logo

Purpură trombocitopenică idiopatică

Purpură trombocitopenică idiopatică - este trombocitopenia cu sindrom hemoragic, caracterizată prin scăderea numărului de trombocite din sângele periferic sub 150-160 g / l. Cel mai adesea, distrugerea trombocitelor este cauzată de un proces autoimun provocat de un agent infecțios sau de un medicament.

Incidența maximă a purpurii trombocitopenice idiopatice în copilărie este de 1,5-2 la 100.000 de populație. Copiii mai în vârstă au mai multe șanse să se îmbolnăvească.

Etiologia purpurei trombocitopenice idiopatice

Nu este pe deplin stabilită, care este subliniată în numele bolii (idiopatică). În același timp, sa demonstrat predispoziția ereditară la purpura trombocitopenică idiopatică sub formă de trombopatie ereditară. La 45-50% dintre pacienții cu istoric atent colectat, nu este posibil să se stabilească nici o cauză a bolii. În altele, bolile și influențele externe care au precedat declanșarea purpurei trombocitopenice idiopatice pot fi foarte diferite. Printre acestea - SARS în 28%, infecție bacteriană la 11%, vaccinări profilactice anterioare și introducerea de gamma globulină în 6%, traume și intervenții chirurgicale în 6-7%.

Patogeneza purpurei trombocitopenice idiopatice

Procesul imunopatologic este esențial pentru dezvoltarea bolii. Mecanismul de dezvoltare a proceselor imunopatologice în purpură trombocitopenică idiopatică este următoarea: predispoziție genetică este îmbătrânirea rapidă a trombocitelor, ceea ce duce la creșterea ratei de utilizare a plachetelor in splina, care are ca rezultat activarea fagocitelor splinei, declanșa în continuare (infecții, traumatisme, etc.), ca o consecință a care perturbă capacitatea de digerare a macrofagelor și apariția pe suprafață a macrofagelor antigenelor plachetare care provoacă contactul limfocitelor B cu t antigene ombotsitarnymi, prin autoanticorpii antiplachetari produs și a crescut liza trombocitare și apare trombocitopenie. Trombocitopenia din cauza infestării endoteliul vascular lipsit de protecție a trombocitelor, cresterea permeabilitatii endoteliale, conținutul de serotonină redus și contractilă perturbat funcția vasculară, apare sângerarea.

Clasificarea purpurei trombocitopenice idiopatice

Boala poate fi:

  • acut (până la 6 luni)
  • cronice:
    • cu recăderi rare
    • cu recidive frecvente
    • continuu recurente "umed"
    • exacerbare (criză) "uscată"
    • remisie clinică
    • remisie clinică și hematologică.

Clinica de purpură trombocitopenică idiopatică.

Debutul bolii, în special în cursul acut, este turbulent. Sănătatea pacienților nu suferă în mod semnificativ, uneori pacienții se plâng de letargie, de indispoziție. Deseori, există o temperatură subfebrilă. Dintr-o data, sindromul hemoragic apare sub forma hemoragiilor si sangerarilor. Tip de sângerare - capilar. Cea mai tipică manifestare a purpurii trombocitopenice idiopatice este sindromul hemoragic al pielii. Este disponibil pentru toți pacienții.

Caracteristicile caracteristice ale hemoragiei sunt:

  • spontaneitatea hemoragiei, în principal noaptea, inadecvarea gradului lor de impact, eșantioane endoteliale pozitive (turnichie, vârf, etc.)
  • polimorfismul (de la elemente petești până la echimoze comune mari,
  • policrom (culoare diferită a elementelor hemoragice);
  • asimetria locației.

Pielea pacientului seamănă cu "pielea unui leopard". Jumătate dintre pacienți au hemoragii în membranele mucoase (membranele mucoase ale gurii, ochii). Caracteristici sunt sângerarea din membranele mucoase - nazale, gastrointestinale, renale, uterine. Există hemoragii frecvente la organe, care sunt mai frecvente decât cele diagnosticate. Hemoragiile din creier apar la 1-3% dintre pacienți și sunt o complicație foarte teribilă. Simptomele frecvente de hemoragie la nivelul creierului sunt: ​​dureri de cap, amețeli, convulsii, vărsături, tulburări de conștiență, fenomene meningeale, simptome focale. Echivalentul hemoragiei cerebrale este hemoragia retiniană. În ceea ce privește organele interne, există doar o ușoară creștere a splinei și a ficatului. Imaginea clinică a purpurei trombocitopenice idiopatice depinde de vârsta pacientului și de calendarul bolii.

Caracteristicile purpurii trombocitopenice idiopatice la sugari:

  • toți copiii au o perioadă complicată intrauterină,
  • este întotdeauna posibil să se stabilească un factor provocator
  • boala este mai frecventă la băieți,
  • clinica este caracterizată de manifestări "violente", curs acut,
  • hipersplenismul tipic, manifestat prin anemie,
  • există un efect bun (pozitiv) al terapiei conservatoare și un prognostic favorabil.

La 90% dintre pacienți, evoluția bolii este acută și se termină cu o remisie clinică și hematologică stabilă. Și numai în 8-15% există o tranziție la forma cronică a bolii. Un factor favorabil de prognostic în cursul bolii este o legătură clară între dezvoltarea bolii și infecția anterioară.

Factorii de risc pentru cursul cronic al purpurei trombocitopenice idiopatice includ:

  • Sângerare clară și persistentă timp de o jumătate de an înainte de apariția unei crize sub formă de sângerări nazale sau de altă natură.
  • "Aparența" apariției crizei.
  • Prezența focarelor de infecție cronică.
  • Reacția limfocitică în măduva osoasă.
  • Reducerea numărului de supresoare T.
  • Sindromul hemoragic pronunțat (manifestări ale pielii și sângerare) care persistă mai mult de 3 luni pe fundalul terapiei conservative.
  • Apariția purpurei trombocitopenice idiopatice la fete în timpul pubertății. Metode suplimentare de examinare - eșantioane endoteliale pozitive, indicând o scădere a rezistenței capilare, o creștere a duratei sângerării, încălcări ale retragerii unui cheag de sânge.

Trombocitopenia este obligatorie în timpul examinării hematologice, poate să apară anemie, de obicei hipocromă, în special la hemoragii repetate și masive. Poate exista o schimbare în forma și mărimea globulelor roșii. Cel mai adesea, anizo- și poikilocitoza eritrocitelor este observată în stadiul de criză. Din partea sângelui "alb", este posibilă o leucocitoză mică, cu o schimbare a formulei spre stânga. Celulele plasmatice apar în sângele periferic ca expresie a iritației aparatului limfatic în purpura trombocitopenică idiopatică și sunt mai frecvente în cursul cronologic al bolii. Indicatori ai ESR în limitele normale. Hematopoieza maduvei - corespunde imaginii hematopoiezei reactive. În timpul crizei purpurei trombocitopenice idiopatice, se observă hiperplazia rândului hematopoiezei eritroide. Numărul de megacariocite este variabil, mai des poate fi crescut. Împreună cu un număr normal sau chiar crescut de megacariocite, este caracteristică o scădere a formării plachetare. Acest lucru este în mod special vizibil în perioada acută a bolii sau a crizei.

Diagnosticul purpurei trombocitopenice idiopatice.

Diagnosticul se bazează pe imaginea clinică caracteristică a bolii și pe datele examenului de laborator. Foarte tipic este cursul ciclic al bolii - crize, alternând cu clinic și, în unele cazuri, remisie hematologică. În general, diagnosticul se face prin metoda de eliminare, adică este necesar să respingem toate acele boli care pot provoca trombocitopenie secundară. Diagnosticul diferențial al purpurii trombocitopenice idiopatice. Se efectuează cu toate bolile însoțite de sângerare.

Tulburarea trombocitopenică hemorimonică apare la copii mai des decât diagnosticată. Membrana celulară a plachetului este afectată negativ de viruși, unele medicamente. Ei expun antigeni trombocitari ascunși în mod normal, ceea ce duce la contactul acestor antigene de trombocite cu limfocite și la formarea anticorpilor antitrombocitari.

Există 4 forme de trombocitopenie heteroimună:

  • alimente alergice cauzate de anumite alimente (lapte de vacă, lămâi etc.);
  • -Medicament alergic;
  • para-și post-infecțioase care apar după multe boli, adesea virale, infecțioase;
  • trombocitopenie alergică după vaccinare.

Diagnosticul formelor heteroimune de trombocitopenie se stabilește pe baza anamnezei, dispariția sindromului hemoragic după întreruperea tratamentului.

Prognosticul formelor heteroimune de trombocitopenie este favorabil, normalizarea parametrilor de sânge este observată după 2-4 săptămâni cu terapie simptomatică.

Aloimună nou-nascuti purpură trombocitopenică - etiologia si patogeneza acestei forme de purpura, în multe privințe identice cu boala hemolitica a nou-născutului, dar incompatibilitatea sistemului imunitar și a conflictelor legate de antigene de trombocite derivate de la tatăl copilului și mamele absente. În corpul mamei sensibilizate apar anticorpi anti-plachetare, care penetrează placenta mamei și provoacă trombocitoliză la făt. Din punct de vedere clinic, sunt caracteristice pecetele și echimozele, leziunile hemoragice pe membranele mucoase, melena, sângerările nazale, care apar în primele zile ale vieții. Hemoragiile din creier pot fi antenatale. Mortalitatea este de 10-15%. Cu cât sindromul hemoragic apare mai târziu, cu atât mai ușor se transmite boala. În tratamentul - hrănirea cu lapte donator, numirea prednisonului, dicinonei, transfuziei de sânge (nu a donatorului!) Maternal.

Transimmunnaya născuți purpură trombocitopenică, apare la sugari născuți din mame de pacienți cu purpură trombocitopenică idiopatică, lupus eritematos sistemic sau etc.. mama antiplachetar autoanticorp patrund placenta la fat si trombocite daune fatului. Clinica este similară cu cea de trombocitopenie neonatală aloimună purpura trombocitopenică idiopatică, sindromul hemoragic este mai puțin pronunțată, mai puțin probabil să fie fatale.

Hemoragie vasculară (boala Schönlein-Henoch).

Sindrom Fisher-Evans (purpură trombocitopenică cu anemie hemolitică dobândită). Diagnosticul naturii hemolitice a anemiei se bazează pe detectarea reticulocitozei la pacienți, o creștere a nivelului de bilirubină indirectă, o scădere a rezistenței la eritrocite.

Cu trombocitopenie amegacariocitică congenitală. Această boală este adesea însoțită de anomalii de dezvoltare a oaselor radiale (hipo-sau aplasie).

Cu sindromul Aldrich în care există o ereditate a bolii din primele zile de viață, prezența manifestărilor pielii la pacienți sub formă de eczeme, o tendință neobișnuită la diverse infecții (pneumonie, meningită etc.), hipereozinofilia. Cursul bolii este cronic, prognosticul este slab.

Sindromul Kazabach-Merritt (hemangiom cu trombocitopenie). Cu acest sindrom, hemangiomul este o "capcană" pentru trombocite, unde se observă liza.

Cu trombocitopatie (boala von Willebrand, boala Glantsman). În aceste boli, împreună cu o imagine clinică similară, există un număr normal de trombocite în sângele periferic.

Cu trombocitopenie simptomatică (secundară) în leucemie acută, cu anemie hipo- și aplastică, cu afecțiuni ale țesutului conjunctiv difuz. Uneori trebuie să faceți un diagnostic diferențial cu unele boli ale pielii.

Dermatita progresivă pigmentată, în centrul bolii este capilaropatia intradermică proliferativă. Leziunile cutanate apar brusc sub forma unor hemoragii punctuale grupate în piele, care sunt înconjurate de o cocardă purpurie. Pe măsură ce boala progresează, hemoragiile devin galbene, dar schimbările în formă de inel rămân. Dezvoltarea inversă a elementelor eruptive are loc încet. Starea generală a copilului suferă puțin. Nu se observă trombocitopenie.

Mastocitoza și printre acestea sunt forme hemoragice de urticarie pigmentară. Erupția în această boală este relativ monomorfă, de diferite mărimi, situată pe pielea trunchiului, pe membre și în alte părți ale corpului. Atunci când forma hemoragică în centrul erupțiilor cutanate observă hemoragii sub formă de hemoragii punctuale. În timp, petele sunt pigmentate.

Tratamentul purpurei trombocitopenice idiopatice.

Tratamentul este încă o sarcină dificilă și dificilă. Metoda de tratament depinde de stadiul bolii. Dacă în timpul unei crize apar măsuri de combatere a sângerărilor, atunci în timpul remisiunii, prevenirea exacerbării bolii și a diferitelor complicații devine de mare importanță. Îngrijirea și nutriția - în perioada acută a bolii, este necesară odihnă în pat într-un cadru spitalicesc, ceea ce contribuie la încetarea sângerării. Trebuie să beți o mulțime de lichide, alimentele ar trebui răcite și consistența lichidă.

Tratamentele menite să oprească sindromul hemoragic includ:

  • terapie locală pentru sângerare nazală, gingivală, gastrointestinală, uterină și alte;
  • perfuzie intravenoasă a acidului aminocaproic cu absența obligatorie de hematurie;
  • transfuzii de trombocite;
  • infuzii de imunoglobulină intravenoasă;
  • terapie cu glucocorticoizi;
  • splenectomie.

Ultimele trei tratamente afectează procesul imunopatologic. Cele mai studiate metode active de tratament pentru purpura trombocitopenică idiopatică sunt terapia cu glucocorticoizi și splenectomia.

Indicatii pentru glucocorticoizi:

  • sindromul hemoragic cutanat generalizat, combinat cu sângerarea membranelor mucoase cu numărul de trombocite din sângele periferic mai mic de 10-15000;
  • purpură "umedă", complicată de anemie post-hemoragică;
  • hemoragie retiniană (hemoragie cerebrală suspectată), sângerare internă.

În forma "uscată", hormonii nu sunt alocați. Doza zilnică inițială de glucocorticoizi trebuie să fie mare - cel puțin 2 mg / kg.

Splenectomia - propusă în 1916 de Schloffer și Katsnelson și de atunci a fost utilizată pe scară largă în tratamentul purpurei trombocitopenice idiopatice. Indicațiile pentru splenectomie sunt toate formele de purpură trombocitopenică idiopatică, care necesită cursuri repetate de terapie hormonală, precum și prezența complicațiilor care amenință viața pacientului. O indicație mai devreme pentru splenectomie a fost lipsa efectului terapiei hormonale timp de 6 luni. Brain hemoragia este o indicație de urgență pentru intervenții chirurgicale.

Pacienții care au primit glucocorticoizi timp de 6 luni sau mai mult sunt predispuși la sindromul de retragere, în special în situații de stres. Pentru profilaxia sa, hidrocortizonul este administrat parenteral la copii cu 12 și 2 ore înainte de operație în următoarele doze: 25 mg pentru copiii prescolari, 50 mg pentru copiii de vârstă școlară. Hidrocortizonul în aceeași doză se administrează la fiecare 6 ore pentru o zi după operație. În a doua zi după operație, prednisonul este deja administrat în interior și apoi reduce treptat doza, încercând să anuleze medicamentul timp de o săptămână. Deja la 4 ore după operație, numărul de trombocite crește. După atingerea nivelului maxim, numărul trombocitelor din sânge scade treptat de la a doua zi a șasea. O caracteristică caracteristică a sângelui periferic la pacienții splenectomizați este leucocitoza cu neutrofilia timp de 1,5-2 săptămâni, iar în istoricul de urmărire există siderocite, eritrocite cu fragmente nucleare (corp Jolly), precipitații de hemoglobină (corpul Heinz). Unul dintre motivele pentru ineficiența splenectomiei este prezența unor spline adiționale care nu au fost îndepărtate, rata de detecție variind de la 10 la 25%.

Complicațiile splenectomiei includ bolile infecțioase severe (de obicei pneumococice) la acești pacienți, în special în primul an după intervenția chirurgicală. În această perioadă sa recomandat profilaxia cu bicilină a acestor complicații. Aplicați bitsillin-5 1 dată pe lună. Se discută tratamentul purpurei trombocitopenice idiopatice, prin administrarea intravenoasă a imunoglobulinei. Mecanismul efectului pozitiv al imunoglobulinei intravenoase este blocarea autoanticorpilor anti-plachetare.

Tactica de management a pacienților cu formă "uscată" de purpură trombocitopenică idiopatică este după cum urmează: Modul este blând, limitând posibilitatea traumatismului. Dietă - numărul de masă 5. În legătură cu prezența bolilor asociate la acești pacienți, se recomandă prepararea de vitamine (C, B, E etc.).

Cursurile alternative de medicamente care stimulează activitatea de aderare - agregare a trombocitelor - dicina, adroxona, carbonatul de litiu și altele - au un efect pozitiv. Remedierea focarelor de infecție cronică este obligatorie. Cu semne active de inflamație - terapie cu antibiotice. Sunt recomandate medicamentele coleretice: o combinație de coleretice cu colecinetice - Liv-52, allohol, cholenzyme, hologon, ierburi coleretice.
La tratarea pacienților cu purpură trombocitopenică idiopatică, se recomandă să nu se prescrie salicilații, clorpromazina, UHF, OZN și alți inhibitori ai trombocitelor. Examen clinic - supravegherea constantă a unui medic și a unui hematolog.

Trombocitopenic purpura

Trombocitopenic purpura este un tip de diateză hemoragică, caracterizat de o deficiență de trombocite roșii - trombocite, adesea cauzate de mecanisme imunitare. Semnele de purpură trombocitopenică sunt hemoragii spontane, multiple, polimorfe în piele și mucoase, precum și sângerări nazale, gingivale, uterine și alte tipuri de sângerări. Dacă se suspectează purpură trombocitopenică, se evaluează datele anamnestice și clinice, evaluările generale ale sângelui, coagulograma, ELISA, microscopia frotiului din sânge, puncția măduvei osoase. În scopuri terapeutice, pacienții sunt prescrisi cu corticosteroizi, medicamente hemostatice, terapie citostatică, splenectomie.

Trombocitopenic purpura

Trombocitopenic (boala Verlhof, trombocitopenie benignă) este o patologie hematologică caracterizată printr-o deficiență cantitativă a trombocitelor în sânge, însoțită de tendința de sângerare, de dezvoltarea sindromului hemoragic. În purpura trombocitopenică, nivelul trombocitelor din sângele periferic scade semnificativ sub cel fiziologic - 150x109 / l, cu un număr normal sau ușor crescut de megacariocite în măduva osoasă. Frecvența apariției purpurei trombocitopenice se situează pe primul loc printre alte diateze hemoragice. Boala se manifestă de obicei în copilărie (cu un vârf în perioada precoce și preșcolară). La adolescenți și adulți, patologia este detectată de 2-3 ori mai frecvent la femei.

Clasificarea purpurei trombocitopenice ia în considerare caracteristicile sale etiologice, patogenetice și clinice. Există mai multe opțiuni - purpura trombocitopenică idiopatică (boala Verlgof), izo-trans, heteromatică și autoimună, complexul de simptome Verlgof (trombocitopenie simptomatică).

Cu fluxul de forme acute, cronice și recurente. Forma acută este mai tipică pentru copii, durează până la 6 luni cu normalizarea nivelului de trombocite din sânge, nu are recurențe. Forma cronică durează mai mult de 6 luni, este mai frecventă la pacienții adulți; recurentă - are un ciclu ciclic cu repetări ale episoadelor de trombocitopenie după normalizarea nivelurilor plachetare.

Cauzele purpurii trombocitopenice

În 45% din cazuri apare purpura trombocitopenică idiopatică, care se dezvoltă spontan, fără niciun motiv aparent. În 40% din cazurile de trombocitopenie, diferite boli infecțioase (virale sau bacteriene) preced aproximativ 2-3 săptămâni înainte de aceasta. În cele mai multe cazuri, acestea sunt infecții ale tractului respirator superior de geneză nespecifică, în 20% dintre acestea fiind specifice (varicelă, pojar, rubeolă, oreion, mononucleoză infecțioasă, tuse convulsivă). Tumorul trombocitopenic poate complica evoluția malariei, febra tifoidă, leishmanioza, endocardita septică. Uneori, purpura trombocitopenică apare pe fundalul imunizării - activă (vaccinare) sau pasivă (administrarea de y-globulină). Trombocitele trombocitopenice pot fi declanșate prin administrarea de medicamente (barbiturice, estrogeni, arsen, mercur), expunere prelungită la raze X (izotopi radioactivi), intervenții chirurgicale extinse, traume, insolație excesivă. Există cazuri familiale ale bolii.

Cele mai multe variante de purpură trombocitopenică sunt de natură imună și sunt asociate cu producerea de anticorpi anti-plachetare (IgG). Formarea complexelor imune pe suprafața trombocitelor conduce la distrugerea rapidă a trombocitelor din sânge, reducându-le speranța de viață la câteva ore în loc de 7-10 zile în condiții normale.

Forma izoimună a purpurei trombocitopenice poate fi cauzată de intrarea trombocitelor "străine" în sânge după transfuzii sanguine sau trombocite repetate, precum și de incompatibilitatea antigenică a trombocitelor mamei și fătului. O formă heteroimună se dezvoltă atunci când structura antigenică a trombocitelor este deteriorată de diferiți agenți (virusi, medicamente). O variantă autoimună a purpurei trombocitopenice este cauzată de apariția anticorpilor împotriva propriilor antigene nealiate ale trombocitelor și este, de obicei, combinată cu alte boli cu aceeași geneză (SLE, anemie hemolitică autoimună). Dezvoltarea trombocitopeniei transimune la nou-născuți este declanșată de autoanticorpi antitrombotici care trec prin placenta mamei, care suferă de purpură trombocitopenică.

Lipsa trombocitelor în purpura trombocitopenică poate fi asociată cu afectarea funcțională a megacariocitelor, o încălcare a procesului de notare a plăcilor roșii. De exemplu, complexul de simptome Verlgof este cauzat de ineficiența hemopoiezei la anemie (deficit de B-12, aplastic), leucemie acută și cronică, boli sistemice ale organelor care formează sânge (reticuloze), metastaze ale măduvei osoase ale tumorilor maligne.

În purpura trombocitopenică, există o încălcare a formării tromboplastinei și a serotoninei, o scădere a contractilității și o creștere a permeabilității pereților capilare. Acest lucru este asociat cu prelungirea timpului de sângerare, întreruperea coagulării sângelui și retragerea unui cheag de sânge. În exacerbările hemoragice, numărul de trombocite este redus la nivelul celulelor singulare în preparat, iar în timpul remisiunii se restabilește la un nivel inferior normei.

Simptome de purpură trombocitopenică

Trombocitele trombocitopenice se manifestă clinic atunci când nivelurile plachetare scad sub 50x10 9 / l, de obicei la 2-3 săptămâni după expunerea la factorul etiologic. Este caracteristică sângerarea în cazul tipului peteroscopic (vânătăi). La pacienții cu purpură trombocitopenică, hemoragii multiple dureroase apar sub piele, în membranele mucoase (versiunea "uscată") și, de asemenea, hemoragia (versiunea "umedă"). Ele se dezvoltă spontan (adesea noaptea), iar severitatea lor nu corespunde rezistenței impactului traumatic.

Erupțiile hemoragice sunt polimorfe (de la petechiae minore și echimoze la vânătăi și vânătăi mari) și policromice (de la verde-violet-albastru la galben-deschis, în funcție de momentul apariției). Cel mai adesea hemoragiile apar pe suprafața frontală a trunchiului și a extremităților, rareori în față și gât. Hemoragiile sunt, de asemenea, determinate pe membrana mucoasă a amigdalelor, palatul moale și tare, conjunctiva și retina, timpanul, în țesutul gras, organele parenchimale, membranele seroase ale creierului.

Sângerare intensivă patognomonică - nas și gingie, sângerare după îndepărtarea dinților și amigdalectomie. Hemoptizie, vărsături sângeroase și diaree, pot apărea sânge în urină. La femei, s-au predominat sângerările uterine sub formă de menoragie și metroragie, precum și sângerarea ovulatorie în cavitatea abdominală, cu simptome de sarcină ectopică. Imediat înainte de menstruație apar elemente hemoragice ale pielii, nas și alte sângerări. Temperatura corpului rămâne normală, posibilă tahicardie. Trombocitopenic purpura are splenomegalie moderată. Când sângerarea profundă dezvoltă anemia organelor interne, hiperplazia măduvei osoase roșii și a megacariocitelor.

Forma de medicament se manifestă la scurt timp după administrarea medicamentului, durează între 1 săptămână și 3 luni cu o recuperare spontană. Purpura trombocitopenică de purjare este caracterizată printr-o diateză hemoragică severă, cu trecerea măduvei osoase în starea hipo-și aplastică. Forma infantilă (la copiii cu vârsta sub 2 ani) are o trombocitopenie severă, severă, adesea cronică și marcată (9 / l).

În timpul purpurei trombocitopenice, sunt detectate perioade de criză hemoragică, remisie clinică și clinico-hematologică. În cazul crizelor hemoragice, sângerările și modificările de laborator sunt pronunțate, hemoragiile nu apar în timpul remisiunii clinice împotriva trombocitopeniei. Cu remisiune completă, nu există schimbări de sângerare și de laborator. Se observă o anemie post-hemoragică acută cu purpură trombocitopenică cu pierderi mari de sânge și anemie cronică cu deficiență de fier, cu o formă cronică pe termen lung.

Cea mai teribilă complicație - hemoragia din creier se dezvoltă brusc și progresează rapid, însoțită de amețeli, dureri de cap, vărsături, convulsii, tulburări neurologice.

Diagnosticul purpurei trombocitopenice

Diagnosticul purpurei trombocitopenice este stabilit de un hematolog care ia în considerare istoricul, caracteristicile cursului și rezultatele testelor de laborator (analiza clinică a sângelui și a urinei, coagulogramă, ELISA, microscopia frotiurilor de sânge, puncția măduvei osoase).

O purpură trombocitopenică este indicată de scăderea accentuată a numărului de trombocite din sânge (9 / l), de creșterea timpului de sângerare (> 30 minute), de timpul de protrombină și de APTT, de scăderea gradului sau de absența retragerii cheagurilor. Numărul de leucocite este de obicei în intervalul normal, apare anemia cu pierderi semnificative de sânge. La înălțimea unei crize hemoragice, se detectează specimene endoteliale pozitive (vârf, turnichit, injecții). În frotiul de sânge se determină creșterea mărimii și scăderea mărimii granulelor trombocitelor. Preparatele din măduvă roșie sau osoasă prezintă un număr normal sau crescut de megacariocite, prezența unor forme imature, ligaturarea trombocitelor în câteva puncte. Natura autoimună a purpurii este confirmată de prezența anticorpilor anti-plachetare în sânge.

Trombocitele trombocitopenice sunt diferențiate de procesele aplastice sau infiltrative ale măduvei osoase, leucemiei acute, trombocitopatiei, SLE, hemofiliei, vasculitei hemoragice, hipo- și disfibrinogenemiei, sângerării uterine juvenile.

Tratamentul și prognosticul purpurei trombocitopenice

Cu purpură trombocitopenică cu trombocitopenie izolată (plachete> 50x109 / l) fără sindrom hemoragic, tratamentul nu se efectuează; cu trombocitopenie moderată (30-50 x 109 / l), terapia medicamentoasă este indicată în cazul unui risc crescut de sângerare (hipertensiune arterială, ulcer gastric și ulcer 12 de duodenal). Când se efectuează tratamentul cu trombocite 9 / l fără indicații suplimentare în spital.

Sângerarea este oprită prin introducerea medicamentelor hemostatice, cu burete hemostatic aplicat local. Pentru a suprima reacțiile imune și a reduce permeabilitatea vasculară, corticosteroizii sunt prescrise într-o doză mai mică; hiperimune globuline. Cu pierderi mari de sânge, sunt posibile transfuzii de plasmă și celulele roșii sanguine spălate. Infuziunea masei plachetare în purpura trombocitopenică nu este prezentată.

La pacienții cu formă cronică cu recidive de hemoragii grele și hemoragii în organele vitale, se efectuează splenectomie. Poate numirea imunosupresoarelor (citostatice). Tratamentul purpurei trombocitopenice, dacă este necesar, trebuie combinat cu tratamentul bolii subiacente.

În majoritatea cazurilor, prognosticul purpurei trombocitopenice este foarte favorabil, recuperarea completă fiind posibilă în 75% din cazuri (la copii - în 90%). Complicațiile (de exemplu, accident vascular cerebral hemoragic) sunt observate în stadiul acut, creând un risc de deces. Tumorile trombocitopenice necesită o constatare constantă de către un hematolog, exclude medicamente care afectează proprietățile de agregare a trombocitelor (acetilsalicil tota, cofeină, barbiturice), alergeni alimentari, se face prudență la vaccinarea copiilor, izolarea este limitată.

Purpură trombocitopenică idiopatică

Tulburarea trombocitopenică idiopatică se observă la diferite grupe de vârstă, cu toate acestea, copiii și tinerii sunt mai des bolnavi. Adulții ITP apar la orice vârstă, dar de obicei la persoanele de 20-40 de ani. La băieți și fete, boala este detectată cu aceeași frecvență. Dintre adulți, femeile sunt mai des bolnavi. Raportul femeilor și bărbaților bolnavi variază de la 4: 3, 3: 1; există 4,5 bărbați și 7,5 femele la 100 mii de locuitori. Prevalența ITP la copii și adulți variază de la 1 la 13% la 100 mii de persoane, iar creșterea anuală a ITP, conform lui J. N. George și alții (1995), este de 10-125 pacienți (copii și adulți) la 1 milion de locuitori.

Simptomele ITP au fost cunoscute încă din timpul lui Hippocrates, dar până în 1735 Verlhof a izolat-o într-o unitate nosologică separată și a descris-o ca o "boală a hemoragiilor reperate" la femei tinere.

Etiologie și patogeneză. Etiologia bolii nu este stabilită cu exactitate. La copii, evoluția ITP se observă de obicei după o boală infecțioasă, în special virală (gripa, rujeola, rubeola, varicela, HIV etc.), vaccinarea și persistența virusurilor (virusul Epstein-Barr - CMV) și parvovirusul B19. Atunci când se constată motivele care au condus la dezvoltarea PTI la adulți, aceiași factori ar trebui luați în considerare, adică în primul rând procesele infecțioase anterioare. Unele medicamente pot provoca dezvoltarea trombocitopeniei imune: chinidină, săruri de aur, antibiotice, acid nalidixic, trimetoprim, paracetamol, acid salicilic, diferite medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, captopril, morfină, heparină și alte medicamente. În ultimii ani, s-au obținut dovezi convingătoare cu privire la rolul infecției cu Helicobacter pylory în dezvoltarea purpurei trombocitopenice idiopatice (Michel M. și colab., 2002). Conform unui studiu efectuat de K. Kohda și coautori (2002), cu eliminarea acestei infecții, 63,2% dintre pacienți au prezentat o creștere semnificativă a nivelului plachetar și, dimpotrivă, o scădere semnificativă a IgG.

Purpura trombocitopenică idiopatică este o boală dobândită. În dezvoltarea ITP, o predispoziție ereditară joacă un anumit rol: un tip dominant autosomal transmis de inferioritatea calitativă a trombocitelor. ITP se caracterizează prin distrugerea crescută a trombocitelor datorită formării de anticorpi la antigenele lor membranare, cauzate de un răspuns anormal la antigene. Baza procesului patologic în ITP este defalcarea toleranței imunologice la antigenul propriu.

În aval există forme acute (de la 3 la 6 luni) și forme cronice de ITP. Acestea din urmă sunt împărțite în opțiuni:

a) cu recidive rare;

b) cu recidive frecvente;

c) cursă cu recidivă continuă.

Exacerbarea acută (criza), remisia clinică (absența oricăror manifestări ale sindromului hemoragic cu trombocitopenie persistentă) și remisia clinică și hematologică se disting prin perioada bolii.

Următoarele criterii sunt caracteristice pentru un ITP:

1) trombocitopenie izolată (plachetă 9 / l) în absența altor abateri în calculul celulelor sanguine;

2) absența semnelor clinice și de laborator ale bolii în rudele de sânge;

3) numărul normal sau crescut de megacariocite din măduva osoasă;

4) absența semnelor morfologice și de laborator caracteristice formelor ereditare de trombocitopenie;

5) absența la pacienți a manifestărilor clinice ale altor boli sau factori care pot provoca trombocitopenie (de exemplu, lupus eritematos sistemic, infecție HIV, leucemie acută, sindrom mielodisplazic, a-gamma globulinemie, tratament cu anumite medicamente);

6) detectarea anticorpilor anti-plachetare TpA-IgG sau a anticorpilor serici;

7) efectul terapiei cu corticosteroizi.

Forma acută de ITP apare în principal la copii (80-90%). Un copil, mai des, după o boală infecțioasă sau vaccinare și, de regulă, după 3 săptămâni numărul de trombocite scade brusc, iar sindromul hemoragic se dezvoltă în funcție de tipul microcirculator. Sindromul hemoragic este reprezentat, de obicei, prin hemoragii cutanate (petetea, purpura, echimoze), hemoragii în membranele mucoase, sângerări din membranele mucoase (nazale, gingivale, dinte extrase, uterine, mai puțin frecvent - melena, hematurie). Examinarea fizică a pacientului, cu excepția sindromului hemoragic, a altor sindroame de leziuni (intoxicație, limfadenopatie și hepatosplenomegalie) nu sunt detectate. Cu toate acestea, la unii pacienți, ficatul și splina sunt lărgite. În cazul unei reduceri semnificative a numărului de trombocite, riscul de sângerare profundă crește odată cu apariția unei anemii post-hemoragice severe, care reprezintă o amenințare la adresa vieții pacientului. Principala cauză a decesului, deși destul de rară (mai puțin de 1% în ITP), este hemoragia intracraniană. Factorii de risc ai acestora din urmă sunt: ​​severitatea severă a sindromului hemoragic al pielii, cu petechiae localizate pe urechi, față, mucoasă orală, hemoragii în sclera, sângerare din mucoasa nazală cu număr de trombocite mai mică de 20 x 109 / l.

La copiii cu vârsta mai mare de 10 ani și adulți mai des există o formă cronică de PTI. Mai mult decât atât, forma idiopatică a bolii se dezvoltă adesea fără o legătură evidentă cu orice boală anterioară, deși cu o analiză atentă a istoriei este adesea posibilă identificarea unor factori provocatori cum ar fi boala acută respiratorie acută acută, dureri în gât, utilizarea prelungită a medicamentelor, contactul prelungit cu factorii chimici vopsele, nitro-emailuri și pesticide), etc. Principalul simptom clinic al bolii sunt hemoragiile datorate trombocitopeniei. Severitatea sindromului hemoragic este destul de diferită - de la vânătăi singulare și petecei mici până la sângerări masive din organele interne și hemoragii în organele și centrele vitale. Urmăriți hematuria (pelvisul renal, vezica urinară, uretra), sângerarea din tractul gastro-intestinal (vărsături sângeroase, melena) și hemoragiile din creier, în retină. Hemoragiile pe piele, sub formă de petecee și echimoze, sunt adesea localizate pe suprafața frontală a trunchiului și a extremităților. Acestea pot apărea la locul injectării. Pe mucoasa orală apare frecvent veziculita hemoragică și bulionii. Hemoragiile pe față, în conjunctivă, pe buze sunt considerate a fi un simptom grav care indică posibilitatea hemoragiilor din creier. Recurența gingivală și epistaxis sunt adesea profuse. Adesea, singurul simptom al bolii este menoragia, care apare la începutul pubertății. Sângerarea în timpul extracției dinților nu se produce întotdeauna, începe imediat după intervenție și durează câteva ore și zile. Dar după o oprire, de regulă, nu se reînnoiesc.

Creșterea dimensiunii splinei nu este tipic pentru PTI cronica, cu toate că, uneori, cu ultrasunete nu poate identifica splenomegalie moderată. Nu există modificări specifice ale splinei în timpul perioadei ITP. Studiul morfologică a relevat expansiunea tesutului hiperplazie limfoidă exprimate în centre germinale de foliculi aspectul general al zonei de perifoliculara elemente tinere limfoide. De asemenea, mărimea ficatului în timpul perioadei ITP nu este de obicei modificată. În studiul sângelui periferic a relevat o scădere a numărului de trombocite (întotdeauna 9 / l, de multe ori până la zero). În cazul în care numărul de trombocite mai mare de 50 x 10 9 / l, hemoragie diateza rar observate.

Nivelurile de eritrocite și hemoglobină pot fi normale. Dacă apare anemia, atunci este, în majoritatea cazurilor, deficit de fier (ca urmare a pierderii de sânge). La unii pacienți, anemia, cum ar fi trombocitopenia, este de origine imunologică cu un test Coombs pozitiv. Conținutul de leucocite la majoritatea pacienților este normal sau ușor crescut. Leucopenia are loc cu o leziune combinată de două sau trei germeni de hemopoieză. Timpul de sângerare la pacienții cu ITP este extins, retragerea cheagului de sânge este redusă.

Tratamentul ITP. În tratamentul trombocitopeniei autoimune de orice origine, utilizarea hormonilor corticosteroizi (în primul rând), imunoglobulinele intravenoase, splenectomia și imunosupresoarele citostatice este tradițională.

Recuperarea spontană la adulții cu PTI cronică este extrem de rară. La un nivel al trombocitelor> 50 x 109 / l, în absența sindromului hemoragic, nu există indicii pentru terapie. Totuși, cu un nivel al trombocitelor de 20-30 x 109 / l și 9 / l și sindromul hemoragic (sau identificarea factorilor de risc pentru sângerare, cum ar fi hipertensiunea, ulcerul peptic sau stilul de viață activ), pacienții au nevoie de tratament.

La pacienții adulți cu PTI cronică, glucocorticoizii sunt considerați metoda standard de tratament și sunt utilizați ca terapie inițială pentru trombocitopenie moderată până la severă cu manifestări hemoragice. Ea este indicată pentru pacienții adulți cu ITP cu un număr de trombocite de 9 / l (inclusiv în absența manifestărilor clinice), cu purpură minimă, precum și cu sindrom hemoragic sever. În ultimii ani, imunoglobulinele intravenoase (IgG) au fost utilizate din ce în ce mai mult în tratamentul ITP, care inhibă formarea de anticorpi. Cel mai adesea ele sunt utilizate la pacienții rezistenți la HA sau la alte metode de tratament, deși sunt de asemenea utilizate ca metodă primară de terapie. În terapia complexă a pacienților cu ITP se utilizează, de asemenea, imunoglobuline antithimice (ATH) și anti-limfocitare (ALG).

Cu efect incomplet și instabil al tratamentului pacienților cu ITP (de obicei la 3-4 luni după începerea tratamentului), apar indicații de splenectomie. Splenectomia se face nu mai devreme de 1 an de la diagnostic. Cele mai mari dificultăți în planul terapeutic sunt pacienții cu ITP după splenectomie ineficientă, în care revenirea la terapia cu hormoni nu reușește sau dă un efect temporar și instabil chiar și în cazul utilizării unor doze mari de hormoni. Acest pacient este indicat terapie cu imunosupresoare citostatice în asociere cu hormoni corticosteroizi. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că utilizarea imunosupresoarelor înainte de splenectomie este irațională, deoarece un astfel de tratament agravează condițiile de intervenție chirurgicală ulterioară, ceea ce este rareori necesar să se facă fără. În plus, la pacienții și copiii tineri, tratamentul cu medicamente citotoxice este însoțit de un efect mutagene și de sterilitate. Prin urmare, utilizarea medicamentelor citotoxice este mai degrabă o terapie "disperată" în cazul unei splenectomii ineficiente.

Tratamentul simptomatic al sindromului hemoragic la trombocitopenie include agenți hemostatici locali și generali. Utilizarea rațională a ACC, adroxonei, acidului ascorbic, ascorținei și a altor mijloace. La nivel local, în special cu sângerări nazale, buretele hemostatic, celuloza oxidată, adroxonul, crioterapia locală și ACC sunt utilizate pe scară largă. Indicatiile pentru transfuzia de celule rosii din sange ar trebui sa fie strict limitate (anemie acuta profunda) si pentru a evita reimunizarea pacientului cu leucocite si detriit de plachete, se toarna doar celulele rosii din sange spalate, doza de care se selecteaza individual. Nevoia de transfuzii de trombocite în trombocitopenia imună este controversată.

Prognoza. Prognosticul pentru viață este în mare parte favorabil. În marea majoritate a copiilor (80-90%) ITP se termină recuperarea spontană, ca urmare a tratamentului sau fără ea. Recuperarea are loc, de obicei, în decurs de 6 luni, deoarece anticorpii anti-plachetare pot circula în sânge timp de până la 3-6 luni. Pacienții cu ITP cronici au nevoie de monitorizare constantă. Sângerarea profundă în formă severă poate fi fatală.

Purpură trombocitopenică idiopatică

Purpură trombocitopenică idiopatică aparține grupului de diateză. Dintre toate tipurile de diateză, purpura acestei forme este cea mai comună. Mai recent, boala a fost recunoscută ca fiind idiopatică.

Dar, în ultimii ani, tot mai mulți specialiști sunt înclinați să creadă că boala este autoimună în originea sa. Cercetarea în acest domeniu se ocupă de secțiunea de medicină - hematologie.

Ce este o boală?

Funcția trombocitopenică este însoțită de erupții cutanate hemoragice, precum și de modificarea numărului de trombocite.

În acest caz, trombocitopenia se caracterizează printr-o scădere a numărului acestora. Cu acest fapt, boala a fost legată mai întâi în secolul al XVIII-lea și a fost făcută de medicul german P. Verlgof. De aceea, purpuriu se numește "boala Verlgof".

Există o dependență regională de purpură trombocitopenică. În diferite zone geografice, numărul de cazuri la 100 mii de persoane variază de la unu la treisprezece. Din copiii la 100 mii, un maxim de doi oameni se îmbolnăvesc.

Cei mai frecvenți pacienți cu purpură trombocitopenică:

  • fete;
  • Fete tinere și femei;
  • Femeile de vârstă mijlocie.

În ICD-10, purpura trombocitopenică idiopatică are codul D69.3

Pentru purpura caracterizată prin prezența schimbărilor primare și secundare. Acest moment este în mod necesar luat în considerare în diagnosticul diferențial.

Modificările secundare includ consecințele bolilor transferate anterior și ale celor active:

  • vasculita;
  • Lupus eritematos sistemic;
  • Neoplasme maligne și leziuni;
  • Leucemie acută și cronică.

Modificări ale corpului cu purpură trombocitopenică idiopatică

Principalele modificări patologice apar în compoziția sângelui. Locul principal în mecanismul proceselor este ocupat de schimbările imune și predispoziția genetică.

Din punct de vedere genetic, o persoană primește tendința trombocitelor la îmbătrânirea prematură. Datorită pierderii funcționalității lor și a unei forme neobișnuite de deces de trombocite în splină are loc mai repede. Motivul pentru aceasta este activitatea excesivă a fagocitului.

Macrofagele devin antigene plachetare. Acest proces se datorează anumitor factori provocatori. Rolul acestuia din urmă este adesea jucat de aportul anumitor medicamente sau de o infecție anterioară. Atunci când antigenele sunt în contact cu limfocitele, se produc anticorpi de tip plachetar.

Principala problemă este că anticorpii își pierd controlul asupra sistemului de recunoaștere a agenților prietenoși și ostili. Există o lichidare a trombocitelor proprii. Aceasta este cauza principală a trombocitopeniei.

Nivelul insuficient de plachete din sânge duce la o scădere a conținutului serotoninei hormonale din organism, pentru a crește permeabilitatea membranei capilare. Sângerarea se formează datorită eliberării libere de celule roșii din patul vaselor de sânge.

Cauze probabile ale purpurii trombocitopenice idiopatice

Etiologia exactă a purpurii idiopatice nu este cunoscută. Acum, cercetătorii văd o predispoziție genetică ca principala cauză a bolii.

Faptul este că într-un număr de familii în care a avut loc purpura trombocitopenică, au existat cazuri similare ale bolii în generațiile anterioare de rude. Factorii rămași merită menționați, dar nu pot fi numiți suficient de convingătoare.

Acestea includ:

  • O infecție anterioară a tipului bacterian;
  • Eșecul vaccinului;
  • Perioada postoperatorie;
  • Consecințele rănilor grave;
  • Consecințele hipotermiei;
  • Consecințele medicamentelor.

Infecția bacteriană transferată anterior a fost observată în mai puțin de 10% din cazuri de purpură idiopatică.

Acest punct se aplică atât adulților, cât și copiilor. Implică HIV, mononucleoza și chiar varicela.

Câteva procente din copiii cu purpură trombocitopenică idiopatică s-au îmbolnăvit cu ea după vaccinarea cu BCG.

Au fost raportate cazuri de purpură idiopatică atunci când pacienții au luat anterior anumite medicamente, inclusiv:

  • indometacin;
  • Acid acetilsalicilic;
  • furosemid;
  • clonazepam;
  • ampicilină;
  • Levamisole și altele.

Toți factorii de mai sus conduc la scăderea numărului de trombocite.

Rezultatul reacției organismului în timpul perioadei de purpură idiopatică a bolii devine formațiuni în sânge, care pot fi caracterizate ca o simbioză a antigenilor și a anticorpilor. Corpul începe procesul de distrugere a acestora, care are loc direct în splină.

Existența trombocitelor persistă timp de aproximativ o săptămână. Datorită duratei scurte de viață, integritatea pereților vaselor este perturbată.

Consecințele sunt:

  • Sângerare (se mărește la atingerea numărului critic Frank);
  • Schimbări în contractilitate;
  • Tulburări în formarea cheagurilor de sânge.

Ar trebui să se clarifice faptul că numărul critic Frank este înțeles că înseamnă că numărul trombocitelor pe 1 μl nu depășește 25-30 mii.

Etiologia estimată a purpurei trombocitopenice idiopatice a dezvăluit o serie de trăsături ale bolii la sugari.

Printre aceste caracteristici se remarcă:

  • Cea mai frecventă apariție a patologiei la băieți;
  • Mamele sugarilor au prezentat complicații în timpul gestației;
  • O modalitate mai simplă de identificare a factorilor de risc.

Manifestări clinice ale purpurii trombocitopenice

Cel mai frecvent simptom al purpurei idiopatice este un așa-numit sindrom hemoragic.

Esența sa constă în hemoragii neașteptate pe piele și pe membranele mucoase. O altă manifestare este sângerarea periodică.

Simptome hemoragice ale bolii:

  • Petechiae pe piele și pe membranele mucoase;
  • Diferențe în culoarea pigmentului;
  • Apariția hemoragiei pe timp de noapte;
  • Fără reacție la trucuri și probe cu manșetă;
  • Asimetria manifestărilor hemoragice;
  • Lipsa proeminențelor sub piele.

Diferența de colorare se aseamănă gradual cu culoarea leopardului. Dacă copiii se îmbolnăvesc, erupția caracteristică a acestora se găsește pe membranele mucoase ale ochilor și gurii.

La adulți și copii, petechiae este cel mai adesea observată pe pielea de pe suprafața frontală a corpului, precum și pe extremități. Pe gât, petele apar mult mai puțin frecvent.

Pentru restul simptomelor bolii:

  • Slăbiciune slabă;
  • Creșterea temperaturii atipice.

Sângerarea are un nivel mediu de pericol, deoarece acestea apar nu numai din mucoasele nazale. Stomacul, rinichii și intestinele adesea sângerau. Sângele poate fi găsit în scaun, urină și vărsături. La femei și fete în perioada de boală, fluxul menstrual devine abundent..

Cel mai mare pericol în cazul bolii idiopatice de purpură este hemoragia cerebrală. Acestea apar foarte rar - rata maximă este de 1-2% dintre toate cazurile înregistrate.

Recunoașterea momentului sângerării poate fi făcută din următoarele motive:

  • Dureri de cap;
  • convulsii;
  • Înfundarea conștiinței;
  • vărsături;
  • Manifestări neurologice;
  • Amețeli.

Excesul în cazul bolii ITP poate apărea în membrana conjunctivă a ochiului sau în retină. La sugari există o imagine clinică destul de viguroasă. Splinea crește semnificativ.

Există, de asemenea, manifestări anemice:

  • Blanarea pielii;
  • Slăbiciune severă;
  • Nodul albastru al pielii în apropierea triunghiului nazolabial;
  • Rece la atingerea piciorului și a mâinii.

Pacienții mai în vârstă cu purpură trombocitopenică idiopatică nu suferă de o creștere semnificativă a volumului splinei și ficatului. Și manifestările anemice ale bolii nu sunt respectate deloc.

Clasificarea ITP

Purpura trombocitopenică idiopatică poate avea un curs diferit.

Există două forme principale ale bolii:

Forma acută trece în termen de șase luni. Cronica dureaza mult mai mult.

Purpura trombocitopenică idiopatică cronică se caracterizează prin repetarea ciclurilor de crize și remisiuni.

Aici, clasificarea bolii se efectuează în funcție de frecvența ciclică:

  • Recidive continuu;
  • Cicluri frecvente;
  • Rare cicluri.

Clasificarea bolii se aplică perioadelor de exacerbări. Forma de purpură trombocitopenică este determinată în funcție de existența sângerării.

Se disting următoarele două forme:

  • Agravarea umedă;
  • Exacerbarea excesivă.

Marea majoritate a cazurilor sunt acute. Ca rezultat, pacientul este în remisie, atât hematologic cât și clinic. Remisiunea este persistentă. Cursa cronică se dezvoltă nu mai mult de 10-15% din cazuri.