunea și ruptura anevrismului.
    • Atunci când se izolează anevrismele care se scufundă în medulla (anevrisme ale arterelor anterioare conjunctive și cerebrale medii), este recomandabil să se resesească medulla adiacentă anevrismului, menținând membrana piană pe aceasta, ceea ce ajută la prevenirea rupturii anevrismului.
    • Atunci când se alocă anevrisme cu gât larg sau cu o configurație complexă, pentru a reduce riscul ruperii, se recomandă recurgerea la tăierea temporară a arterei lagărului.

    Decuparea temporară a arterelor aducătoare

    În timpul operațiilor cu anevrisme ah, se poate aplica o tăiere temporară a vaselor. Aceasta este cea mai eficientă măsură pentru a preveni ruptura anevrismului la diferite stadii de eliberare și la oprirea sângerării de la un anevrism rupt. Pentru tăierea temporară se utilizează cleme speciale cu arcuri moi, care practic nu distrug peretele arterei, dacă este necesar, pot fi aplicate în mod repetat (fig.19-16).

    Fig. 19-16. Etapele de tăiere a anevrismului utilizând o tăiere temporară: a - un clip temporar pe artera carotidă internă; b - o clipă de tunel pe gâtul anevrismului, o clipă temporară pe artera carotidă internă; in - clipul temporar eliminat.

    Aplicarea acestei metode este posibilă numai atunci când se monitorizează starea funcțională a creierului prin înregistrarea activității electrice. În cazul în care apar semne de ischemie în zona furnizată de un vas tăiat, clema temporară trebuie îndepărtată și fluxul sanguin prin vas trebuie restaurat. Durata întreruperii permise a fluxului sanguin depinde de starea fluxului sanguin colateral. Se consideră sigură închiderea arterei pentru o perioadă de cel mult 5 minute.

    Pentru tăierea anevrismului, sunt sugerate un număr mare de cleme și unelte de fixare a acestora (suporturi pentru cleme): clemele Yazergil, Suzuki, Drake etc. (fig.19-17).

    Fig. 19-17. Instrumente chirurgicale utilizate pentru tăierea anevrismelor: a - suport pentru clește pentru pistol; b - cleme pentru tăierea temporară a vaselor de sprijin; in - clipuri "tunel" permanente; g - clipuri permanente de diverse configurații; d - microclisele permanente; Suportul pentru clește cu pensete electronice.

    Aceasta este în principal cleme de primăvară, realizate din metale nemagnetizabile, ceea ce permite utilizarea RMN în perioada postoperatorie. Clipurile diferă în funcție de dimensiune, grad de curbură, forță de compresie. În fiecare caz, selectați clipul care este cel mai potrivit pentru a opri anevrismul.

    Se consideră optimă oprirea anevrismului cu un clip atașat la gât direct de la artera rulmentului.

    Cu anevrisme cu gât larg, uneori trebuie să utilizați mai multe cleme (figurile 19-18).

    Fig. 19-18. Trei cleme (indicate de săgeți) pe corpul și gâtul anevrismului mare al arterei carotide interne.

    Dimensiunea cervixului poate fi redusă prin coagularea bipolară. în unele cazuri, este posibil să opriți fluxul de sânge în anevrism prin suprapunerea clemei pe corpul ei.

    După tăierea anevrismului, se recomandă să-i pătrundeți peretele și să aspirați sânge din cavitatea acestuia. Cu un anevrism colmatat, este mai ușor să se evalueze eficacitatea tăierii și să se asigure păstrarea tuturor vaselor adiacente anevrismului. Dacă este necesar, poziția clipului poate fi modificată.

    În timpul trombozei cavității anevrismului, este imposibil să efectuați o tăiere eficientă înainte de a elimina cheagurile de sânge. Pentru a realiza acest lucru, opriți temporar fluxul de sânge în artera rulmentului, impunând cleme pe acesta proximal și distal față de anevrism. Cavitatea anevrismului este deschisă, se elimină un tromb și se efectuează o tăiere a anevrismului colapsat.

    Alte metode de operare directă a anevrismului

    Unele anevrisme, cum ar fi anevrismele, care reprezintă o expansiune difuză a arterei, nu pot fi oprite din circulație prin tăiere. În aceste cazuri, pentru a preveni ruptura lor, puteți utiliza următoarele metode.

    • Consolidarea zidurilor anevrismului. De obicei, în acest scop, se folosește o bucată de tifon chirurgical în care este înfășurată anevrismul. Tifonul a provocat dezvoltarea în jurul anevrismului unei capsule de țesut conjunctiv puternic. Un dezavantaj grav al acestei metode este riscul real de sângerare din anevrism în timpul primelor zile postoperatorii.
    • Oprirea anevrismului arterei. Încetarea fluxului sanguin în vas poate fi realizată prin tăierea proximală a arterei sau prin tăierea acesteia pe ambele părți ale anevrismei (capcana de operare - capturare). Astfel de operații pot fi efectuate doar în condițiile unui flux de sânge colatelat dezvoltat, care asigură perfuzia completă a creierului în zona de vascularizare a arterei care este oprită.

    Uneori, pentru a îmbunătăți condițiile de circulație sanguină colaterale, se efectuează operații suplimentare - ele creează anastomoză între vasele cerebrale (ramurile arterei cerebrale medii) și ramurile arterei carotide externe. Tehnica modernă de microchirurgie face, de asemenea, posibilă crearea de anastomoze între vasele cerebrale, de exemplu, între arterele cerebrale anterioare.

    Caracteristici ale tratamentului chirurgical al anevrismelor cu localizare diferită

    Anevrismul arterei carotide interne și ramurile acesteia

    În anevrismele arterei carotide și ramurile ei, accesul pterional este recunoscut ca fiind cel mai bun.

    Anevrismele arterei carotide interne se găsesc cel mai adesea la locul arterei comunicante posterioare. În majoritatea cazurilor, acestea au un gât pronunțat, ceea ce face ușor să le dezactivați. Atunci când aplicați clemele, trebuie acordată o atenție deosebită faptului că, împreună cu anevrismul, nu opriți artera vilă adiacentă de lângă ea.

    Anumite dificultăți sunt oprirea anevrismelor carotide la locul descărcării arterei orbitale, deoarece acestea pot fi acoperite cu un nerv optic răspândit pe anevrism. În aceste cazuri, pentru a expune mai bine artera și anevrismul, este recomandabil să se reseseze procesul oblic anterior și să se reseteze pereții canalului nervului optic.

    In anevrisme ale arterei cerebrale medii, de obicei situat la punctul de diviziune în ramura artera principală, operațiunea începe de obicei cu departamentele inițiale disecție Silviana canelate și succesive carotidă prima alocare, apoi secțiunile inițiale ale arterei cerebrale medii.

    O astfel de secvență este importantă deoarece permite pacientului să tundă temporar artera rezultată atunci când se rupe anevrismul. Anevrismele rupte ale arterei cerebrale medii sunt adesea însoțite de formarea hematoamelor intracerebrale. Golirea unui hematom poate ajuta la detectarea și oprirea anevrismului.

    Anevrismele arterei conexe anterioare se disting printr-o mare varietate de opțiuni, în funcție de relația dintre anevrism și artera conică anterioară, simetria dezvoltării segmentelor anterioare ale cercului Willis, direcția anevrismului.

    Pentru planificarea accesului (inclusiv partea sa), este extrem de important să se studieze toate aceste detalii utilizând capabilitățile angiografiei clasice și a angiografiei RMN, angiografie CT. Atunci când tăiați anevrismul, trebuie să acordați o atenție deosebită siguranței arterei de întoarcere Gübner.

    Anevrismele arterelor de periciloză aparțin grupului de anevrisme relativ rare. Caracteristica lor - frecvența formării hematoamelor intracerebrale și în comparație cu anevrismele unei alte localizări - o dezvoltare rară a spasmului persistent al arterelor bazale. Cu anevrisme ale acestei localizări, accesul inter-emisferic cu expunerea la etapele inițiale ale segmentului arterei aductoare este cel mai justificat.

    Anevrismele sistemului vertebrobasilar

    Operațiile destinate închiderii anevrismelor acestei localizări sunt clasificate ca fiind cele mai complexe din punct de vedere tehnic.

    Grupul principal constă în anevrisme ale furcii arterei bazilare. Pentru accesul la anevrismele acestei localizări sunt utilizate două abordări principale - tranzitorii pterionali și subterali.

    La accesul pterional, în stadiul inițial, se realizează prepararea secțiunilor cu 6 cavități ale fisurii silviene cu eliberarea segmentului supraclinoid al arterei carotide interne. Progrese suplimentare în domeniul bifurcatia bazilare Efectuează arterelor chirurg, urmând cursul comunicante posterioare arterele si nervul oculomotor (acesta din urmă la ieșirea din trunchiul cerebral este situată între porțiunile inițiale ale posteriorului arterelor cerebelare cerebrale și superioare).

    Cu o amplasare scăzută a bifurcării principale a arterei, poate fi necesar să se reseseze procesul oblic posterior.

    Momentul cel mai important al operației - selectarea gâtului anevrismului și impunerea de cleme. Este extrem de important ca, împreună cu anevrismul, arterele perforante care se extind din suprafața ventrală posterioară a secțiunilor inițiale ale arterelor cerebrale posterioare să nu fie tăiate. Cea mai mare dintre arterele perforante este striotalamică, iar deteriorarea acesteia poate duce la complicații care pun viața în pericol.

    Arterele de perforație se pot potrivi strâns și chiar cresc împreună cu peretele anevrismului. În cazuri dificile, pentru a crea condiții pentru o disecție mai amănunțită, este justificată tăierea temporară a trunchiului principal al arterei.

    neurochirurg canadian Charles Drake, care a avut cea mai mare experiență în tratarea anevrisme ale sistemului vertebro pentru a expune anevrisme bifurcatie, iar treimea superioară a arterei principale în detalii elaborate abordare subtentorial cu mantling disecție tentorial. În ultimii ani, au fost propuse o serie de abordări bazale cu rezecția secțiunilor individuale ale piramidei osoase temporale, care au extins semnificativ posibilitățile de expunere a anevrismelor basilare, a arterelor vertebrale și a ramurilor lor.

    Anevrismele arterei vertebrale sunt cel mai adesea localizate la locul de descărcare a arterei cerebeloase inferioare posterioare, mult mai rar la confluența arterelor vertebrale.

    Poziția anevrismelor gurii arterei cerebeloase inferioare posterioare este extrem de variabilă, ceea ce corespunde variabilității recesiunii vasului din artera vertebrală.

    Principala sarcină atunci când se oprește anevrismele acestei localizări este păstrarea fluxului sanguin în artera cerebeloasă posterioară inferioară, deoarece întreruperea ei duce la tulburări circulatorii severe în trunchiul cerebral.

    Pentru accesul la anevrisme ale arterei vertebrale, de regulă, se utilizează accesul paramedic cu rezecție parțială a brațului atlas.

    Dacă este imposibilă fixarea gâtului anevrismului, efectuați operația de tăiere maximă a arterei vertebrale PROK sub evacuarea arterei cerebeloase din spate.

    Anevrisme mari și gigante

    Oprirea anevrismelor mari (> 1 cm în diametru) și mai ales a gigantului (> 2,5 cm) este deosebit de dificilă, datorită absenței frecvente a colului uterin, deturnării vaselor importante din punct de vedere funcțional din anevrism și trombozei frecvente a cavității lor. Toate acestea fac ca tăierea acestor anevrisme să fie dificilă și deseori imposibilă.

    Localizarea cea mai frecventă a unor astfel de anevrisme este porțiunile infraroinoide și oftalmice ale arterei carotide interne. Pentru a opri anevrismele mari și uriașe, este adesea necesar să se recurgă la oprirea arterei principale dacă există semne fiabile de circulație colaterale adecvată.

    Eliminarea eficientă a acestor anevrisme este adesea imposibilă fără a deschide cavitatea anevrismului și a elimina cheagurile de sânge. Pentru a menține fluxul de sânge prin artera rulmentului, uneori este necesar să se formeze lumenul vasului cu ajutorul unor cleme de tunel speciale. În cazul anevrismelor gigantice ale arterei carotide interne, în unele cazuri, metoda de tăiere a anevrismului poate fi utilizată cu succes în condiții de aspirație a sângelui din anevrism în sine și din artera carotidă. Pentru a face acest lucru, un cateter cu lumen dublu este inserat în artera carotidă interioară din partea gâtului, printr-un canal din care un balon este plasat în artera carotidă pentru ocluzia temporară a lumenului său, iar prin celălalt, sângele este aspirat.

    O soluție mai simplă a problemei este oprirea balonului interior al arterei carotide, în proximitatea anevrismului. În caz de insuficiență a circulației colaterale, se creează anastomoză preliminară între artera temporală superficială și una dintre ramurile arterei cerebrale medii.

    În unele clinici pentru a opri gigantul și unele anevrisme greu de atins, operațiile sunt efectuate pe "creierul uscat" în condiții de hipotermie profundă și cardioplegie.

    Fig. 19-19. Anevrismele multiple ale vaselor cerebrale (indicate prin săgeți): paraklinoidnaya anevrism al arterei carotide interne pe dreapta, anevrism supraclinoid al arterei carotide interne pe dreapta, două anevrisme ale arterei cerebrale medii pe stânga (angiografia scădere digitală, proiecție directă).

    Operații pentru anevrisme multiple

    Anevrisme multiple se regăsesc în aproximativ 30% din cazuri (Figura 19-19). Sarcina principală este identificarea anevrismului care a provocat hemoragia.

    Trebuie să fie oprită din sânge în primul rând.

    Posibilitățile chirurgiei moderne vă permit să opriți simultan mai multe anevrisme de la un singur acces dacă au un aranjament unilateral.

    Mai mult, prin utilizarea accesului pterional, este posibilă oprirea unor anevrisme contralaterale.

    Dacă starea pacientului permite, este recomandabil să opriți simultan toate anevrismele (de la una sau mai multe accesări).

    COMPLICAȚII

    Complicații intraoperatorii

    Ruptura intraoperatorie a anevrismului este deosebit de periculoasă în stadiile inițiale ale operației, când chirurgul nu poate expune artera rezultată pentru tăierea temporară. Această complicație poate face imposibilă finalizarea operației cu succes. Prevenirea ruperii este o gestionare completă a anesteziei și o implementare completă din punct de vedere tehnic a tuturor etapelor operației. Una dintre principalele metode de a preveni această complicație cea mai periculoasă este folosirea temporară a tăierii arterei aducătoare sau o scădere temporară a tensiunii arteriale în momentul eliberării anevrismului.

    Opriți-vă importanța pentru alimentarea cu sânge a vaselor cerebrale. Acest lucru poate apărea ca urmare a fixării arterei sau a ramurilor (inclusiv arterele perforante) cu o clemă. Cea mai periculoasă este oprirea forțată a arterelor dacă este imposibil să opriți sângerarea de la un anevrism rupt. Pentru controlul intraoperator asupra permeabilității arterelor adiacente anevrismului, poate fi utilizată dopplerografia intraoperatorie.

    Dacă artera intră în clemă, aceasta din urmă ar trebui, dacă este posibil, să fie îndepărtată și aplicată din nou (fig.19-20).

    Fig. 19-20. Clipping gât anevrism paraklinoidnoy drept artera carotidă internă (BEA) și - în conformitate cu fălcile clip TCD intraoperator clampate anterior arterei ciliar (PVA (săgeata) b - după rearanjarea clipuri clar loc vizibil de origine a arterei anterioare ciliar (indicate prin săgeți).

    Complicații postoperatorii

    La începutul anilor complicațiile majore postoperatorii asociate cu o creștere a vasoconstricției, ischemie și edem cerebral la pacienții operați în perioada acută a hemoragiei (Fig. 19-21), precum și cu dezvoltarea ischemiei în timpul clipping temporare prelungite a arterelor sau oprit în timpul operației.

    Fig. 19-21. Injecții multiple de ischemie în bazinele arterelor cerebrale anterioare și mijlocii datorită angiospasmului difuz pronunțat.

    Metode fiabile de prevenire și eliminare a angiospasmului dezvoltat nu există în prezent. După intervenția chirurgicală, continuați introducerea nimodipinei până în ziua 10-14 după hemoragia subarahnoidă. Cu anevrismul oprit, puteți începe terapia 3H, incluzând crearea hipertensiunii arteriale, hipervolemiei și hemodiluției. Pentru implementarea sa folosind soluții vasopresoare, cristaloide și coloidale.

    Când se efectuează "terapia 3H" sau elementele sale ar trebui să respecte următoarele principii.

    • Terapia se efectuează în condiții de monitorizare a principalilor indicatori fiziologici și a indicatorilor stării sistemului cerebrovascular. Se recomandă instalarea unui cateter în artera pulmonară pentru a determina presiunea din el pentru a preveni edemul pulmonar.
    • "Tratamentul cu 3H" nu este recomandat pacienților cu edem cerebral sever.
    • Tensiunea arterială trebuie crescută treptat, tensiunea arterială sistolică maximă nu trebuie să depășească 240 mm Hg, iar presiunea venoasă centrală - 8-12 cm de apă.
    • Cu hemodiluție, este necesar să se mențină un hematocrit de cel puțin 30-35%.
    • Dacă, conform TCD, există semne de rezoluție a angiospasmului, terapia trebuie întreruptă treptat.

    Pentru tratamentul angiospasmului simptomatic, papaverina poate fi administrată intraarterial în asociere cu angioplastia cu balon. Numărul de pacienți la care se poate aplica această metodă este de aproximativ 10% dintre cei operați.

    Pentru tratamentul edemului cerebral se utilizează în principal manitol, de preferință sub controlul presiunii intracraniene, utilizând un senzor.

    Pentru prevenirea și reducerea efectelor ischemiei cerebrale, se recomandă utilizarea antioxidanților și a neuroprotectorilor.

    Deteriorarea pacienților poate fi cauzată de dezvoltarea întârziată a hidrocefalului (fig.19-22). În astfel de cazuri, este necesar să se rezolve problema efectuării unei operațiuni de șunt în sistemul de băuturi.

    Fig. 19-22. Hidrocefalie posthemoragică.

    OPERAȚIUNI ENDOVASCULARE

    Tratamentul endovascular al anevrismelor a fost inițial efectuat prin umplerea cavității anevrismului cu un balon introdus în el. în ultimii ani, tehnica de ocluzie a anevrismului utilizând microsirali detașabili a devenit larg răspândită. În unele cazuri, cu anevrisme gigantice, se folosește metoda ocluziei proximale a unui vas purtător cu un studiu preliminar al fluxului sanguin colateral.

    Oprirea anevrismelor cu microcoile detașabile

    Micro-spiralele constau din sarma tungsten sau platina. Ele au un diametru și o lungime diferite, care sunt selectate în funcție de mărimea anevrismului. Spirala conectată la împingător este transmisă anevrismului printr-un microcatheter introdus anterior, a cărui poziție este controlată prin angiografie. Există 2 sisteme de separare a spiralei - electrolitice și mecanice.

    • În sistemul electrolitic, bobina este fixată ferm la împingător și este separată de ea după ce elia este instalată în anevrism prin mijloace electrolitice. În acest sistem, înainte de separarea microsirului, îi puteți schimba poziția sau o puteți înlocui cu o spirală de dimensiune diferită.

    • În sistemul mecanic, helixul este conectat la împingător cu ajutorul unui dispozitiv special de prindere și este separat în anevrism imediat după părăsirea microcatheterului.

    În majoritatea cazurilor, operația este efectuată sub anestezie locală și algezie neuroleptică. Anestezia generală este utilizată la pacienții cu agitație psihomotorie.

    O microspiră de cea mai mare dimensiune este introdusă mai întâi pentru a forma un cadru intra-aneurysmal. Sunt introduse microspiralele mai scurte pentru a umple partea centrală a sacului anevrismal în interiorul scheletului format de prima micro-spirală. Când anevrismul este plin, procedura este finalizată (figura 19-23).

    Fig. 19-23. Oprirea anevrismului bifurcației principale a arterei cu spirale: a - angiografie vertebrală la stânga într-o proiecție directă; b - controlul angiografiei vertebrale stângi la o proiecție directă (săgeata indică microspirale în cavitatea anevrismică).

    Microcatheterul este îndepărtat încet din anevrism. Angiografia de control, care permite determinarea completitudinii întreruperii anevrismului, se efectuează imediat după operație și după 3-12 luni.

    Principala condiție pentru utilizarea micro-bobinelor, în special a sistemelor mecanice, este prezența unui gât îngust, când raportul dintre gâtul și fundul anevrismului este de 1: 2. În mod optim, dimensiunea gâtului nu depășește 4 mm.

    Utilizarea spiralelor nu este recomandată pentru anevrisme mici și gigantice, precum și pentru anevrisme cu gât larg. Ocluzia endovasală a anevrismului este dificilă cu angiospasm sever, în special cu anevrisme în artera anterioară de legătură.

    Endovasculare bobine de operare, folosind in anevrismele sunt mai de folos reprezentând o mai mare complexitate pentru intervenție chirurgicală directă, în special anevrisme ale arterei bazilare la pacienții vârstnici cu status de performanță împovărate la pacienții în perioada acută a hemoragiei subarahnoidiene, o condiție care nu permite intervenția directă (IV- V etapa de Hunt și Hess).

    O ocluzie completă a cavității anevrismului cu spirale (100%) poate fi realizată la aproximativ 40% dintre pacienți. În aproximativ 15% din cazuri, întreruperea completă a anevrismului este mai mică de 95% din volumul său.

    complicații

    complicații intraoperatorii asociate cu anevrisme ruptură în timpul funcționării, perforarea peretelui anevrism spiral tromboembolice arteriale cerebrale ramuri din cavitatea de anevrism, o ocluzie parțială sau completă a navei care transportă bobina cu dezvoltarea ischemiei cerebrale.

    Complicațiile postoperatorii imediat după intervenția chirurgicală sunt asociate cu o creștere a angiospasmului și a ischemiei cerebrale în timpul operațiilor în perioada acută de hemoragie subarahnoidă și cu ischemie cerebrală ca urmare a complicațiilor intraoperatorii.

    În perioada lungă de timp după operație, există riscul de re-hemoragie cu închiderea incompletă a anevrismului. În acest sens, tuturor pacienților li se recomandă să controleze examinarea angiografică la 6 luni după intervenția chirurgicală și, dacă este necesar, să re-intervină.

    În general, frecvența complicațiilor atunci când anevrismul este oprit prin spirale este de aproximativ 10-15%.

    Tratamentul chirurgical al anevrismelor

    Rezultatul tratamentului pacienților cu anevrisme arteriale depinde în primul rând de stadiul de dezvoltare al bolii.

    În operațiile directe în perioada rece, mortalitatea este practic absentă.

    Decesele și complicațiile severe care duc la dizabilitate sunt înregistrate în special la pacienții cu anevrisme mari și gigantice, precum și la anevrisme ale bazinului vertebrrobasilar.

    In tratamentul pacientilor cu clinici acute de mortalitate postoperatorie în cele mai bune variază între 10% și mortalitatea totală a pacienților considerând că operațiunea nu a fost efectuat în legătură cu riscul ridicat este de aproximativ 20%. Cu toate acestea, ultima cifră este semnificativ mai mică decât mortalitatea preconizată în absența intervenției chirurgicale.

    Dintre pacienții supraviețuitori, aproximativ 7% rămân invalizi, care au nevoie de îngrijire constantă. În același timp, până la 80% dintre pacienți după intervenție chirurgicală poate conduce un stil de viață independent și aproximativ 40% se întorc la locul de muncă.

    Mortalitatea postoperatorie în operațiile directe și endovasculare în stadiul acut este aproximativ aceeași, iar nivelul de invaliditate este oarecum mai mic în timpul intervențiilor endovasculare.