logo

Revizuire completă a intervenției chirurgicale bypass arterei coronare: cum merge, rezultatele tratamentului

Din acest articol veți afla: ce este chirurgia by-pass arterială coronariană, informații complete despre ceea ce o persoană va trebui să se confrunte cu o astfel de intervenție, precum și cum să obțineți rezultatul maxim pozitiv din această terapie.

Autorul articolului: Nivelichuk Taras, șeful departamentului de anesteziologie și terapie intensivă, experiență de lucru de 8 ani. Învățământul superior în specialitatea "Medicină generală".

Prin chirurgie by-pass artera coronară se înțelege o operație chirurgicală pe vasele aterosclerotice ale inimii (arterele coronare), menite să-și restabilească permeabilitatea și circulația sângelui prin crearea de vase artificiale care ocolește secțiunile înguste, sub formă de șunturi între aorta și porțiunea sănătoasă a arterei coronare.

Această intervenție este efectuată de chirurgi cardiologi. Este totuși dificil, dar datorită echipamentului modern și echipamentului operativ avansat al specialiștilor, acesta este realizat cu succes în toate clinicile de chirurgie cardiacă.

Esența operației și tipurile acesteia

Esența și semnificația intervenției chirurgicale de by-pass al arterei coronare este crearea de căi vasculare noi circumferențiale pentru a restabili aportul de sânge la miocard (mușchi al inimii).

Această nevoie apare în forme cronice de boală cardiacă ischemică, în care plăcile aterosclerotice sunt depuse în lumenul arterelor coronare. Acest lucru determină fie îngustarea fie blocarea completă a acestora, care perturbe aportul de sânge la miocard și provoacă ischemia (foametea de oxigen). Dacă circulația sanguină nu este restabilită în timp, aceasta amenință cu o scădere bruscă a capacității de lucru a pacienților datorită durerii inimii în timpul oricărui exercițiu, precum și a unui risc crescut de atac de cord (necroza zonei inimii) și moartea pacientului.

Cu ajutorul intervenției chirurgicale bypass arteriale coronare, este posibilă rezolvarea completă a problemei circulației sanguine depreciate în miocard în boala ischemică cauzată de îngustarea arterelor inimii.

În timpul intervenției, se creează mesaje noi vasculare - șunturi care înlocuiesc arterele proprii insolvente. În acest fel, se folosesc fragmente (aproximativ 5-10 cm) de la arterele antebrațului sau venele superficiale ale coapsei, dacă nu sunt afectate de vene varicoase. Un capăt al unei astfel de proteze de șunt este cusut din propriile țesuturi în aorta, iar celălalt în artera coronară sub îngustarea sa. Astfel, sângele poate curge neîngrădit de miocard. Numărul de șuturi suprapuse în timpul unei operații - de la una la trei - care depinde de câte arterele cardiace sunt afectate de ateroscleroză.

Tipuri de intervenții chirurgicale by-pass arterei coronare

Etape de intervenție

Succesul oricărei intervenții chirurgicale depinde de respectarea tuturor cerințelor și de implementarea corectă a fiecărei perioade succesive: preoperator, operativ și postoperator. Având în vedere că intervenția chirurgiei by-pass artera coronară implică manipularea directă asupra inimii, nu există deloc aici deloc. Chiar și o operație efectuată în mod ideal de către un chirurg poate fi condamnată la eșec din cauza neglijării regulilor secundare de pregătire sau a perioadei postoperatorii.

Algoritmul general și calea pe care fiecare pacient trebuie să o suporte în timpul intervenției chirurgicale bypass arterei coronare este prezentată în tabel:

Chirurgie by-pass arterială coronariană (CABG): indicații, conducere, reabilitare

Arterele coronare sunt vase care se extind de la aorta la inimă și care alimentează mușchiul inimii. În cazul depunerilor pe placi lor interioare ale peretelui și suprapunere semnificativă clinic a lumenului lor restabili fluxul sanguin in miocard poate fi folosind stentarea sau operații de bypass coronarian (CABG). În acest din urmă caz, pentru arterele coronare in timpul interventiei chirurgicale hrănite șunt (cale de by-pass), fără a se confrunta cu ocluzie arterială, afectată, astfel fluxul sanguin este restaurat, iar mușchiul inimii este obtinerea de volumul de sânge suficient. Ca shunt intre aorta si arterei coronare utilizate de obicei artera toracică internă sau de radiații, precum și subcutanate Viena la nivelul membrelor inferioare. Artera toracică internă este considerată cea mai fiziologică auto-șunt, iar oboseala ei este extrem de scăzută, iar funcționarea ca șunt a fost calculată de zeci de ani.

Desfășurarea unei astfel de operații are următoarele aspecte pozitive: o creștere a speranței de viață la pacienții cu ischemie miocardică, o reducere a riscului de infarct miocardic, o îmbunătățire a calității vieții, o creștere a toleranței la efort, o reducere a nevoii de nitroglicerină, adesea foarte puțin tolerabilă de către pacienți. Despre intervenția by-pass coronarian, cota leului de pacienți răspunde mai mult decât bine, deoarece practic nu sunt deranjate de dureri în piept, chiar și cu o încărcătură semnificativă; nu este nevoie de prezența constantă a nitroglicerinei în buzunar; temerile de atac de cord și de moarte, precum și alte nuanțe psihologice caracteristice persoanelor cu angină pectorală, dispar.

Indicatii pentru interventii chirurgicale

Indicațiile pentru CABG sunt detectate nu numai prin semne clinice (frecvența, durata și intensitatea durerii în piept, prezența infarctului miocardic sau riscul atacului cardiac acut, reducerea funcției contractile a ventriculului stâng în funcție de ecocardiografie), dar și în funcție de rezultatele obținute în timpul angiografiei coronariene (CAG ) - o metodă invazivă de diagnosticare cu introducerea unei substanțe radiopatice în lumenul arterelor coronare, prezentând cel mai bine locul ocluziei arterei.

Principalele indicații identificate în timpul angiografiei coronariene sunt următoarele:

  • Artera coronariană stângă este impracticabilă cu mai mult de 50% din lumenul său,
  • Toate arterele coronare sunt impracticabile cu mai mult de 70%
  • Stenoza (îngustarea) a trei artere coronare, manifestată clinic prin atacuri de angină pectorală.

Indicatii clinice pentru AKSH:

  1. Angină pectorală stabilă de 3-4 clase funcționale, slab accesibilă terapiei cu medicamente (atacuri repetate de durere toracică în timpul zilei, care nu au fost oprite prin utilizarea de nitrați cu acțiune scurtă și / sau de lungă durată)
  2. sindrom coronarian acut, care poate opri la etapa a dezvolta angină instabilă sau infarct miocardic acut în elevație sau ridicarea unui ECG fără segment ST (macrofocal sau melkoochagovyj respectiv)
  3. Infarctul miocardic acut nu mai târziu de 4-6 ore de la debutul unui atac dureros,
  4. Reducerea toleranței la efort, detectată în timpul testelor de încărcare - test de banda de alergare, ergometria bicicletei,
  5. Ischemia severă nedureroasă, detectată în timpul monitorizării zilnice a tensiunii arteriale și ECG la Holter,
  6. Necesitatea intervenției chirurgicale la pacienții cu defecte cardiace și ischemia miocardică concomitentă.

Contraindicații

Contraindicațiile pentru chirurgia by-pass includ:

  • Reducerea funcției contractile a ventriculului stâng, care este determinată în funcție de ecocardiografie ca o scădere a fracției de ejecție (EF) mai mică de 30-40%
  • Starea generală gravă a pacientului, datorată insuficienței renale sau hepatice terminale, accident vascular cerebral acut, afecțiuni pulmonare, cancer,
  • Leziunea difuză a tuturor arterelor coronare (atunci când plăcile sunt depuse în întregul vas și este imposibil să se aducă un șunt, deoarece nu există o zonă ne-afectată în arteră)
  • Insuficiență cardiacă gravă.

Pregătirea chirurgiei

Operația de by-pass poate fi efectuată în mod obișnuit sau în regim de urgență. În cazul în care pacientul intră în departamentul de chirurgie vasculară sau cardiacă cu infarct miocardic acut, acesta este imediat după scurt coronarografia preoperatorie este efectuată, care poate fi extins pentru a ocoli sau stenting operație. În acest caz, se efectuează numai cele mai necesare teste - determinarea grupului de sânge și a sistemului de coagulare a sângelui, precum și dinamica ECG.

În cazul unei admiteri planificate a unui pacient cu ischemie miocardică la un spital, se efectuează o examinare completă:

  1. ECG,
  2. Ecocardioscopia (ultrasunete a inimii),
  3. Radiografia pieptului,
  4. Testele clinice clinice privind sângele și urina,
  5. Test de sânge biochimic cu definiția coagulării sângelui,
  6. Teste pentru sifilis, hepatită virală, infecție cu HIV,
  7. Angiografie coronariană.

Cum este operația?

După prepararea preoperatorie, care include administrarea intravenoasă de sedative și tranchilizante (fenobarbital, fenazepam etc.) pentru a obține cel mai bun efect din anestezie, pacientul este dus în camera de operație, unde operația va fi efectuată în următoarele 4-6 ore.

Manevra este întotdeauna efectuată sub anestezie generală. Anterior, accesul operativ a fost efectuat utilizând o sternotomie - disecția sternului, operațiile de la un mini-acces în spațiul intercostal spre stânga în proiecția inimii sunt tot mai mult efectuate.

În cele mai multe cazuri, în timpul operației, inima este conectată la inima-pulmonar mașină (AIC), care în această perioadă de timp poartă fluxul de sânge prin organism în loc de inima. De asemenea, este posibil să se efectueze manevrarea pe inima de lucru, fără conectarea AIC.

După fixarea aortei (de obicei 60 de minute) și conectarea inimii la dispozitiv (în majoritatea cazurilor timp de o oră și jumătate), chirurgul selectează un vas care va fi un șunt și îl va conduce la artera coronariană afectată, aruncând celălalt capăt la aorta. Astfel, fluxul sanguin către arterele coronare va fi din aorta, ocolind zona în care se află placa. Pot exista mai multe aruncări - de la două la cinci, în funcție de numărul de artere afectate.

După ce toate șuvoaiele au fost cusute în locurile potrivite, se aplică bretele metalice pe marginile sternului, țesuturile moi sunt suturate și se aplică un bandaj aseptic. De asemenea, este afișat drenaj, de-a lungul căruia fluidul hemoragic (sângeros) curge din cavitatea pericardică. După 7-10 zile, în funcție de rata de vindecare a plăgii postoperatorii, suturile și bandajul pot fi îndepărtate. În această perioadă se efectuează pansamente zilnice.

Cât este operația de by-pass?

Operația CABG se referă la asistența medicală de înaltă tehnologie, deci costul său este destul de ridicat.

În prezent, astfel de operațiuni se efectuează în funcție de cotele alocate din bugetul regional și federal dacă operația va fi efectuată într-o manieră planificată pentru persoanele cu boală arterială coronariană și angina pectorală, precum și gratuit conform politicilor OMS dacă operația este efectuată urgent pentru pacienții cu infarct miocardic acut.

Pentru a obține o cotă, pacientul trebuie urmărit cu metode de examinare care confirmă necesitatea intervenției chirurgicale (ECG, angiografie coronariană, ultrasunete a inimii etc.), susținută de un referat de la un chirurg cardiolog și chirurg. Așteptarea cotelor poate dura de la câteva săptămâni până la câteva luni.

Dacă pacientul nu intenționează să se aștepte la cote și poate să-și permită operațiunea pentru servicii cu plată, atunci se poate aplica oricărui stat (în Rusia) sau unei clinici private (în străinătate) care practică astfel de operațiuni. Costul aproximativ al manevrei este de 45 mii de ruble. pentru intervenția foarte operațională, fără costul consumabilelor de până la 200 de mii de ruble. cu costul materialelor. Cu supape de inimă protetice articulare cu manevră, prețul este de la 120 la 500 mii ruble. în funcție de numărul de supape și de șunțuri.

complicații

Complicațiile postoperatorii se pot dezvolta din inimă și din alte organe. În perioada postoperatorie precoce, complicațiile cardiace sunt reprezentate de necroza miocardică acută perioperatorie, care se poate dezvolta în infarct miocardic acut. Factorii de risc pentru atac de cord sunt în principal în timpul funcționării mașinii inimii-pulmonar - cu cât inima nu își exercită funcția contractilă în timpul operației, cu atât este mai mare riscul de afectare a miocardului. Afecțiunea cardiacă postoperator se dezvoltă în 2-5% din cazuri.

Complicațiile din alte organe și sisteme se dezvoltă rar și sunt determinate de vârsta pacientului, precum și de prezența bolilor cronice. Complicațiile includ insuficiență cardiacă congestivă, accident vascular cerebral, exacerbarea astmului, decompensare si diabetul al. Prevenirea apariției unor astfel de condiții este examinarea completă înainte de altoire și pregătirea complexă a pacientului pentru o intervenție chirurgicală a organelor interne cu funcția de corecție.

Stilul de viață după operație

Rana postoperatorie începe să se vindece în 7-10 zile după manevrare. Sternul, fiind un os, vindecă mult mai târziu - la 5-6 luni după operație.

În perioada postoperatorie timpurie, se iau măsuri de reabilitare împreună cu pacientul. Acestea includ:

  • Alimentația alimentară,
  • Gimnastica respiratorie - pacientului i se oferă un fel de balon, umflat care, pacientul îndreaptă plămânii, ceea ce împiedică dezvoltarea stazei venoase în ele,
  • Gimnastica fizica, situata mai intai in pat, apoi mersul pe coridor - in prezent, pacientii tind sa se activeze cat mai curand posibil, daca acest lucru nu este contraindicat datorita severitatii generale a afectiunii, pentru a preveni stagnarea sangelui in venele si complicatiile tromboembolice.

În ultima perioadă postoperatorie (după externare și ulterior) se continuă exercițiile recomandate de medicul de fizioterapie (medicul de terapie exercițiu), care întăresc și formează mușchiul cardiac și vasele de sânge. De asemenea, pacientul pentru reabilitare trebuie să urmeze principiile unui stil de viață sănătos, care include:

  1. Încetarea completă a fumatului și consumului de alcool,
  2. Respectarea principiilor de bază ale alimentației sănătoase - excluderea alimentelor grase, prajite, picante, sărate, consum mai mare de legume și fructe proaspete, produse lactate, carne slabă și pește,
  3. Activitate fizică adecvată - mersul pe jos, exerciții de dimineață ușoară,
  4. Realizarea nivelului țintă al tensiunii arteriale, efectuată cu ajutorul medicamentelor antihipertensive.

Încredere în dizabilități

După operația de by-pass cardiac, invaliditatea temporară (în conformitate cu lista bolnavă) se eliberează pentru o perioadă de până la patru luni. După aceea, pacienții sunt trimiși la ITU (expertiză medicală și socială), în timpul căruia se decide să se atribuie unui pacient un anumit grup de persoane cu dizabilități.

Grupa III este atribuită pacienților cu perioadă postoperatorie necomplicată și cu 1-2 clase de angină pectorală, precum și cu sau fără insuficiență cardiacă. Lucrul în domeniul profesiilor care nu reprezintă o amenințare la adresa activității cardiace a pacientului este permis. Activitățile interzise includ munca la înălțime, cu substanțe toxice, pe teren, profesia de conducător auto.

Grupa II este atribuită pacienților cu o perioadă complicată postoperatorie.

Grupa I este atribuită persoanelor cu insuficiență cardiacă cronică severă care necesită îngrijirea persoanelor neautorizate.

perspectivă

Prognosticul după intervenția chirurgicală de by-pass este determinat de un număr de indicatori, cum ar fi:

  • Durata de funcționare a șuntului. Utilizarea arterei toracice interne este considerată cea mai lungă, deoarece viabilitatea acesteia este determinată la cinci ani după intervenția chirurgicală la mai mult de 90% dintre pacienți. Aceleași rezultate bune se observă și atunci când se utilizează artera radială. Vena mai mare saphenous are rezistență la uzură mai mică, iar viabilitatea anastomozei după 5 ani este observată la mai puțin de 60% dintre pacienți.
  • Riscul infarctului miocardic este de numai 5% în primii cinci ani după intervenția chirurgicală.
  • Riscul de moarte subită cardiacă este redus la 3% în primii 10 ani după intervenția chirurgicală.
  • Toleranța la exerciții fizice se îmbunătățește, frecvența atacurilor anginei scade, iar la majoritatea pacienților (aproximativ 60%), angina pectorală nu se întoarce deloc.
  • Statisticile mortalității - mortalitatea postoperatorie este de 1-5%. Factorii de risc includ preoperator (vârsta, numărul de atacuri de cord, zona ischemiei miocardice, numărul de artere afectate, caracteristicile anatomice ale arterelor coronare înainte de intervenție) și postoperatorii (natura șuntului utilizat și timpul de bypass cardiopulmonar).

Pe baza celor de mai sus, trebuie remarcat faptul că intervenția de bypass - o alternativă la tratamentul medicamentos pe termen lung a bolii coronariene si angina pectorala, se reduce semnificativ riscul de infarct miocardic și riscul de moarte subită cardiacă, precum și a îmbunătăți în mod semnificativ puterea pacientului calitatea vieții. Astfel, în majoritatea cazurilor de chirurgie de manevră, prognosticul este favorabil, iar pacienții trăiesc după o intervenție chirurgicală by-pass de inimă timp de mai mult de 10 ani.

Chirurgia by-pass arterială coronariană (CABG): indicații, cum este efectuată, rezultatele și predicțiile

Operația by-pass arterială coronariană se efectuează atunci când este nevoie de un șunt pentru a trece de vasul coronarian constricted. Acesta vă permite să reluați fluxul sanguin normal și aportul de sânge al unei anumite zone a miocardului, fără de care funcționarea acestuia este afectată și se termină cu dezvoltarea necrozei.

În acest articol puteți afla despre indicațiile, contraindicațiile, metodele de implementare, rezultatele și proiecțiile după intervenția by-pass arterială coronariană. Aceste informații vă vor ajuta să înțelegeți esența acestei operații și veți putea pune întrebări medicului dumneavoastră.

AKSH poate fi efectuată în cazul leziunilor simple sau multiple ale arterelor coronare. Pentru a crea o șunt pentru astfel de intervenții, utilizați zonele de nave sănătoase luate în altă parte. Ele sunt atașate la arterele coronare în locurile necesare și creează o "soluție".

mărturie

AKSH este prescris pacienților cu boală cardiacă ischemică, anevrisme arteriale periferice și obliterani de ateroscleroză, care nu pot restabili fluxul sanguin coronarian normal folosind stenting sau angioplastie (adică atunci când astfel de intervenții au fost nereușite sau contraindicate). Decizia privind necesitatea efectuării unei astfel de operațiuni se face individual pentru fiecare pacient. Aceasta depinde de starea generală a pacientului, de gradul de leziune vasculară, riscurile posibile și alți parametri.

Principalele indicații pentru CABG:

  • angina severă, slab accesibilă tratamentului medicamentos;
  • îngustarea tuturor arterelor coronare cu mai mult de 70%;
  • dezvoltarea timp de 4-6 ore după declanșarea durerii, a infarctului miocardic sau a ischemiei timpurii după infarctul muscular al inimii;
  • încercări nereușite de stent și angioplastie sau prezența contraindicațiilor la punerea lor în aplicare;
  • edemul pulmonar ischemic;
  • îngustarea arterei coronare stângi cu mai mult de 50%.

În plus față de aceste indicații de bază, există criterii suplimentare pentru implementarea AKSH. În astfel de cazuri, decizia privind necesitatea intervenției chirurgicale se face individual după un diagnostic detaliat.

Contraindicații

Unele dintre principalele contraindicații la CABG pot fi non-absolute și pot fi eliminate după un tratament suplimentar:

  • leziunea difuza a arterelor coronare;
  • insuficiență cardiacă congestivă;
  • leziuni cicatriciale care conduc la o scădere bruscă a FE (fracția de ejecție) a ventriculului stâng la 30% sau mai puțin;
  • boli oncologice;
  • insuficiență renală;
  • boli pulmonare cronice nespecifice.

Vârsta mai înaintată nu este o contraindicație absolută față de CABG. În astfel de cazuri, adecvarea intervenției este determinată de factorii de risc operațional.

Pregatirea pacientului

Înainte de efectuarea CABG, pacientul este recomandat să fie supus unei examinări complete. O parte din aceste activități se desfășoară în ambulatoriu, iar cealaltă - într-un spital.

Înainte de desfășurarea CABS, sunt desemnate următoarele tipuri de cercetare:

  • ECG;
  • ecocardiografie;
  • Ecografia organelor interne;
  • Ecografia vaselor piciorului;
  • dopplerografia vaselor cerebrale;
  • EGD;
  • angiografia coronariană;
  • sânge și urină.

Înainte de a intra în departamentul de chirurgie cardiacă

  1. Cu 7-10 zile înainte de operație, pacientul încetinește să ia medicamente care cauzează subțierea sângelui (Ibuprofen, Aspirin, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin etc.). Dacă este necesar, în aceste zile, medicul poate recomanda administrarea unui alt mijloc de reducere a coagulării sângelui.
  2. În ziua admiterii la clinică, pacientul nu trebuie să mănânce dimineața (pentru eliberarea unui test de sânge biochimic).
  3. Examinarea de către medic și șeful departamentului la admiterea la spital.

În ajunul operațiunii

  1. Examinarea de către un anestezist.
  2. Consultarea unui specialist în gimnastica respiratorie.
  3. Recepția medicamentelor (numire individuală).
  4. Recepția unei cina ușoară până la ora 18.00. După aceea este permisă numai utilizarea de lichide.
  5. Curățarea clismei înainte de culcare.
  6. Luând un duș.
  7. Rasul părului în zona de performanță Aksh.

În ziua operației

  1. În dimineața zilei de operație nu puteți bea și mânca.
  2. Curățarea clismelor.
  3. Luând un duș.
  4. Semnarea acordului privind operațiunea.
  5. Transportul în sala de operație.

Cum se efectuează operația?

  • tradițional - efectuat printr-o incizie în mijlocul sternului cu un piept deschis și cu conexiunea inimii cu mașina inimii-pulmonar sau când inima funcționează;
  • minim invaziva - este efectuată printr-o mică incizie pe piept, cu pieptul închis prin bypass cardiopulmonar sau pe o inimă de lucru.

Pentru efectuarea șuntului se utilizează astfel de zone ale arterelor:

  • arterele toracice interne (utilizate cel mai des);
  • vene saphenous ale picioarelor;
  • arterele radiale;
  • artera epigastrică inferioară sau artera gastroepiploidă (rareori utilizate).

În timpul unei operații, poate fi aplicată o șunt sau mai multe. Metoda de efectuare a CABG este determinată de indicațiile individuale obținute în cadrul procesului de examinare cuprinzătoare a pacientului și de echipamentul tehnic al instituției chirurgicale cardiace.

Metoda tradițională

CABG tradițional care utilizează dispozitivul pentru circulația artificială a sângelui se realizează în următoarele etape:

  1. Pacientul este supus perforării și cateterizarea unei vene pentru administrarea de medicamente și senzori sunt atașați pentru a monitoriza funcțiile inimii, plămânilor și creierului. Un cateter este introdus în vezică.
  2. Efectuați anestezie generală și conectați aparatul respirator. Dacă este necesar, ameliorarea durerii poate fi suplimentată cu anestezie epidurală ridicată.
  3. Chirurgul pregătește câmpul operativ și efectuează accesul la inimă - sternotomie. O echipă de operațiuni suplimentare colectează grefe pentru șunt.
  4. Partea ascendentă a aortei este fixată, inima este oprită și conectată la mașina inimii pulmonare.
  5. Vasul afectat este izolat și incizii se fac în zona șuntului.
  6. Chirurgul cusută capetele șuntului în zonele selectate ale vaselor, îndepărtează clemele din aorta și asigură că succesul bypassului este reușit și circulația sângelui este restabilită.
  7. Embolismul aerian este prevenit.
  8. Se restabilește activitatea inimii.
  9. Opriți mașina inimii-plămânului.
  10. Se efectuează închiderea suturilor, drenajul și cojirea cavității pericardice.

Atunci când se efectuează CABG pe o inimă de lucru, sunt necesare mai multe echipamente de înaltă tehnologie ale camerei de operație, iar dispozitivul bypass cardiopulmonar nu este utilizat. Astfel de intervenții pot fi mai eficiente pentru pacient, deoarece stoparea cardiacă poate provoca un număr suplimentar de complicații (de exemplu, la pacienții cu accidente vasculare cerebrale, patologii severe ale plămânilor și rinichilor, stenoză carotidă etc.).

Durata CABG tradiționale este de aproximativ 4-5 ore. După terminarea intervenției, pacientul este transportat la unitatea de terapie intensivă pentru a fi observat în continuare.

Tehnica minim invazivă

CABG minim invaziv pe o inimă de lucru se efectuează după cum urmează:

  1. Pacientul este perforat cu o venă pentru a injecta droguri și a atașa senzori pentru a monitoriza funcțiile inimii, plămânilor și creierului. Un cateter este introdus în vezică.
  2. Efectuați anestezie intravenoasă.
  3. Chirurgul pregătește câmpul operativ și efectuează accesul la inimă - o mică incizie (până la 6-8 cm). Accesul la inimă este prin spațiul dintre coaste. Pentru a efectua operația, aplicați toracoscopul (camera video miniaturală, care transmite imaginea către monitor).
  4. Chirurgul efectuează corectarea defectelor vaselor coronare și o echipă chirurgicală suplimentară colectează arterele sau vene pentru a efectua un șunt.
  5. Chirurgul transplantează vasele care pot fi înlocuite, care ocolește și furnizează sânge pe site-ul cu blocarea arterelor coronare și este convins de restabilirea fluxului sanguin.
  6. Incizia este suturată și bandajată.

Durata CABG minim invazivă este de aproximativ 2 ore.

Această metodă de instalare a șuturilor are mai multe avantaje:

  • mai puțin traume;
  • reducerea pierderilor de sânge în timpul intervenției;
  • reducerea riscului de complicații;
  • perioadă postoperatorie mai puțin dureroasă;
  • lipsa cicatricilor mari;
  • recuperarea mai rapidă a pacientului și evacuarea din spital.

Posibile complicații

Complicațiile după CABG sunt rare. De obicei, acestea sunt exprimate sub forma de inflamație sau inflamație care apare ca răspuns la transplantul propriilor țesuturi.

În cazuri mai rare, sunt posibile următoarele complicații ale CABG:

  • sângerare;
  • infecții complicate;
  • fuziunea incompletă a sternului;
  • infarct miocardic;
  • accident vascular cerebral;
  • tromboză;
  • pierderea memoriei;
  • insuficiență renală;
  • keloid cicatrici;
  • durere cronică în zona operată;
  • sindromul postperfuziei (o formă de insuficiență respiratorie).

Perioada postoperatorie

Chiar înainte de efectuarea CABG, medicul îi avertizează în mod obligatoriu pe pacientul său că, după terminarea operației, va fi transferat la unitatea de terapie intensivă, va veni la viață într-o poziție pe spate, cu mâinile fixe și tubul respirației în gură. Toate aceste măsuri nu ar trebui să îi sperie pe pacient.

În unitatea de terapie intensivă până la refacerea respirației, se efectuează ventilarea artificială a plămânului. În prima zi, se efectuează o monitorizare continuă a indicatorilor vitali, a testelor de laborator orare și a măsurilor de diagnosticare instrumentală (ECG, EchoCG, etc.). După ce respirația sa stabilizat, pacientul este îndepărtat din gura tubului de respirație. Aceasta se întâmplă de obicei în prima zi după intervenția chirurgicală.

Durata de ședere în terapia intensivă este determinată de volumul intervenției efectuate, de starea generală a pacientului și de anumite caracteristici individuale. Dacă perioada postoperatorie timpurie este neuniformă, transferul la departament se efectuează la o zi după CABG. Înainte de a se transporta în secția pacientului, cateterul este îndepărtat din vezică și venă.

După intrarea în salonul regulat, monitorizarea semnelor vitale continuă. În plus, de 2 ori pe zi, efectuați studiile de laborator și instrumentale necesare, efectuați exerciții terapeutice de respirație și selectați medicamente.

Dacă perioada postoperatorie după ce CABG tradițional trece fără complicații, după 8-10 zile pacientul este evacuat. Pacienții după intervențiile minim invazive se recuperează într-un timp mai scurt - aproximativ 5-6 zile. După externare, pacientul trebuie să respecte toate recomandările medicului și să fie monitorizat de un cardiolog pe bază de ambulatoriu.

Rezultatele operațiunilor

Crearea unui șunt și restabilirea circulației normale a sângelui în mușchiul inimii după efectuarea CABG garantează următoarele schimbări în viața pacientului:

  1. Dispariția sau reducerea semnificativă a numărului de accidente vasculare cerebrale.
  2. Recuperarea capacității de lucru și a stării fizice.
  3. Creșteți cantitatea de activitate fizică admisă.
  4. Reducerea nevoii de medicamente și admiterea lor numai ca măsură preventivă.
  5. Reducerea riscului de apariție a infarctului miocardic și a decesului subită.
  6. Creșterea longevității.

perspectivă

Prognozele pentru fiecare pacient sunt individuale. Potrivit statisticilor după CABG, aproape toate tulburările dispar în 50-70% dintre pacienții operați, iar la 10-30% dintre pacienți condiția se îmbunătățește semnificativ. Re-îngustarea vaselor coronariene nu apare la 85%, iar perioada medie de funcționare normală a shunturilor suprapuse este de aproximativ 10 ani.

Ce doctor să contactezi

Indicatiile necesitatii de a efectua o interventie chirurgicala bypass arteriala coronariana aortica sunt determinate de un cardiolog care este ghidat de date din studii de diagnostic (ECG, EchoCG, angiografie coronariana, etc.). Dacă este necesar, medicul vă va îndruma către un chirurg cardiac.

Chirurgia bypass arterială coronariană este una dintre cele mai eficiente metode chirurgicale de a scăpa de patologia vasculară coronariană, conducând la o deteriorare semnificativă a calității vieții pacientului și amenințând dezvoltarea infarctului miocardic sau apariția decesului subită. Indicațiile pentru efectuarea unei astfel de operații trebuie stabilite de către medic după o examinare detaliată a pacientului. În fiecare caz clinic specific, metoda de efectuare a acestei intervenții este aleasă individual de către chirurgul cardiac.

Animație animală pe tema "Aksh" (engleză):

Cardiolog - un loc despre bolile inimii și vaselor de sânge

Cardiac Surgeon Online

Chirurgie by-pass arterei coronare

Chirurgia CHD a început în 1935, când Beck a cusut o parte din mușchiul major al pectoralei în inima, în încercarea de a asigura aprovizionarea cu sânge suplimentar. În 1941, Beck a raportat o îngustare mecanică a sinusului coronarian și crearea de aderențe în pericard, utilizând diferite mijloace pentru îmbunătățirea fluxului sanguin în miocard. În 1951, Vineberg a descris introducerea arterei toracice interne direct în miocard.

La sfarsitul anilor 1950, Bailey a descris endarterectomia directa coronariana, iar in 1961, Senning a descris angioplastia segmentului de stenoza arterei coronare. În 1964, E.N. Kolesov din Leningrad a efectuat prima anastomoză între artera toracică interioară stângă și artera interventriculară anterioară stângă. În 1968, Favolaro a raportat pentru prima dată utilizarea reușită a venelor pentru by-passul arterelor coronare afectate. De la sfârșitul anilor 1960 și începutul anilor 1970, popularitatea chirurgiei bypass arteriale coronariene (CABG) a crescut rapid și a devenit una dintre cele mai frecvent derulate operații de bază.

Indicații pentru chirurgie sunt tratate ca o combinatie de anumite caracteristici anatomice ale leziunilor coronariene și complicațiile fiziologice - prin ischemie miocardică, infarct miocardic și disfuncție ventriculară stângă. In general, grefarea se efectuează numai cu arterei coronare semnificative (mai mult de 70%) stenoza, deoarece fluxul de sange in shunt poate fi limitată sever unei artere coronare native fluxul sanguin competitiv.

Pacientul trebuie să fie supuse unui diagnostic complet, axat pe identificarea bolilor existente cardiovasculare, boli concomitente (vârsta înaintată, patologia pulmonară cronică, diabet, rinichi si insuficienta hepatica, hemoragie gastro-intestinală, tulburări ale sistemului de coagulare, infecția cu HIV, chirurgie anterioară, radio sau chimioterapie) și a identificat probleme care pot afecta aspectele tehnice ale operației. Este determinată cantitatea de manevră și alegerea materialului pentru șocuri. Pacientul trebuie optimizat din punct de vedere farmacologic și hemodinamic, utilizând preparatul pre-operativ standard sau suplimentar.

Cuprins:

Conduit de selecție

Accesul standard pentru intervenția chirurgicală by-pass arterială coronariană (CABG) este o sternotomie mediană. Incințiile alternative includ sternotomie parțială, toracotomie dreaptă și stângă și sunt folosite pentru a șuvoi bazine coronariene bine definite și necesită deseori o conexiune femurală arterială și / sau venoasă a circulației artificiale (IR).

Selecția conductelor pentru intervenția chirurgicală by-pass arterei coronare se face pe baza vârstei pacientului, statutului somatic, a arterelor coronare țintă, a adecvării conductelor și a preferințelor chirurgului.

Artera toracică interioară

Artera mamară internă are caracteristici moleculare și celulare care determină rezistența sa unică la ateroscleroză și durabilitate extrem de ridicată ca șunt. Din punct de vedere structural, nu are vasa vasorum. Intima densă fără fenestrat împiedică migrarea celulelor care inițiază hiperplazia. Artera toracică internă are un mediu subțire, cu un număr mic de celule musculare netede, care asigură reducerea vasoreactivității. În contrast, v. mușchii netede saphenoși ai arterei toracice interne nu sunt foarte capabili de un răspuns proliferativ la factorii de creștere. Efectul mecanic pulsatoriu este un factor puternic mitogen pentru v. saphenous, de asemenea, nu afectează peretele arterei. Endoteliul arterei toracice interne produce semnificativ mai mult prostaciclină (vasodilatator și inhibitor de trombocite) și NO, care contracarează efectele vasoconstrictive puternice ale endotelinei endogene-1. Artera toracică internă este bine dilatată de milrinonă și nu are spasm cu norepinefrină. Nitroglicerina provoacă vasodilatația arterei toracice interne, dar nu și a vasei sanguine. Microscopia electronică a situsurilor anastomotice ale arterei și venei toracice interne a dezvăluit defecte trombogene mari cu fibrele de vena din colagenul sfâșiat și absența leziunilor ulterioare din artera. Compoziția lipidică și glucoză-aminoglican a arterei toracice interne comparativ cu v. saphenous sugerează o capacitate mai mare de aterogeneză în peretele venei. În cele din urmă, artera toracică internă se poate adapta la schimbarea fluxului de sânge și, așa cum se observă adesea, crește în diametru în perioada postoperatorie târzie.

Tehnica arterei toracice interne

Descărcarea arterei pectorale interne începe imediat după o sternotomie. Un retractor special asigură o deschidere asimetrică a plăgii pentru a accesa suprafața interioară a pieptului. Trebuie reamintit faptul că întinderea excesivă poate provoca leziuni ale plexului brahial.

Volum redus de ventilație. Gardul poate fi pornit oriunde de-a lungul arterei toracice interne. Diathermocoagulatorul efectuează o selecție amănunțită a arterei cu ramuri laterale care se extind din ea. În funcție de mărime, ramurile arteriale și venoase laterale ale peretelui toracic sunt coagulate sau tăiate cu cleme metalice. Gardul poate fi realizat prin două metode: cu țesuturile înconjurătoare și sub forma unei schelete complete a arterei. Avantajul primei metode este probabilitatea scăzută a leziunii arterei. Avantajul celei de-a doua metode este lungimea posibilă a arterei toracice interne și conservarea anastomozelor arterelor intercostale care alimentează sternul, deoarece ramurile laterale sunt tăiate direct pe peretele arterei toracice interne. Cu o lungime insuficientă a arterei pectorale interne atunci când este colectată într-un bloc cu țesuturi, lungimea canalului poate fi mărită prin câteva incizii transversale ale fasciei la fiecare 1,5 cm. Lipsa pulsației arterei în timpul excreției nu este neapărat corelată cu fluxul sanguin scăzut prin ea.

Izolarea și pregătirea pentru anastomoza distală a arterei toracice interne

După selectarea întregii artere pectorale interne cu tăierea obligatorie a celei mai mari ramuri laterale din primul spațiu intercostal, se efectuează heparinizarea sistemică, iar artera este tăiată la 1 cm deasupra bifurcației. Fluxul de sange prin artera este evaluat, iar atunci cand eficacitatea sa este pusa la indoiala, se foloseste tratamentul arterei toracice interne cu papaverina. În acest caz, este de dorit să se evite verificarea permeabilității arterei prin geamandure sau prin injectarea unei soluții de papaverină în lumenul arterei, astfel încât să nu se deterioreze intima.

Prepararea arterei toracice interne pentru anastomoza distală poate fi efectuată la orice moment convenabil. Opțiunile includ pregătirea

Avantajul preparării anterioare este o mică reducere a timpului de strângere aortic. Avantajul unui preparat ulterior este posibilitatea de reducere maximă a lungimii arterei toracice interne pentru utilizarea unei secțiuni cu un diametru mare. Capătul distal al arterei este separat cu grijă de țesutul înconjurător și este disecat longitudinal.

Îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung, după utilizarea a două artere mamare, a condus la o creștere a by-pass-ului mamar mamarocoronar bilateral. A fost creat conceptul de creare a unei arcade arteriale arteriale din două artere toracice interne pentru revascularizarea miocardică, cum ar fi anastomozele arteriale naturale existente de tipul cercului Veliziev sau arcul arterial palmar. Utilizarea bilaterală a arterei toracice interne nu este recomandată la pacienții cu diabet zaharat și boli pulmonare cronice, deoarece este plină de dezvoltarea infecției sternă.

Artera toracică interioară stângă este utilizată pentru a ocoli ramura interventriculară predominant anterioară (LAD) sau ramificația diagonală secvențială și LAD. Este, de asemenea, posibil să-l utilizați pentru manevrarea și sistemul de plic artera. Artera toracică interioară dreaptă poate fi utilizată pentru a ocoli artera coronară dreaptă sau părțile proximale ale arterei circumflex. Pentru a face acest lucru, este necesar să o țineți în spatele aortei prin sinusul transversal, ceea ce poate cauza o încălcare a funcției sale. Plasarea arterei mamare interne drepte pe suprafața anterioară a inimii în timp ce se deplasează LAD poate duce la leziuni ale inimii în timpul intervenției repetate. În acest sens, folosirea arterei toracice interne drepte sub forma unei grefe libere, care o anastomizează din artera toracică interioară stângă, a devenit larg răspândită recent în manevrarea bilaterală.

Artera radială

Utilizarea arterei radiale ca conductă pentru CABG a fost propusă de A. Carpentier în 1973. Primele rezultate au fost nesatisfăcătoare și interesul pentru utilizarea acestei conducte a dispărut. Artera radială are un mediu pronunțat, cu un număr mare de celule musculare netede, ca rezultat al spasmului. Creșterea popularității în utilizarea arterei radiale dezvoltate după conceptul de revascularizare arterială miocardică a apărut ca o metodă de îmbunătățire semnificativă a rezultatelor pe termen lung ale tratamentului chirurgical al bolii coronariene. Creșterea duratei unei bune funcții a arterei radiale a fost favorizată de o schimbare a tehnicii de admisie a arterei fără scheletarea acesteia, în combinație cu țesuturile adiacente, utilizarea antagoniștilor de calciu, nitrați și statine și alegerea anastomozei cu o arteră coronară, care asigură o ieșire bună. Evaluarea adecvării arterei radiale ca conductă se realizează utilizând testul Alain sau ultrasonografia duplex.

Tehnica de admisie a arterei radiale

De regulă, artera este luată din brațul nondominant (stâng). O incizie longitudinală, ușor curbată a pielii este efectuată în proiecția arterei radiale, acordând o atenție deosebită îngrijirii nervului dermal lateral al antebrațului, a cărei leziune conduce la o încălcare a sensibilității antebrațului. Artera este secretă într-un bloc cu țesuturile înconjurătoare, evitând în același timp deteriorarea nervului radial superficial, care este situat în apropierea peretelui lateral în a treia parte a arterei. Paresthesia și tulburările de sensibilitate sunt observate la 25-50% dintre pacienți, cei mai mulți dintre aceștia există pentru o perioadă scurtă de timp și persistă mult timp numai la 5-10% dintre pacienți. După heparinizarea sistemică, artera este tăiată și depozitată într-o soluție heparină cu antagoniști de calciu sau papaverină. Recent, metoda endoscopică a aportului de artera a devenit posibilă.

Radiație arterială

Artera gastro-epiploidă

Artera gastroepiploidă (arteria gastroepiploica) a fost folosită mai întâi ca conductă în chirurgia coronariană în 1984 de către Pym, ca un șunt forțat în absența altor conducte adecvate. În prezent, artera este utilizată ca o conductă secundară atunci când efectuează revascularizarea arterială completă și frecvența utilizării acesteia a scăzut datorită unei anumite perioade de timp petrecute pentru a lua și a deschide o cavitate suplimentară (abdominală) cu complicații potențiale. Cu toate acestea, studiile fiziologice ale arterei gastroepiplice arată caracteristici biologice echivalente cu artera toracică internă.

Chirurgia gastrică anterioară, radioterapia sunt contraindicate pentru utilizarea acestui vas.

Tehnica aportului de artera gastroepiploidă

Izolarea arterei se efectuează după ce se extinde incizia sternotomică în jos și se efectuează laparotomia liniei mediane superioare. Artera este vizualizată și secretă din țesutul adipos, cu ramificațiile laterale tăiate secvențial. Distribuția distale continuă până la 2/3 din curbura mai mare a stomacului și proximal față de duoden în regiunea pilorică a stomacului.

Izolarea arterei gastro-epiploide dreapta

După tăierea părții distanțate a arterei, aceasta este condusă prin diafragmă în cavitatea pericardică, în funcție de artera coronariană țintă. Intrarea la pericard trebuie să fie aproape de artera coronariană de manevră și să permită plasarea liberă a câtorva centimetri. gastroepiploica pentru a furniza anastomoză fără tensiuni nejustificate. În unele cazuri, artera poate fi folosită ca o conductă liberă.

Vena foarte saphenoasă

Marea venă saphenoasă continuă să rămână, împreună cu artera toracică internă, conducta principală pentru chirurgia coronariană, deoarece are multe avantaje, inclusiv adecvarea, accesibilitatea, ușurința de prelevare a probelor și versatilitatea în utilizare. Nu este potrivit ca un șunt pentru vene varicoase și scleroză. Sindromul venoaselor este inferior arterial, deoarece în procesul de arterializare este capabil de scleroză și de dezvoltare precoce a aterosclerozei.

Tehnica de admisie a venei mari de saphen

Metodele de admisie vaponate variază în funcție de lungimea necesară. Lungimea fiecărui șunt este între 10 și 20 cm. Gardul poate fi pornit în coapsa superioară, deasupra genunchiului sau pe gleznă. Identificarea venei mari saphne este cea mai simplă 1 cm în afara gleznei interioare. Pacienții cu leziuni vasculare periferice trebuie supuși unei admisii de vena inițiată la nivelul șoldului. În partea inferioară de 1/3 a piciorului, n este direct adiacentă celei mari vene saphne. saphenous, care ar trebui să fie păstrată, deoarece deteriorarea acesteia poate duce la o pierdere limitată de sensibilitate sau hiperestezie. O tehnică deschisă este utilizată atunci când se realizează o incizie a pielii pe întreaga suprafață a venei, separarea unei vene de incizii individuale ale pielii sau o tehnică complet endoscopică. În toate cazurile, ramurile laterale sunt atent ligate. După izolare, vena mare saphenoasă este canulată, verificată pentru scurgeri prin buzunare hidraulice și plasată într-o soluție cu papaverină.

Extragerea marii vene saphne

Formarea neointimului secundar în vena mare saphenoasă apare datorită dediferențierii celulelor musculare netede vasculare, conducând la migrarea lor, proliferarea cu dezvoltarea ulterioară a unei îngroșări semnificative a peretelui de grefă. Din nefericire, diferite metode de tratare a venelor nu au dat rezultate care să sporească durata funcționării eficiente a acestora din urmă în pozițiile arteriale. efect inhibitor foto-oxidată asupra activității proliferative a celulelor musculare netede vasculare și fibroblaști adventitial in vitro, a fost studiat vena preparate Chanada et al, în 1998, utilizarea photosensitizers exogeni (0,01% albastru de metilen) pentru a cataliza procesul și evaluarea experimentală asupra venelor de iepure prima demonstrat in vivo Ke-Xiang Liu și colab. în 1999.

Am investigat fotooxidarea grefelor venoase la câinii indus de merocianin-540 (Mz-540) și implantarea lor ulterioară în patul arterial de animale timp de 3 luni. Mc 540 este o sondă fluorescentă, are proprietăți amfifile și are un grup încărcat negativ.

Formula chimică a merocianinei

Merocyanin-540 nu penetrează în celulă și este încorporat în principal în regiunile hidrofobe ale membranei celulare, în prezența serului este asociat selectiv cu celulele nediferențiate și transformate imature. În cazul unui efect fotodinamic sensibilizat cu Mc-540, impactul cade pe membrana plasmatică, ceea ce este confirmat de inactivarea foto a enzimelor legate de membrană și foto-oxidarea lipidelor membranare. Când celulele au fost iluminate în prezența unui colorant, peroxidarea lipidică a crescut brusc, numărul de grupări SH a scăzut și s-a observat reticularea proteinelor. Am determinat concentrațiile optime modul de expunere Mc sensibilizator 540 (5x10 -6 M) și fotosensibilitatea putere (25 kJ / m2) pe peretele venei la care deteriorarea ar produce fotoinduse proliferează activ celulele endoteliale strat intact în experiment.

Examinarea histologică a zidului marii vene saphne. Vena netratată (1); Viena după procesul de fotooxidare cu merocianină (2). A - intima; B - media; C - adventitia.

Studiul a arătat capacitatea celulelor de cochilii exterioare și de mijloc venele fotosensibilizator de legare, permițând utilizarea cromofor activă schimbarea fotoinduse în structura prejudiciului peretelui venos prin proliferare activă a celulelor musculare netede și fibroblaste medial cochilii exterioare și de mijloc.

Datele noastre sugerează că metoda bazată pe remodelarea structurii peretelui șuntului venoase sub acțiunea luminii în prezența lui Mc-540 este promițătoare. Poate că acest fenomen va duce la o creștere a duratei funcționării grefelor venoase în pozițiile arteriale.

Canale alternative vasculare ne-autogene pot fi de asemenea utilizate pentru a ocoli arterele coronare. Acestea includ vena umană saphenoasă umană criogenică, venele endoteliale autologe, tratate cu glutaraldehidă bovină a. sacralis și diferite proteze vasculare sintetice (politetrafluoretilenă). Aceste conducte nu au durabilitate, adesea trombozează și nu sunt considerate șunturi coronariene acceptabile. Căutarea continuă pentru alte conducte, cum ar fi proteze sintetice endoteliale.

Tehnica de operare

La pacienții care au suferit revascularizație evaluare critică a aortei în creștere la locul de canulare, transversal și cleme laterale ca calcifiere locale pot provoca disectie aortica si functia perturbare a grefei. În aceste cazuri, ar trebui să utilizați un punct alternativ de canularea (femurale sau artera subclavie) și anastomoza proximale poate fi efectuată în momentul stop cardiac sau au folosit artera mamara interna (sutureless, tehnica clampless).

Pentru canularea aortei sunt suprapuse două suturi de pungi de 3 ", se incizează adventiția aortei. La momentul canulei, tensiunea arterială trebuie controlată strict pentru a preveni disecția aortică. După introducerea canulei, aceasta din urmă este presată de cusăturile de purjare cu turnicheți și conectată la autostrada arterială AIK. Canularea atriului drept se realizează printr-o canulă dublă lumen printr-o sutură petică de 3 °. O canulă pentru cardioplegia retrogradă și antegradă este inserată prin sutura pectorală 4/0 pe atriul drept și în aorta ascendentă după eliberarea stivei sale din grăsime. Înainte de pornirea IR, este util să încercați să determinați lungimea șuntarelor.

Pacienții cu insuficiență aortică moderată, care nu necesită corectare, scurg prin ventriculul stâng prin vena pulmonară superioară dreaptă. Aceasta se efectuează de obicei imediat după începerea IC pentru a evita embolizarea aerului. IR se efectuează fără hipotermie. După ce aorta este fixată, cardioplegia sângelui se realizează prin rădăcina aortică (antegrad), apoi toate injecțiile ulterioare în sinusul coronar (retrograd). Pentru pacienții cu boală coronariană, această cale de administrare a soluției cardioplegice este importantă, deoarece stenozele coronare împiedică soluția să ajungă uniform la anumite părți ale miocardului.

arteriotomie

Locul arteriotomiei este determinat în funcție de examinarea angiografică și epicardia vizuală. Locul arteriotomiei ar trebui să fie selectat îndeaproape pentru a localiza placa stenoasă în absența aterosclerozei marcate. Zonele de bifurcare trebuie evitate dacă este posibil. Arterele cu locație intramiocardică necesită mai întâi disecția țesutului care se află deasupra. Localizarea vaselor intramiocardiale poate fi realizată prin brazde epicardice care însoțesc vasele venoase sau o bandă albică slabă în miocardul roșcat-maroniu. Pentru a identifica PWHM, este uneori necesar să se utilizeze un bougie inserat în lumenul arterei în regiunea vârfului.

Artera este deschisă cu un bisturiu 11, evitând deteriorarea peretelui posterior, apoi cu o foarfecă coronară, peretele este disecat în direcție proximală și distală într-o dyna de 5 mm.

Tehnica de aplicare a anastomozei distale

Canalul pre-pregătit (teșit sau înclinat) este furnizat la locul de aplicare a anastomozei. Lungimea inciziei canalului trebuie să fie puțin mai mare decât lungimea inciziei arterei coronare, care împiedică anestezicul șnurului de purjare să strângă filamentul. Muchia conică a conductei asigură o potrivire mai precisă a anastomozei, dar poate cauza o îngustare a anastomozei în zona călcâiului. Marginea zimțată a conductei este oarecum mai dificilă de a se adapta marginilor anastomozei, dar este lipsită de principalul dezavantaj al margini tăiate. Se folosesc diferite metode de amestecare a anastomozei, care diferă în diferite aspecte: o cusătura continuă împotriva unei intermitente, începând cu un "călcâi" sau "vârf", bazat pe tehnologia parașutelor sau fixat inițial.

Autorii preferă o îmbinare continuă 7/0 cu utilizarea tehnicii parașutelor, pornind de la călcâiul conductei. Anastomoza începe cu o puncție din adventiția conductei de 2 mm de la călcâie și injectarea ulterioară se efectuează din intimul arterei coronare la 2 mm de la partea proximală a inciziei. Apoi cusătura de pătură continuă în direcția călcâiului conductei până când sunt aplicate 4-6 bucle, după care călcâiul conductei cu un parașut este coborât pe incizia arterei coronare. Ulterior, cusătura continuă continuă spre vârful conductei până la partea distală a inciziei arterei coronare și este completată pe partea opusă a arterei. Este necesar să se acorde atenție unei comparații atent a intimei conductei și a arterei coronare. În timpul aplicării anastomozei, trebuie respectată o tensiune constantă a firului, iar în timpul legării este necesar să ne amintim despre posibila stenoză a anastomozei datorită efectului net.

Test efectuat pentru etanșeitatea și permeabilitatea anastomozei prin injectarea de soluție salină în conductă sau eliberarea unei cleme ocluzive cu artera toracică internă.

O minoritate de chirurgi preferă folosirea suturilor intermitente pentru a evita efectul unei pungi. Clipurile de tip nitinol au fost introduse recent pentru a facilita impunerea cusăturilor intermitente, evitând necesitatea de a lega fiecare dintre numeroasele cusături.

Formarea anastomozei distale

Anastomoza secvențială

Manipularea succesivă (jumping) vă permite să măriți numărul de anastomoze distale, salvând numărul și lungimea conductelor. În plus, principalul avantaj al acestui tip de șunt este o creștere eficientă a vitezei de scurgere a fluxului sanguin volumetric de-a lungul șuntului, ceea ce reduce frecvența de afectare a funcției conductei. Manevrarea secvențială se efectuează utilizând ambele canale arteriale și venoase. Artera toracică interioară este de obicei utilizată pentru manevrarea secvențială a arterelor interventriculare diagonale și anterioare.

Beneficiile suplimentare potențiale cu suturarea secvențială a arterei toracice interne includ înlocuirea arterială a vaselor de sânge a celei de-a doua ținte și fluxul coronarian substanțial al arterei toracice interne. A fost de asemenea descrisă utilizarea arterei toracice interne pentru mai multe anastomoze secvențiale ale sistemului în jurul arterei coronare stângi. A.gastroepiploica a fost utilizată pentru operația secundară de by-pass arterial pe partea din spate a inimii. Unul dintre dezavantajele de manevrare secvențială este riscul crescut de închidere a bazinului vascular mai mare din circulație în cazul în care conducta este afectată, astfel încât o zonă potențial mare a miocardului poate fi pusă în pericol.

Când planificați să efectuați anastomoze secvențiale, cea mai îndepărtată anastomoză ar trebui suprapusă cu artera cu diametrul cel mai mare și cu cel mai mare potențial de scurgere. Dacă se creează o situație inversă, cea mai distală anastomoză are un risc ridicat de afectare a funcției, deoarece fluxul volumetric principal va fi aruncat în cea mai apropiată arteră coronariană. Anastomozele secvențiale se efectuează folosind o tehnică "side-by-side", cu o incizie longitudinală a arterei coronare și a conductei, iar incizia canalului ar trebui să fie cu 1/3 mai mare decât incizia în artera coronară. Aceste două secțiuni sunt interconectate în direcții longitudinale, transversale sau oblice, în funcție de anatomia specifică a vaselor coronare. Cel mai frecvent utilizat anastomoză în formă de diamant (diamant). Formarea anastomozei începe cu secțiunea distală a inciziei prin introducerea unui ac 7/0 pe partea adventiței. Locul primei injectări a intimei arterei coronare este ales în așa fel încât să se prevină îndoirea sau răsucirea crescută a conductei. Suprafețele 4-6 bucle suprapuse în mod constant au o cusătură continuă de pătură, după care canalul cu un parașut coboară spre incizia arterei coronare. Aplicarea ulterioară a anastomozei este identică cu cea descrisă anterior la efectuarea anastomozelor coronariene distal.

Formarea anastomozei secvențiale

Dispozitivele tehnice pentru impunerea anastomozelor distal, bazate pe utilizarea tehnologiei de stenting, nu au fost utilizate pe scară largă, deoarece, ca urmare a utilizării lor, frecvența disfuncției șuntului a crescut.

Endarterectomia coronariană

Endarterectomia coronariană este o procedură relativ rar utilizată și este utilizată în prezent numai din arterele cu ateroscleroză larg răspândită, care asigură aprovizionarea cu sânge a unei suprafețe mari a miocardului, cum ar fi PMLV sau PKA. Diametrul mai mare al arterei coronare, cu atât mai mare este șansa succesului procedurii. Dezavantajul principal al acestei metode de restabilire a fluxului sanguin îl reprezintă dificultățile tehnice și o creștere a posibilității de tromboză a arterei coronare în zona endarterectomiei sau re-ocluzie a vasului flapului intim.

În prezent, s-au folosit tehnici de endarterectomie închisă și deschisă. Tehnica închisă este utilizată în mod obișnuit pentru artera coronariană dreaptă și constă dintr-o arteriotomie longitudinală, oarecum mai lungă decât o incizie standard pentru chirurgia by-pass. Placa este ridicată cu pensete și mișcări prudente exfoliază cu o unealtă, cum ar fi o spatulă, de la adventiția arterei în direcția proximală și distală, cât mai mult posibil și extrasă din lumenul arterei. Un șunt este cusut în incizia arteriotomiei.

Deschiderea endarterectomiei este de obicei efectuată din LAD, deoarece permite ramurilor laterale care alimentează septul interventricular să fie eliberat. Pentru aceasta, o incizie longitudinală a arterei este efectuată la lungimea maximă, ceea ce asigură cea mai completă extracție a intimei ateromatoase modificate, după care un plasture din autovehicul este cusut în defectul rezultat. Ulterior, artera toracică internă este cusută în plasturele "cap la cap".

Tehnica suprapune anastomoza proximală

O minoritate de chirurgi preferă să efectueze o anastomoză proximală înainte de a efectua o anastomoză distală. Există mai multe avantaje ale acestei tehnici:

Există multe dezavantaje ale acestei tehnici: stoarcerea laterală a aortei cu tensiune arterială crescută crește riscul de leziune a peretelui aortic și poate provoca separarea acesteia; o lungime predeterminată a șuntului poate fi insuficientă dacă, în timpul unei revizuiri a arterelor coronare, apare necesitatea ca anastomoza să fie aplicată distal locului ales inițial În sfârșit, nu există posibilitatea de a verifica etanșeitatea și permeabilitatea anastomozei prin alimentarea manuală a soluției.

Impunerea anastomozelor proximale poate fi efectuată pe o inimă oprită cu o aorta complet fixată. Această tehnică este folosită de obicei atunci când CABG se efectuează împreună cu intervenția chirurgicală a supapei, dar uneori cu calcificarea pronunțată a aortei ascendente, este de asemenea folosită cu revascularizare miocardică pură. Avantajele comparativ cu alte metode includ capacitatea de a efectua anastomoze proximale pe o aorta goala, care previne manipularea suplimentara a aortei ascendente si riscul complicatiilor neurologice. Dezavantajul este un timp mai lung pentru a opri inima și nevoia de dezaerare.

Anastomozele proximale se efectuează și prin stoarcerea laterală aortică. Această tehnică este cea mai obișnuită metodă de a crea anastomoze ale conductei cu aorta, deoarece permite efectuarea anastomoizelor distală pe inima oprită și anastomozele proximale - după restaurarea activității cardiace pe aorta parțial deprimată, fără a crește timpul de ischemie miocardică. În același timp, riscul de disecție aortică este scăzut, deoarece clema laterală este utilizată pentru o perioadă scurtă de timp și cu IR complet. După determinarea zonei pentru aplicarea anastomozelor proximale, țesutul adipos periaortic este îndepărtat în acest loc. Lama scalpelului nr. 11 și pumnul 4,8 pentru șuvoi venoase și 4,0 pentru grefele arteriale formează deschideri în peretele anterior al aortei. Partea proximală a șuntului este tăiată la lungimea necesară și cosită sau tăiată în lungime cu 2-3 mm.

Înainte de începerea anastomozei, călcâiul inciziei tubului este poziționat în raport cu aorta, astfel încât, după aplicarea anastomozei, șuntul spre arterele coronare drepte sau stângi este poziționat liber în jurul atriului drept sau arterei pulmonare. Fileul prolenic 6 0 vkolom de la adventitia șuntului la 2-3 mm de călcâi, urmat de vcolom din intima aortică, suprapune prima rundă a suturii. Apoi cusătura de pătură continuă în direcția călcâiului tubului până când se aplică 4-6 bucle, după care călcâiul canalului coboară prin parașută pe incizia aortică. Mai mult, cusătura continuă cu pătură continuă în direcția vârfului conductei și se termină pe partea opusă a aortei. Cel de-al doilea ac poate fi utilizat pe de altă parte pentru a finaliza cealaltă jumătate a anastomozei. Locul anastomoză trebuie marcat cu o clemă chirurgicală pentru a facilita, dacă este necesar, o angiografie coronariană viitoare. După ce toate anastomozele proximale au fost terminate, clemele vasculare sunt îndepărtate din conductele arteriale pentru umplerea lor retrogradă cu sânge, iar clema laterală este îndepărtată din aorta. Dezaerarea se efectuează numai din șuvițe venoase prin puncția acestora cu vârful acului 7 0.

Formarea anastomozei proximale

Conducte compozite

În prezent, pentru a rezolva problemele de revascularizare arterială completă, cu o lungime insuficientă a conductelor, precum și pentru a evita manipularea pe aorta ascendentă calcificată, se folosesc diferite configurații de grefe Y și T. Pentru a face acest lucru, într-un donator de conducte, cel mai adesea este artera toracică interioară stângă, se face o incizie longitudinală (de regulă, locul inciziei corespunde locului valvei pulmonare) și este cusută în ea folosind tehnica de aplicare a unei anastomoză coronariană a. radialis, pre-anastomizat cu artera coronară din sistemul arterei coronare stângi. Dezavantajul este complexitatea tehnică și lipsa de încredere în ceea ce privește singura sursă de intrare pentru două sau mai multe ținte coronariene periferice.

Toate grefele arteriale Y sunt de obicei planificate în avans și sunt create înainte de începerea IC. Combinatul Y-manevră poate fi de asemenea efectuat în loc de șuntare secvențială, totuși, în comparație cu șuntarea secvențială, această tehnică necesită anastomoză suplimentară, dar poate facilita formarea anastomoizelor distal, care din cauza caracteristicilor anatomice nu pot fi realizate perfect fără îndoire suplimentară sau torsiune a șuntului. Această tehnică poate, de asemenea, să faciliteze revascularizarea arterială miocardică completă numai prin arterele toracice interne. Alte tipuri de grefe compozite, cum ar fi o conductă T inversată, constând dintr-o singură arteră radială, anastomoză cu toate arterele coronare necesare și anastomoza ulterioară cu artera toracică interioară stângă de tip "cap la cap" sunt de asemenea utilizate astăzi. Ca și în cazul șunturii succesive, dezavantajul creării grefelor compozite este lipsa de încredere în siguranța alimentării cu sânge a zonelor vaste ale miocardului de la o arteră toracică interioară. În acest sens, este necesar să se acorde o atenție deosebită prevenirii îngustării anastomozelor, a lungimii sau tensiunii insuficiente a conductelor și a torsiunii lor.

Formarea conductelor compozite

Anastomozele proximale

În prezent, aceste dispozitive fără sudură se află în diferite stadii de evaluare clinică și adecvare comercială. Aceste dispozitive sunt utilizate pentru a crea deschiderea aortotomică și pentru a forma o anastomoză proximală a autovenelor cu aorta ascendentă și pentru a elimina necesitatea utilizării unei cleme aortice laterale. Potrivit unor rapoarte, în curând vor putea, de asemenea, să conecteze conductele arteriale libere.

Conector proximal fără sudură

După ce toate anastomozele au fost finalizate, IC este oprit, decanularea este efectuată și se administrează doza estimată de protamină. Toate anastomozele chirurgicale sunt verificate temeinic pentru hemostază și conducte arteriale de-a lungul întregii lor lungimi. Se efectuează drenajul pericardului, mediastinului și cavităților pleurale deschise. Pericardium, mulți chirurgi evită coaserea strâns pentru a evita comprimarea șuntarelor. Sternul este de obicei cusut cu cusaturi din otel inoxidabil.

rezultate

Mortalitatea postoperatorie

Mortalitatea postoperatorie după CABG primar variază de la 1% la 5%. Cele mai multe decese sunt asociate cu insuficiență cardiacă acută cu sau fără infarct miocardic. Factorii de risc se încadrează în două categorii. Prima categorie constă în factori preoperatori: vârsta, bolile concomitente, gradul ischemiei și funcției miocardice și anatomia. O altă categorie de factori de risc este anul de funcționare, calificarea chirurgului, ischemia infraroșie și miocardică, revascularizarea completă, nefolosirea arterei toracice interne pentru HMW și necesitatea suportului farmacologic și mecanic pentru activitatea cardiacă.

Complicații postoperatorii

Dezvoltarea infarctului miocardic perioperator cu o creștere a fracțiunii MB a creatinkinazei și / sau a troponinei I și apariția de valuri Q noi pe ECG apare la 2-5% dintre pacienți în timpul CABG primar. Cauzele infarctului miocardic includ protecția inadecvată și revascularizarea miocardică incompletă, problemele tehnice cu implementarea anastomozelor, embolismul și instabilitatea hemodinamică.

Complicațiile neurologice se pot manifesta într-o gamă largă de semne clinice. Acestea includ un aspect larg - de la modificări neuropsihologice subtile, detectabile numai printr-o examinare specifică, la un deficit neurologic grav. Acesta din urmă este direct legat de vârsta pacientului și se dezvoltă la 0,5% dintre tineri și 5% dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani. Factorii de risc preoperator: hipertensiunea, evenimentele neurologice anterioare și diabetul se corelează bine cu incidența acestei complicații după CABG.

Complicațiile de la alte organe și sisteme depind de starea preoperatorie a organului. De exemplu, pacienții cu insuficiență renală cronică au un risc semnificativ mai mare de necroză tubulară acută cu IR, ceea ce va necesita adesea hemodializă temporară sau permanentă.

În evaluarea rezultatelor revascularizării miocardice se iau în considerare și alte medicamente (ventilația artificială prelungită a plămânilor, timpul petrecut în unitatea de terapie intensivă și durata șederii în spital) și factorii economici.

Durata funcției de șuntare

Combinația dintre biologia unică a arterei toracice interne și fluxul bun de-a lungul ramurii anterioare interventriculare a arterei coronare stângi asigură o funcționare normală extrem de îndelungată a acestui șunt. Mai mult de 90% dintre pacienți au avut competență de conducere în vârstă de 10 ani și s-au raportat funcții normale pe termen lung 15, 20, 25 și 30 de ani după operație. Utilizarea arterei toracice interne ca conductă pentru manevrarea altor artere coronare a relevat competența sa la 90% dintre pacienți timp de 5 ani și la 80% timp de 10 ani.

Artera mamară internă dreaptă are aceiași indicatori de funcționare în perioada postoperatorie târzie. Utilizarea arterei toracice interne ca o conductă liberă prezintă, de asemenea, rezultate excelente cu funcție normală timp de 5 ani la 90% dintre pacienți.

Artera radială ca o conductă liberă din aorta funcționează în mod normal la 85% dintre pacienți timp de 5 ani. Dacă este utilizat ca un șunt în sistemul arterei coronare stângi cu stenoză subcritică ridicată sau ca o grefă compozită în formă de Y din artera toracică interioară stângă, funcția sa normală în perioada postoperatorie târzie crește semnificativ.

O buna functie a arterei gastroepiploide intr-o perioada de urmarire de 5 ani a fost observata la 85-90% dintre pacienti, dar experienta cu utilizarea acesteia este limitata si nu sunt disponibile informatii la scara larga.

Vena mare saphenoasă are un potențial semnificativ mai scăzut pentru funcția normală, spre deosebire de conductele arteriale. La începutul anului (în primul an) disfuncția se produce în proporție de 20-25% și este în principal asociată cu problemele legate de anastomoză, răsucire, leziuni în timpul eșantionării și patologia aortică. Disfuncția ulterioară a conductelor venoase datorită progresului aterosclerozei coronariene. În timpul perioadei de observație de 5 și 10 ani, 60% și, respectiv, 40% dintre shunturile venoase funcționează în mod normal. Îmbunătățirea funcției lor în perioada postoperatorie târzie poate fi realizată prin prescrierea de medicamente antiplachetare (aspirină, clopidogrel) și tratament agresiv anti-aterosclerotic (statine), precum și dezvoltarea de noi metode de tratare a conductelor venoase.

Rezultate pe termen lung

Rezultatele pe termen lung pot fi evaluate prin absența următoarelor complicații: angină pectorală recurentă, infarct miocardic, agnoplastie coronariană coronariană percutană (PTCA), reoperare și moarte. Fiecare dintre aceste evenimente, în special moartea, poate fi stratificată pe baza condițiilor pre-intra și postoperatorii. 60% dintre pacienți nu primesc stenocardie timp de 10 ani, revenirea întârziată a anginei pectorale se datorează ocluziei șunturilor venoase sau progresia sclerozei coronare native. În același timp, factorii de risc pentru revenirea la angina nu cresc riscul de deces. Absenta infarctului miocardic in decurs de 5 ani dupa CABG - 95%, cu toate acestea, repetate infarct miocardic afecteaza in mod negativ supravietuirea. Absența decesului subită este de 97% în decurs de 10 ani după CABG. Reducerea funcției ventriculului stâng este cea mai probabilă cauză a decesului subită. CABG de succes nu afectează existența aritmiilor ventriculare, deoarece acestea sunt o consecință a formării țesutului cicatricial.

Cel mai vizibil marker prognostic al supraviețuirii pe termen lung este fracția de ejectare preoperatorie. Alți factori la fel de importanți sunt completitudinea revascularizării și utilizarea arterei toracice interne.

Îmbunătățirea calității vieții se reflectă într-o creștere a performanței fizice, în special la pacienții cu revascularizare miocardică completă; funcția sistolică se îmbunătățește în zonele hipoacute și chiar dischinetice ale miocardului. EF inferior preoperator (Rezultatele comparative ale tratamentului bolii coronariene