Printre complicațiile osteocondrozei, radiculoizemia lombară este cea mai frecvent diagnosticată afecțiune. Principalele premise pentru apariția sa sunt absența tratamentului în timp real al distrugerii discurilor cartilaginoase intervertebrale. Ca urmare, se dezvoltă stenoză (îngustare) a canalelor radiculare, ceea ce la rândul lor provoacă compresia constantă și distrofia. Aceasta se manifestă prin pierderea unei părți din funcționalitatea sistemului de inervație al departamentului pentru care este afectat nervul radicular afectat.
Spondilogeneza radiculoizmică se dezvoltă pe fundalul unor astfel de patologii precum:
- degenerarea canalului și dezvoltarea osteofitei în proiecția sa;
- laterală herniantă a discului intervertebral;
- instabilitatea corpurilor vertebrale;
- spondiloza și spondiloartrita.
La risc sunt oameni care suferă de o curbură a coloanei vertebrale, se aruncă înapoi la efort fizic sporit, cu anomalii congenitale de dezvoltare. Există un efect conjugat al artrozei articulației șoldului și genunchiului, poziționarea incorectă a piciorului în timpul mersului. Este posibil efectul patogen al insuficienței dezvoltării țesutului tendon al ligamentelor. În particular, în timpul diagnosticului inițial, se face o relație între istoria întinderii aparatului ligamentos și lipsa de reabilitare competentă după rănire. Ca urmare a întinderii, se dezvoltă pauze microscopice, care ulterior sunt umplute cu țesut conjunctiv care nu are capacitatea de a se întinde sub sarcini crescute. Acesta constituie cel mai important factor pentru dezvoltarea stenozei canalului rădăcină.
Cum este radiculoischemia spondilogenă (simptome de patologie)
Înainte de a se manifesta o radiculoizemie spondilogenă, o persoană are o durere caracteristică osteocondrozei pentru o perioadă lungă de timp. În timpul dezvoltării stagnării venoase, se observă un edem primar al nervului radicular, care provoacă un proces inflamator intens. Paresthesias (sensibilitate depreciate) apar în zona afectată. Arsuri, dureri intolerabile pot apărea la locul de infectare a fibrei nervoase. Dacă nu începeți tratamentul în timp util, există o demielinizare graduală a rădăcinilor și, eventual, o încălcare persistentă a inervației. Fibroza ulterioară a țesuturilor conduce la consecințe ireversibile, o persoană primește o dizabilitate și își pierde capacitatea de lucru.
Pentru o nutriție adecvată a nervilor radiculare este necesară starea fiziologică normală a tuturor țesuturilor înconjurătoare. Administrarea parțială de lichid și substanțe nutritive se efectuează din lichidul cefalorahidian cerebrospinal, restul trofic se efectuează cu ajutorul capilarelor mici. Cu stenoza canalului, începe tulburările trofice, ca urmare a scăderii aportului de oxigen. Ischemia fibrei nervoase începe. Aceasta este radiculoischemia spondilogenă, simptomele patologiei se pot manifesta sub forma următoarelor simptome:
- sindromul de durere persistentă, având o natură cronică, este slab abordabil la tratamentul cu medicamente antiinflamatorii;
- slăbiciunea musculară a membrelor inferioare;
- distrofie progresivă și atrofie musculară pe partea afectată;
- durere neobosită, care crește cu timpul;
- disfuncția organelor pelvine, cavitatea abdominală;
- când radikuloishemii la nivelul coloanei vertebrale toracice și de col uterin se poate rupe în jos fluxul de sânge la creier și inimă (având dureri în piept, dureri de cap, senzație de lipsă de aer, amețeli, tulburări de somn, scăderea performanțelor mentale);
- stagnarea neurogenă a bilei, lipsa urinării sau incontinența urinară, constipația atonică pot să apară.
Având o leziune poliseminală, pot să apară o varietate de manifestări clinice. Prin urmare, este necesar un diagnostic diferențial expert, după care este prescris un tratament adecvat.
Cum se tratează radiculoizemia spinării lombare
Este timpul să vorbim despre modul în care este tratată radiculoizemia lombară a coloanei vertebrale, deoarece această localizare a patologiei apare cel mai adesea în practica unui neuropatolog. Este această afecțiune tratată deloc? Depinde de terapia actuală. Dacă procesul de dezvoltare a aderențelor fibrinogenice nu a început și nu există o dimelinizare a fibrei nervoase, este posibilă o restaurare completă a stării fiziologice a nervilor radiculari.
Mai întâi de toate, ar trebui să acordați atenție bolii subiacente, împotriva căreia se dezvoltă radiculoischemia. Dintre medicamentele farmacologice, cel mai adesea se utilizează medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, complexe de vitamine, substanțe care măresc aportul de sânge la țesutul ischemic, chondroprotectorii și relaxantele musculare. Dar acest lucru nu este suficient pentru a restabili zonele afectate.
Pentru reabilitarea completă, este necesar să se utilizeze metode de terapie manuală. Deja în stadiul inițial, sub influența întinderii de tracțiune și a influenței osteopatice, este posibilă îndepărtarea compresiei prin expansiunea fiziologică a canalului rădăcinal stenotic.
Cu vizite regulate la terapeutul de masaj și reflexoterapia în combinație cu exerciții terapeutice speciale, este posibil să se realizeze o restaurare treptată a alimentării cu sânge a rădăcinilor de compresie. Pacienții se confruntă cu scutire de durere, pierderi de sensibilitate pierdute. Activitate cu motor complet restabilită.
Myeloradiculisismia acută
Afectarea mieladicularischimiei acute se dezvoltă, de regulă, ca urmare a modificărilor patologice ale discurilor la nivelul LIV - LV sau LV - SI. Cu toate acestea, în funcție de variantele individuale ale alimentării cu sânge a măduvei spinării, gradul de implicare a anumitor formări vasculare în proces, prevalența procesului ischemic de-a lungul lungimii măduvei spinării poate corespunde diferitelor sindroame.
Potrivit lui VA Shustin Panyushkina și AI (1985), a rezumat starea etiopatogeneza arta, clinici si trata mieloradikuloishemy discogenic, rata de dezvoltare și natura simptomelor bolii, deteriorarea catastrofală a precedent, depinde în mare măsură de fenomenele predominante arterial sau venos distsirkulyatsii.
Cu toate acestea, decompensarea acută este mai caracteristică pentru mieladiculoischemia arterială. Valoarea practică a acestor semne clinice este determinată nu numai de capacitatea de a determina nivelul de afectare ischemică, ci și de diferențierea mieloradiculoizmiei discogene de o serie de afecțiuni ale măduvei spinării, care nu necesită intervenții chirurgicale.
În caz de decompensare acută a myeloradiculosemiei discogene, este indicată intervenția chirurgicală urgentă. Eficacitatea operațiunii depinde de momentul implementării acesteia.
Deci, după intervenții chirurgicale efectuate în timpul primelor 7 zile de la debutul simptomelor leziunilor acute ale măduvei spinării ca urmare arterial mieloradikuloishemy discogenic, regresia completă a simptomelor a fost atins la 65% dintre pacienți, iar după efectuarea operațiunilor efectuate în perioada cuprinsă între 1 și 3 ani, o regresie a simptomelor a primit doar 10,5% dintre pacienți.
Aceste date demonstrează cât de important este rolul neuropatologilor în diagnosticarea de urgență a radiculomieloziei acute discogene și diferențierea lor în timp util față de alte boli cu evoluție rapidă a măduvei spinării.
"Statutul de urgență în neuropatologie", B.S.Vilensky
Sindromul radiculoizemiei arteriale (sciatica paralizantă de tip radicular)
Această variantă a ischemiei discogene, care se extinde numai la rădăcinile ecvine, reprezintă 33,8% din toate cazurile de afecțiuni ischemice. Este întotdeauna o înfrângere unilaterală. În cele mai multe cazuri, acestea apar pe fondul exacerbării durerii din partea inferioară a spatelui și a piciorului de-a lungul rădăcinii afectate. Adesea, dezvoltarea parezei sau a paraliziei este precedată de o "criză hiperalgicǎ", după care sindromul de durere dispare sau este redus semnificativ. Grupul muscular peroneal suferă cel mai mult (în observațiile noastre în 85 din 101), mai puțin frecvent tibia (16 observații).
Tulburările de sensibilitate care au apărut la 92% dintre pacienții din acest grup au fost de natură radiculară, extinzându-se la una sau două, mai puțin frecvent - trei dermatomi. Nu pot fi identificate semne clinice clare de leziuni concomitente ale măduvei spinării la acești pacienți. La 90% dintre pacienții cu paralizie s-au dezvoltat acute.
Iată câteva observații clinice relevante.
Pacientul M., de 43 de ani, instalator, a suferit de dureri de spate timp de 15 ani. La mijlocul lunii octombrie 1974, pe fondul lumbalgiei acute, s-au unit durerile de-a lungul suprafeței posterolaterale a piciorului stâng. 09/23/74 pe fondul unei creșteri accentuate a durerii, amorțeală și slăbiciune a piciorului stâng. În timpul mersului, piciorul stâng a început să atârne și să "lovească". Intrat în departamentul neurochirurgical 01.10.74,
La primire, condiția generală este satisfăcătoare. Craniul nervos și membrele superioare sunt normale. Reflexe abdominale vii, uniforme. Să mergeți bolnav cu "steppage" în stânga.
În poziția în sus, piciorul stâng se blochează. Extensie limitată a piciorului stâng. Hipotensiunea musculară a patului frontal al piciorului stâng.
Forța musculară a extremităților inferioare (în puncte):
Genunchi reflexe vii, uniforme. Right Achilles - live, stânga - redusă. Reflexul planar redus la stânga. Durere, temperatură și sensibilitate tactilă redusă la marginea exterioară a tibiei stângi și a piciorului din spate (vezi figura de mai jos).
Schema de tulburări de sensibilitate în sindromul radiculoizemiei arteriale
Zonă marcată de tulburări de tip radicular.
Lordoza lombară este netezită, mobilitatea coloanei vertebrale lombare este limitată. Lasaga simptom cu un unghi de 40 ° spre stânga. Percuție dureroasă a proceselor spinoase ale vertebrelor LIV și LV.
Electromiografia și studiul excitabilității electrice a mușchilor prin metoda "intensitate - durată" au arătat semne de denervare în miotomul LV în stânga.
Pe spondilogramele sondajului coloanei vertebrale lombare sa constatat o scădere a înălțimii discului intervertebral L.euV/ LV.
Lichidul cefalorahidian este proteic incolor, transparent, 0,33 g / l, citoză 5 * 10 6 / l. O pneumieielogramă a relevat un disc intervertebral herniated LIV/ LV în stânga.
Diagnostic: disc herniated intervertebral LIV/ LV în stânga. Sindromul radiculoizemiei arteriale din stânga.
Sa efectuat un tratament conservativ, incluzând injecții cu aminofilină, nicovirină, terapie de exerciții, masaj, băi de pini etc. După tratament, durerile au dispărut aproape complet, mișcările piciorului stâng au fost restaurate.
Cu toate acestea, la o lună după tratament, în timpul unei întoarceri ascuțite în corp, s-au reapărut dureri intense în partea inferioară a spatelui și a piciorului stâng și piciorul stâng "atârnat". Pacientul este re-internat în departamentul neurochirurgical.
12.12.74, a fost efectuată operația - hemilaminctomie parțială LIV - LV în stânga. Eliminarea sechestrării discurilor LIV/ LV localizarea paramedicală. După operație, durerea a dispărut complet, mobilitatea statică și spinală a fost restabilită, pareza piciorului stâng a scăzut.
Deci, o femeie de 43 de ani, suferind de 15 ani cu dischalgie recurentă, în timpul următoarei exacerbări, s-au alăturat radiculgalia, urmată de paralizia acută a piciorului stâng. După tratamentul care a inclus medicamente vasoconstrictive, fenomenele paretice au regresat.
O lună mai târziu, a existat o nouă agravare și o creștere a slăbiciunii musculaturii piciorului stâng. Mușchii afectați se referă în primul rând la LV myotome. Acest lucru a fost confirmat nu numai de datele clinice, ci și de datele electrofiziologice. Strictețea unilaterală a simptomelor atrage atenția, ceea ce ne-a permis să diagnosticăm leziunea primară a rădăcinii L5 în stânga.
Având în vedere considerațiile de mai sus, se poate considera că sechestrarea discului descoperită în timpul operației nu numai că a stors rădăcina lui L5, dar, de asemenea, a provocat o ischemie semnificativă a acesteia. Acest lucru vă permite să vă gândiți la o pierdere neurologică masivă în zona inervației rădăcinii, severitatea simptomelor și eficacitatea terapiei vasodilatatoare în timpul primei șederi a pacientului în spital.
"Tratamentul clinic și chirurgical al discogeniilor
radiculomeloischemia lombosacrală,
V.A. Shustin, A.I.Panyushkin
Ce este radiculomyeloisismia?
Cuprins:
Radiculomiesisul este o boală progresivă lentă, în care patologia apare în regiunea vaselor radiculare spinale. Afecțiunea se poate manifesta în aproape orice zonă a coloanei vertebrale, dar cel mai adesea - în gât, piept sau talie. Izchemia radiculomiesis are loc foarte încet și poate dura între 10 și 20 de ani de la debutul bolii până la dizabilitate.
caracteristici
Este foarte dificil de diagnosticat această patologie, mai ales la început. Prin urmare, în aproximativ 35% din toate cazurile, diagnosticul este incorect și pacienții primesc tratament pentru o boală inexistentă.
Ce poate provoca? De regulă, experții identifică trei domenii principale care pot duce la dezvoltarea acestei boli letale progresive letale. De exemplu, în 18% din toate cazurile, cauza este deteriorarea sistemului cardiovascular, iar atât tromboflebita și inflamația vasculară, cât și boala cardiacă, în care maduva spinării nu are cantitatea necesară de oxigen și nutrienți, poate fi pusă la îndoială.
Un alt motiv destul de rar este chirurgia. Dar cea mai comună și cea mai comună este patologia coloanei vertebrale, iar cea mai importantă din valoarea diagnosticului poate fi luată în considerare:
De asemenea, o mare importanță este prezența osteocondrozei. Prin urmare, în prezența acestor diagnostice, în majoritatea cazurilor, radiculomieloza este confirmată.
simptome
Simptomele clinice încep adesea cu semne de compresie a coloanei vertebrale L4. Acest lucru sugerează că pacientul are o hernie la nivelul vertebral al L3-L4. Dacă există semne de boală numai la nivelul S1, atunci este afectată compresia la nivelul discului intervertebral L5-S1.
Un alt simptom destul de caracteristic este extinderea zonei dureroase familiară pacientului. Și dacă mai devreme a fost doar o spate, apoi dureri suplimentare și parestezii sunt remarcate în ambele picioare, perineu, sau anus. De asemenea, pacienții observă senzație de amorțeală și furnicături în aceste zone și un sentiment pronunțat de picior în picioare.
În ceea ce privește sindromul de durere în sine, este foarte pronunțat în perioada de exacerbare.
Ritmul dezvoltării și al diagnosticării
Simptomele isemiei de radiculomie diferă în rata lor de dezvoltare. Aici, în primul rând, este posibilă diferențierea variantei apopleletice a cursului, când imaginea clinică se dezvoltă literalmente în fața ochilor noștri - pentru doar câteva ore. Al doilea tip de flux este acut, principalele simptome apar în 48 de ore de la debutul bolii. În cele din urmă, acesta este un tip subacut de dezvoltare, când simptomele apar în câteva zile.
Diagnosticul prezintă unele dificultăți, prin urmare poate fi necesară consultarea altor specialiști pentru diagnosticarea corectă. Și examinarea principală aici va fi electroneuromiografia. Puteți afla cu ușurință ce a cauzat dezvoltarea bolii, care este imaginea clinică la momentul respectiv și care sunt modificările în neuroni.
Tratamentul chirurgical
Din păcate, astăzi nu există nici un medicament care ar putea vindeca această boală odată pentru totdeauna, așa că în cele mai multe cazuri este necesar să se recurgă la intervenția chirurgicală.
Operația este presupusă în prezența durerii persistente. În același timp, funcțiile coloanei vertebrale ar trebui să sufere, iar această patologie nu ar trebui să fie supusă unui tratament conservator timp de una până la două luni.
Cel de-al treilea caz este o recidivă a bolii chiar și în cazul în care intervenția chirurgicală a fost efectuată înainte. De asemenea, în acest grup poate fi atribuită agravării tulburărilor neurologice.
Utilizează metode precum laminectomie, hemilaminctomie, rezecție parțială a unuia sau a ambelor margini adiacente ale arcurilor.
Înainte de operație, se efectuează un examen radiologic obligatoriu, care ne permite să înțelegem ce metodă trebuie aplicată în acest caz.
Cu toate acestea, ca orice altă operație, aceasta are propriile contraindicații, care pot fi asociate atât cu riscul în timpul anesteziei, în timpul operației, cât și în perioada postoperatorie. De aceea, un anestezist, un neurochirurg si alti specialisti trebuie sa fie consultati inainte.
Apropo, ar putea fi, de asemenea, interesat de următoarele materiale gratuite:
- Cărți gratuite: "TOP 7 exerciții dăunătoare pentru exercițiile de dimineață, pe care ar trebui să le evitați" "6 reguli de întindere eficace și sigure"
- Restaurarea articulațiilor genunchiului și șoldului în caz de artroză - video gratuit de la webinar, care a fost condusă de medicul de terapie de exerciții și medicină sportivă - Alexander Bonin
- Lecții gratuite în tratamentul durerilor de spate de la un medic specialist certificat de terapie fizică. Acest medic a dezvoltat un sistem unic de recuperare pentru toate părțile coloanei vertebrale și a ajutat deja peste 2.000 de clienți cu diverse probleme de spate și gât!
- Vrei să înveți cum să tratezi un nerv sciatic? Apoi urmăriți cu atenție videoclipul de la acest link.
- 10 componente nutriționale esențiale pentru o coloană vertebrală sănătoasă - în acest raport veți afla ce ar trebui să fie dieta dvs. zilnică, astfel încât dumneavoastră și coloana vertebrală să aveți întotdeauna un corp și un spirit sănătos. Informatii foarte utile!
- Aveți osteochondroză? Apoi recomandăm să explorați metode eficiente de tratament a osteochondrozei lombare, cervicale și toracice fără medicamente.
Radiculomelo-ischemie: cauze, simptome și tratament
Radiculomelo-ischemia este o patologie lent progresivă de natură neurologică, în care sunt afectate vasele radiculare-spinale. O boală poate să apară în orice parte a coloanei vertebrale. Progresia patologiei este lentă și din momentul în care apar primele simptome până când pacientul devine invalid, poate dura între 12 și 20 de ani. În unele cazuri, progresia bolii este deosebit de lungă și apoi 30 sau mai mulți ani trec la starea de invaliditate. La început este destul de dificil să se efectueze diagnosticul corect al ismiei radiculomiesis și, prin urmare, nu este neobișnuit ca un pacient să fi fost tratat pentru alte boli și fără rezultat de ani de zile, deoarece diagnosticul este eronat. Boala este diagnosticată cel mai adesea numai în momentul în care aceasta a ajuns deja suficient de departe.
motive
Motivele dezvoltării medicilor radiculomisisemici au fost identificate destul de bine. Principalii dintre ei sunt bolile sistemului cardiovascular, care duc la formarea de cheaguri de sânge și inflamații vasculare. Din acest motiv, măduva spinării nu primește suficient sânge, suferă de foame de oxigen și deficiențe nutriționale.
Al doilea motiv este o boală a coloanei vertebrale, cu o tendință de progresie lentă, cu afectarea alimentării cu sânge a măduvei spinării. Dacă, în timpul patologiei, vasele, vene și arterele sunt fixate, atunci în acest context, radiculomelo-ischemia va apărea cu ușurință.
În cazuri rare, patologia se poate forma ca o complicație după intervenția chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale. Cel mai adesea, acest fenomen apare dacă, în timpul manipulărilor de către medici, s-au făcut greșeli grave sau sa înlăturat o tumoare, în timpul căreia era imposibil să se păstreze integritatea vaselor care alimentează măduva spinării.
simptomatologia
La începutul patologiei, simptomele sunt foarte asemănătoare cu cele care apar atunci când rădăcina nervului care se termină din măduva spinării este ciupită. Cu toate acestea, treptat, pe măsură ce progresează boala, apare o schimbare în localizarea obișnuită a durerii. Dacă patologia a apărut în coloana lombară, atunci sindromul durerii începe să apară în picioare, perineu și anus. Picioarele s-au simțit "vată". Durerea la momentul exacerbării este deosebit de severă, în majoritatea cazurilor insuportabilă.
Cu localizarea încălcării coloanei vertebrale cervicale, durerea se extinde la nivelul extremităților superioare și încep să se simtă furnicătură. La pacienți, leșinurile și durerile de cap de intensitate deosebită nu sunt mai puțin frecvente.
La înlăturarea agravării, starea pacientului se îmbunătățește oarecum, dar numai pentru o perioadă scurtă de timp, după care agravarea revine.
Boala este dificil de diagnosticat și necesită consultarea mai multor specialiști. Pentru a clarifica diagnosticul i se atribuie electroneuroromografie.
tratament
Tratamentul patologiei este posibil numai chirurgical. O operație este prescrisă dacă există o durere foarte puternică și persistentă. O operație este indicată și atunci când durerea se răspândește din zona afectată.
Înainte de intervenția chirurgicală, este obligatorie efectuarea unei examinări complete a pacientului, inclusiv radiografiile, prin care se stabilește posibilitatea de a aplica o anumită metodă în timpul operației. Există 3 moduri de a face acest lucru:
- laminectomia;
- hemilaminectomie;
- repararea parțială a marginilor arcurilor vertebrale adiacente.
Ca orice altă operație, această intervenție are contraindicații, astfel încât, înainte de a se realiza, se determină toate riscurile posibile pentru pacient care sunt asociate cu anestezia și sângerarea. Abilitatea organismului de a se recupera de la intervenția chirurgicală este, de asemenea, luată în considerare. Dacă există un risc de complicații, ei refuză tratamentul chirurgical.
Puteți obține o consultare a specialiștilor prin efectuarea unei întâlniri cu un operator de call-center, apelați numerele de telefon listate pe site. Clinica "NDC" este echipată cu cele mai recente dispozitive pentru diagnosticarea și tratamentul multor boli. Veniți la clinica noastră la Komendantsky Avenue și beneficiați de asistență medicală completă la prețuri rezonabile.
Radiculomiesis sindroame ischemice.
În funcție de radikulomieloishemii de deschidere, simptomele clinice și rata lor de dezvoltare, deoarece manifestare de compresie discogena koreshkovomedullyarnye complicațiilor vasculare sindroame de compresie împărțit în arterială și radikulomielopatii radikulomieloishemii venos.
Colectarea cu atenție a anamnezei permite, în fiecare caz, determinarea locală a variantei sindromului durerii discogene, împotriva căruia sa produs o catastrofă vasculară, prezența precursorilor ei și, de asemenea, determinarea nivelului și localizării compresiei discogene. Trebuie reamintit faptul că în 39,5% din cazuri, radiculomieloza se dezvoltă pe fundalul sindroamelor rădăcinii de compresie monoradice, în 46,5% din cazuri pe fondul comprimărilor biradice unilaterale și în 14,0% din cazuri pe fondul compresiei bilaterale unice.
Semnele clinice de compresie a rădăcinii L4, precedate de o catastrofă vasculară, sugerează prezența unui disc intervertebral LIII-LIV herniat. Patologia discului intervertebral LIV-LV înainte de dezvoltarea ischemiei spinoase a coloanei vertebrale este indicată de clinica de comprimare a rădăcinilor L5. Suferința izolată a rădăcinii S1 înainte de dezvoltarea radiculomielopatiei ischemice face posibilă suspectarea compresiei discogene la deteriorarea LV-SI a discului intervertebral.
Caracteristic este prezența precursorilor clinici ai unei catastrofe vasculo-medulare. Acestea includ episoade de expansiune a zonei "obișnuite" de durere și parestezii pe ambele picioare, perineu sau în anus, care apar pe fundalul crizelor hiperlogice transferate anterior. Pacienții se plâng de tulburări senzoriale tranzitorii în picioare și perineu, sub forma "chilliness și amorțeală", precum și "sentimente de vatnost în picioare și amorțeală în tălpi".
Vestitor de radikulomieloishemii arteriale sunt episoade de slăbiciune la nivelul picioarelor in timpul mersului, claudicație intermitentă, și disfuncție tranzitorie a organelor pelviene (cum ar fi urgența de a urina), înainte de dezvoltarea completă a dezastru compresiei tablou clinic koreshkovomedullyarnoy.
Colectarea cu atenție a anamnezei la pacienții cu radiculomie venoasă și sindroame ischemice face de asemenea posibilă identificarea semnelor clinice caracteristice care preced dezvoltarea acestei complicații a compresiei discogene. Fără excepție, toți pacienții cu ischemie venoasă cu radiculomie cresc durerea, precum și apariția tulburărilor de sensibilitate și slăbiciune a picioarelor după procedurile fizice termice. La jumătate din acești pacienți, în plus față de aceste semne, există o natură de întărire și difuză a durerii pe timp de noapte, precum și o "senzație de rigiditate și rigiditate la nivelul picioarelor" după trezire. Un precursor caracteristic al dezvoltării radiculomielopatiei venoase este apariția tulburărilor disușice ușoare și a instabilității la mers pe jos după aplicarea procedurilor termice.
Sindromul de durere la toți pacienții cu compresie radiculară vasculară și sindroame la momentul debutului este pronunțat. După o criză hiperalgic și dezvoltarea unei imagini clinice complete a afectării ischemice, dinamica sindromului durerii și a tulburărilor statice-dinamice asociate cu aceasta se schimbă în moduri diferite. Pentru pacienții cu ischemie arterială radiculomieză, este caracteristică reducerea severității sindromului durerii, până la absența completă a durerii după apariția leziunilor ischemice. Dimpotrivă, la pacienții cu ischemie radiculomică venoasă, severitatea sindromului durerii crește sau nu suferă modificări.
Rata de arterial radikulomieloishemii distinge apoplectiform de realizare a fluxurilor (cu dezvoltarea expandate leziunilor clinice în decurs de 2 ore după manifestare), tipul de flux acut (cu dezvoltarea ischemiei medulare clinice pentru 48 de ore) și tipul subacute de radikulomieloishemii arterial Conform, caracterizată prin formarea de deficit neurologic de la 48 de ore la mai multe zile.
Astfel, manifestările clinice ale sindroamelor vasculare radiculare-medulare complicate depind de natura ischemiei (dezvoltarea arterială sau venoasă), precum și de lungimea leziunii radiculomedulare ischemice ascendente.
Diagnosticarea îngroșării lombare a mieloizemiei arteriale discogene se bazează pe identificarea simptomelor lombare, sacrale și, la unii pacienți, a segmentelor toracice inferioare ale măduvei spinării. Un simptom caracteristic pentru pacienții din acest grup este o reducere a severității durerii lombare cu conservarea simptomului exprimat de Lasegue din două părți. În imaginea clinică predomină tulburări de mișcare sub formă de parapareză sau paraplegie, predominând mai rar tulburări de mișcare într-un picior. Tulburările de mișcare la nivelul extremităților inferioare apar ca paralizie mixtă sau pareză. În perioada acută, există hipotrofie și hipotonia musculară. În acest context, semnele de suferință și motoneuronii centrale sunt determinate la 55,6% dintre pacienți, ceea ce se manifestă prin expansiunea zonelor reflexogene și prin răspunsul hiperreflex. Majoritatea (77,8%) dintre pacienți au remarcat dispariția reflexelor abdominale medii și inferioare; la o treime din pacienți (33,3%) - apariția semnelor de stop patologic și a clonelor piciorului. Tulburările de sensibilitate la durere și la temperatură sunt în funcție de grade diferite de hipoestezie, adesea conductive, mai puțin adesea - segmentate, cu toate acestea, acestea sunt observate la toți pacienții. Tulburările sentimentelor articulare și musculare din degete sunt mai puțin frecvente în acest sindrom - numai la 11,1% dintre pacienți. Mai frecvent (la 77,8% dintre pacienți) există disfuncții brute ale organelor pelvine prin tipul de retenție urinară și fecale. În istoria acelorași pacienți, de regulă, au fost observate urgențe tranzitorii imperative.
Figura 8. Tulburări de sensibilitate în sindromul de radiculomie ascendentă a lărgirii lombare.
Ar trebui să fie conștienți de posibilitatea de ischemie acută a măduvei spinării caudală (în zona conului și epikonusa) datorită comprimării arterei radiculare suplimentare Deprozh-Gotteron merge la conul măduvei spinării, însoțite de a cincea lombare și primele rădăcini sacrale. Principalul tip de alimentare cu sânge a conului măduvei spinării prin artera radiculomedulară suplimentară inferioară se găsește numai la 9% dintre pacienți. Cu toate acestea, compresia sa poate determina câteva segmente de segmente ale infarctului causal al măduvei spinării. Simptomele de accident vascular cerebral se dezvoltă destul de repede pe fondul unei exacerbări severe a durerii radiculare.
Mielischiemia arterială a conului și epiconusului este verificată pe baza crizei hiperalgice, a prolapsului motor brut și sensibil al extremităților inferioare și perineului, însoțit de disfuncția organelor pelvine, indicând o leziune ischemică a segmentelor lombare și sacrale inferioare. Caracteristica acestui sindrom este dispariția sau dispariția completă a durerii de spate și a tulburărilor statice. Tulburările de mișcare sub formă de parapareză inferioară, mai pronunțate în picioare, sunt simetrice. Se observă absența reflexelor Achilles și plantare la toți pacienții. În același timp, adesea (la 43,8% dintre pacienți) se înregistrează o creștere a reflexelor genunchiului cu o extindere a zonelor reflexogene. Reflexele Cremaster sunt adesea reduse, până la dispariția lor. La majoritatea (62,5%) dintre pacienți, evoluția caderii motorii este precedată de episoade de claudicare intermitentă mielogenă. Încălcările sensibile sunt bilaterale simetrice cu nivelul superior al dermatomei L5, cu o severitate evidentă crescândă de la hipestezie pe coapse, picioare și picioare până la anestezie în segmentele sacre. Funcția organelor pelvine suferă la toți pacienții din acest grup. În același timp, retenția acută de urină și scaun este observată mai frecvent (în 68,8% din cazuri) și urinare imperativă pentru urinare - la 31,2% dintre pacienți. Manifestările frecvente ale ischemiei conului arterial și a epiconeului maduvei spinării sunt tulburări trofice sub formă de hiperkeratoză și paste de picior. la
Figura 9. Insuficiență senzorială în sindromul de radicomeloechie con și epiconeus.
În timpul ischemiei epiconusului (leziunea segmentelor L4-S2), pareza este prezentă atât în grupurile musculare proximale, cât și în cele distale, iar predispozițiile motorii predomină asupra precipitațiilor sensibile.
Manifestările clinice ale ischemiei sindromului arterial al conului măduvei spinării (leziuni trei mai mici segmente de sacrale) diferă de lipsa anterioară sindromului de tulburări motorii (paralizii) la nivelul extremităților inferioare, precum și o zonă de restricție simetrică disociat sensibilitate tulburări la prezența în paresthesias picioare anogenitale. Disfuncția organelor pelvine după tipul de retenție urinară acută și prezența tulburărilor de sensibilitate caracteristice apar acut. La examinarea pacienților sa evidențiat siguranța reflexelor lui Achilles și a plantelor.
Diagnosticul discogena mielopatia venos lumbosacrale bazat pe identificarea pacientilor cu parapareza flasca de jos în adâncime (în sus plegia) și paraanestezii toate tipurile de sensibilitate de la nivelul segmentului L1, disponibilitatea tulburărilor organelor pelviene într-o întârziere de urină și fecale, precum și tulburări trophism țesutului. Tulburările de mișcare la nivelul picioarelor sunt însoțite de hipotrofie difuză a mușchilor picioarelor și feselor, depresia genunchiului, reflexele lui Achilles și plantare. Caracteristica acestui sindrom este prezența unei ataxii sensibile în istorie, înainte de apariția tulburărilor de mișcare bruște. După dezvoltarea paraparezei profunde - o încălcare a senzației articulare și musculare la nivelul articulațiilor gleznei sau genunchiului.
Dezvoltarea treptată a discogena parapareza flasc inferior (paraplegia distal), conservarea durere, sensibilitate tulburări simetrice ca hipoestezie în picioare cu nivelul superior pe L4 și anestezie în zona anogenitală, și prezența tulburărilor pelviene sunt criteriile de verificare a epikonusa mielopatie venos și con măduvei spinării.
Astfel, prezenta simptomelor medulare grosiere cauzate de compresia discogenic la distanță, amenințarea tulburărilor motorii ireversibile, sensibilitatea și funcția organelor pelviene indică o fază aproximativă a decompensării clinice a bolii și necesită intervenții chirurgicale urgente pentru prevenirea invalidității pacienților.
Principiile tratamentului chirurgical
Indicatii pentru chirurgia pentru complicatiile compresiei discogene la nivelul lombar sunt:
- prezența durerii persistente discogenic în încălcarea staticii și biomecanica ale coloanei vertebrale, care este rezistent la tratament conservator pentru 1 - 2 luni după ultima exacerbare a bolii;
- prezența radiculoizemiei discogene și / sau a radiculomeloizismei, a sindromului de compresiune ecvină;
- recurența sindromului de durere persistentă sau agravarea tulburărilor neurologice după intervenția chirurgicală anterioară.
Cea mai obișnuită metodă de tratare chirurgicală a sindromului durerii discogene a osteocondrozei lombare este intervenția chirurgicală de decompresie posterioară, care diferă în ceea ce privește accesul chirurgical. Acestea includ:
1) laminectomie - îndepărtarea unui disc herniat prin rezecția mânerului vertebrelor lombare;
2) hemilaminctomie - îndepărtarea jumătății arcului vertebral de pe o parte;
3) interlaminar (conform lui J.Love) sau acces transigamic - îndepărtarea unui disc herniat prin decalajul dintre brațele vertebrelor adiacente după îndepărtarea ligamentului galben (flavectomie);
4) acces extins interlaminar (transligamentos) cu o arctomie - rezecție parțială a unuia sau a ambelor margini adiacente ale arcurilor.
Dintre accesările listate la cele microchirurgicale, se face referire la translagamental (interlaminar) și la accesul transligamentos extins cu arcotomia. Numai în cazuri excepționale (stenoza spinarii, hernia de disc recurent, hernie de disc duplex este mare în combinație cu stenoza, etc.) pentru a accesa microchirurgie pot fi atribuite hemilaminectomie.
Analiza rezultatelor intervențiilor chirurgicale, precum și experiența de pre- și intraoperatorie de diagnostic, predictive pentru anumite abordari chirurgicale, tehnica operativă, și manipulări și tehnici microchirurgicale, în funcție de natura hernia, localizarea acestuia și gradul de compresie neuronale. Pe această bază sunt formulate indicații pentru alegerea diferențiată a accesului chirurgical.
intervenție operativă pentru a elimina comprimarea discogena este realizată dintr-o abordare posterioara sub anestezie generala intubare multicomponent, mai ales - în poziția pacientului de partea „sănătoasă“, cu cele date la nivelul membrelor inferioare din stomac sau de stomac cu utilizarea de tampoane speciale. Poziția pacientului pe masa de operație asigură faptul că distanța dintre procesele spinoase și arcurile vertebrelor adiacente este maximizată, ceea ce permite în 24,4% din cazuri să se evite complet rezecția marginii vertebrei și să se limiteze numai la excizia ligamentului galben. În plus, această poziție asigură decompresia plexului venoas epidural, care reduce în mod semnificativ pierderea de sânge intraoperator. Operațiile sunt realizate utilizând tehnici de microchirurgie, care sunt furnizate prin utilizarea unei loupe binoculare sau a unui microscop operațional, precum și prin utilizarea de microtoale care permit traume minime ale țesuturilor moi și ale structurilor osoase.
O condiție obligatorie este efectuarea marcajului radiologic preoperator. Marcarea este efectuată în camera radiologică într-o poziție care corespunde așezării pacientului pe masa de operație. După determinarea prin palpare a spațiului interspinar dorit și injectarea acului de injectare în ligamentul interspinos, modelele cu raze X sunt luate în proiecțiile din față și din lateral. După verificarea corectitudinii nivelului ales, locația acului de marcare este dublată aplicând pe pielea pacientului repere identificabile cu o soluție 2% de verde strălucitor. Reperile aplicate sunt "fixe" prin aplicarea unei soluții de iod 3% pe piele.
Pentru hernia mediană și paramediană, se face o incizie a pielii de 3-5 cm de-a lungul liniei mediane cu acoperirea a două procese spinoase, iar în herniile posterolateral și foraminal, incizia este deplasată la 2-3 cm lateral față de linia mediană. Aponeuroza este disecată la 1 cm lateral față de linia inciziei pielii, sub forma unui șorț cu o bază pentru procesele spinoase. După disecția subperiostală, mușchii paravertebrale sunt deplasați de o microdispersie, expunând decalajul interstițial de la ligamentul interspinal la procesele articulare în timpul herniilor localizării mediale. În herniile laterale, procesele articulare sunt expuse în mod obligatoriu, care, împreună cu partea inter-articulară a ligamentului galben, formează peretele posterior al foramenului intervertebral.
Având în vedere anatomia microchirurgicală a canalului spinal și relațiile spațiale aparținând discurilor intervertebrale herniate cu complexul neurovascular, volumul de decompresie și manipulare chirurgicală este diferit.
Atunci când alegeți un volum de rezecție ligamentoasă osoasă în timpul accesului la herniile discurilor intervertebrale, în prezent recomandările cele mai frecvente sunt K.Ya. Oglezneva și colab (1994), bazat pe anatomia microchirurgie spinării și canalele radiculare, precum și peretele vzaimootnosheniq spațială a canalului vertebral si neuronale si a structurilor vasculare.
Figura 1. Volumul de decompresie a structurilor osteo-ligamentoase în herniile mediane: îndepărtarea maximă a ligamentului galben la procesele articulare, rezecția marginilor adiacente ale arcadelor caudale și craniene la midii lor.
Într-o hernie a discului paramedic, rădăcina spinării este comprimată în regiunea unghiului radicular-dural al suprafeței medii a sacului dural, a venelor epidurale radiculare și longitudinale. În această situație este necesară îndepărtarea maximă a ligamentului galben, o rezecție marginală "ridicată" a ½ din arcul cranian, în special în zona de tranziție la procesul articular. Tracțiune coloanei vertebrale spinării pornesc de la procesul articular medial în jos, trecerea treptat la radiculară, colț de dural, fiind atent cu manipularea „manșetă radiculare“ și „plexul venos unghiulară.“ Împreună cu rădăcina spinării, ambele vene longitudinale sunt deplasate medial.
Figura 2. Volum de decompresie structurilor osteo ligamentare în timpul hernii mid-lateral: îndepărtarea maximă a ligamentului flavum, „ridicat“ pană rezecție a arcului craniene, în special în regiunea de tranziție în procesul articular.
Atunci când hernia laterală posterioară are loc comprimarea rădăcinii spinării și a unei părți a ganglionului la intrarea foramenului intervertebral. În plus, o parte din venele radiculare și posterioare longitudinale sunt comprimate. În aceste cazuri funcționează îndepărtarea totală a ligamentului flavum în decalaj mezhduzhkovom și în zona de intrare în foramenul intervertebral, rezecția marginea inferioară a arcului cranian, cu eliberarea unghiului durale radiculare. Tractarea spinării începe în regiunea manșetei radiculare, trecând treptat la foramenul intervertebral, deplasând medial și în jos rădăcina spinării și ambele vene longitudinale.
Scena principală în îndepărtarea herniilor foraminale este extinderea foramenului intervertebral, a peretelui său posterior. Pentru a face acest lucru, a efectuat excizia totală a ligamentului galben, inclusiv porțiunea rezecția foraminal a marginii inferioare a arcului craniene, rezecția procesului articular al vertebrei craniene inferioare situate. Trebuie avut grijă atunci când manipularea ganglionar (fixat la perete toroane fibroase gaura caudineural), venele și arterele radiculare din spate, care se află pe suprafața anterioară a ganglionului spinării.
Structuri Figura 3. Suma de decompresie osteo-ligamentare în timpul hernii posterolateral: îndepărtarea totală a ligamentului flavum în decalaj mezhduzhkovom și în zona de intrare în foramenul intervertebral și rezecția marginea inferioară a arcului cranial de a vizualiza dural radiculară unghi.
Figura 4. Volumul de decompresie a structurilor osteo-ligamentoase în herniile foraminare - îndepărtarea totală a ligamentului galben, incluzând porțiunea foraminală cu rezecția marginii inferioare a arcadei craniene și a procesului articular inferior al vertebrelor deasupra.
Combinația de comprimare a rădăcinii spinării și a ganglionului în canalul spinal, discul intervertebral herniat și în foramenul intervertebral necesită acces adecvat la spațiul interstițial și foramenul intervertebral. Operația se efectuează din accesul interlaminar median cu o rezecție largă a marginilor adiacente ale arcadei, excizia totală a ligamentului galben și o cantitate suficientă de foraminotomie.
După finalizarea accesului, manipulările pe disc sunt efectuate cu protecția obligatorie cu o spatulă de structuri neurovasculare. În cazurile de eliminare a sechestratorilor chiar mari și a decompresiei structurilor neurovasculare, se recomandă o revizuire a cavității discului.
Posibilități de utilizare a monitorizării endovizi în chirurgia herniei discurilor intervertebrale lombare.
Posibilitățile și eficacitatea intervențiilor microchirurgicale sunt mult îmbunătățite în cazul utilizării monitorizării endovidio intraoperatorii.
Rezultatele pe termen lung ale intervențiilor chirurgicale pentru hernia discurilor intervertebrale lombare indică rezultate nesatisfăcătoare în 28,3-53% din cazuri.
Încercările neurochirurgilor de a reduce invazivitatea diskectomiei, numărul de complicații intra- și postoperatorii, precum și numărul de recăderi ale bolii au contribuit la introducerea tehnicilor video-endoscopice pentru optimizarea cursului operației. Marea majoritate a acestui tip de tehnici implică utilizarea de percutanata puncție endoscopie spinarii: discectomia endoscopica percutanata, transforaminal microdiskectomy endoscopica, transperitoneal discectomie laparoscopica si moduri retroperitoneale.
Complexitatea endoscopiei vertebrale percutanate percutane, restricționarea indicațiilor, capacitățile de diagnosticare și manipulare, precum și o gamă foarte largă de contraindicații și un procent ridicat de complicații nu au permis metodei de puncție să găsească aplicații largi în practica clinică.
Introdoscopia video intraoperatorie efectuată în cursul microdiscectomiei deschise, care îmbunătățește semnificativ vizualizarea zonelor de răni inaccesibile pentru examinare cu ajutorul unui microscop sau a unui lupă binoculară, devine din ce în ce mai importantă.
Este bine cunoscut faptul că reapariția sindromului de durere și a tulburărilor neurologice contribuie la:
1) tracțiunea excesivă și prelungită a sacului dural și a radacinilor în condițiile de vizualizare și diferențiere dificilă a structurilor anatomice în rana chirurgicală;
2) deteriorarea venelor epidurale destul de frecvente într-o situație similară, urmată de sângerare;
3) căutări, coagulare sau tamponare a zonei vizate de localizare a sursei de sângerare, adesea realizate orbește.
Toți acești factori, într-un fel sau altul, sunt asociați cu o vizualizare inadecvată a examinărilor directe ale structurilor anatomice, a căror relații topografice se schimbă datorită prezenței comprimării formațiunilor patologice.
Astfel, rezultatele nesatisfăcătoare ale operației se datorează adesea erorilor tehnice asociate cu lipsa unui control vizual adecvat în cele mai critice etape ale intervenției.
In clinica, neurochirurgie Academia Rusă de Medicina Militara 1996 a fost efectuată cu îndepărtarea discurilor herniate cu monitorizarea intraoperatorie film endoscopice folosind rigid Karl Storz Endoscopy (Germania), 18 cm lungime, 4 mm diametru și direcția de unghiuri de observație, respectiv 00, 300 și 700.
Monitorizarea video endoscopică intraoperatorie în cursul discectomiei se realizează în conformitate cu următoarea metodă dezvoltată în clinică.
După fenestratarea spațiului intervertebral, rezecția marginilor arcilor sau hemilaminctomiei, capătul tubului unui endoscop rigid este adus la o distanță de 10-15 mm față de zona localizării intenționate a herniei discului. Realizați tracțiunea minimă (până la 3-5 mm) a pungii durală pentru a vizualiza spațiul epidural de tip slit și pentru a identifica coloana vertebrală comprimată cu un endoscop. Această etapă a endoscopiei video a fost destul de importantă, deoarece determină continuarea operației. Cu endoscopie video de interventie initial pot fi vizualizate coloanei vertebrale înăbușită și distorsionate, pentru a diferenția țesutul din jur (fibroza epidurala, varice, liber culcat sau sudate împreună cu structurile sub sechestru din jur și gradul de migrare în subglottic, caracter spațiu epidural sau subdural schimbă sacul dural, integritatea și prezența lichiorurilor). Datorită utilizării endoscopiei video, este deja posibil în stadiul inițial al operației să se vizualizeze în mod clar relația dintre hernia discului și coloana vertebrală și să se refuze extinderea nejustificată a accesului.
Figura 5 prezintă rezultatele endoscopie video de intraoperatorie cu îndepărtarea sechestrată hernie de disc intervertebral LIV-LV lăsat în faza inițială de intervenție: după tracțiune minimă a sacului dural (3) pe linia centrală de pe ecran este bine vizualizată migrate situată liber în spațiul epidural al sechestrării discului intervertebral (1), stoarcerea și împingerea înapoi a coloanei L5 (2).
Figura 5. Monitorizarea endovidelor în procesul de înlăturare a herniei sechestrate a unui disc intervertebral LIV-LV din stânga. 1 - disc sechestrul care se află liber în spațiul epidural; 2 - coloana L5; 3 - dura mater; 4 - artera radiculara; 5 - vena radiculară; 6 - retractor. Săgeata neagră (d) indică direcția tracțiunii de sechestrare.
Caracteristicile tehnice ale endoscopului tare (cu diametrul de 4 mm, lungime 18 cm, „rece“ efect luminos imagistica secundar posibilitate endomikroskopii intensive datorită 30- și 70 de grade direcția de vizualizare) în combinație cu studii dinamice și poliproektsionnostyu permit o prezentare generală zonă calitativă interferență fără îngustarea unghiului de acțiune operativă cu tracțiune minimă a sacului și rădăcinilor durală.
rezistență adecvată și durata minimă de tracțiune pe sacul dural și mai ales rădăcinile, orientarea rapidă și corectă în relațiile anatomice topografice în plaga și corecția chirurgicală (discectomie completă și hemostaza efectivă) ar trebui să fie considerat ca fiind unul dintre cei mai importanți factori în prevenirea tulburărilor neurologice postoperatorii. La urma urmei, erorile în evaluarea relațiilor topo-anatomice într-o rană sunt pline de faptul că o hernie a unui disc intervertebral nu este întotdeauna detectată.
Tractarea excesivă și prelungită a rădăcinilor în condițiile unei vizualizări necorespunzătoare a structurilor neuroanatomice cu discectomie tradițională efectuată fără utilizarea endoscopiei video intraoperatorii contribuie, de regulă, la dezvoltarea unor tulburări radiculare sensibile în perioada postoperatorie.
Revenind la descrierea tehnicii de endoscopie video, trebuie remarcat faptul că se fac mai multe manipulări în condiții de monitorizare video endoscopică, care permite în toate cazurile să se evalueze obiectiv natura și dimensiunea proeminenței discului, relația sa cu sacul dural, rădăcina și vasele sale. Efectul endomicroscopiei oferă vizualizarea și conservarea în timp util a venelor epidurale, precum și a vaselor radiculare și radiculomedulare, adesea o sursă de sângerare intraoperatorie și deficit neurologic care se dezvoltă datorită unei încălcări a circulației cerebrale a sângelui spinării.
O importanță deosebită este determinarea precisă intraoperatorie a relației dintre hernia unui disc intervertebral, sacul dural și rădăcina cu vasele sale, precum și vasele spațiului epidural. La urma urmei, pacienții cu radiculomii discogene și tulburările ischemice, a căror tratament este întotdeauna o problemă gravă, suferă de multe ori o intervenție chirurgicală.
Auditul la etapa inițială de intervenție pentru înlăturarea sechestrată hernie de disc intervertebral LIV-LV la stânga, datorită poliproektsionnoy reperare endoscopie video, în plagă diferențiată (Figura 5, b, c, d.) Sechestrării a discului (1), au fost dati înapoi L5 rădăcină (2 ), artera radiculara (4), localizata pe suprafata anterolaterala a vaginului radicular, mai multe vene radiculare intunecate de cirese intunecate (5), insotite de radacina de-a lungul suprafetei sale mediare posterioare si marginea pungii durare presate de retractor (3).
Trauma intraoperatorie suplimentară a venelor epidurale, precum și a vaselor radiculare și radiculomedulare este plină de agravarea tulburărilor ischemice. Utilizarea monitorizării endovideo vă permite să preveniți astfel de complicații foarte grave.
Formarea hematoamelor epidurale postoperatorii este plină de dezvoltarea unui proces fibrotic epidural sau așa-numita epidurită aderentă cicatricial, care este cauza sindromului de durere persistentă cu tulburări neurologice și motivul intervențiilor chirurgicale repetate, adesea ineficiente.
Trebuie subliniat că utilizarea endoscopiei video permite diferențierea arterelor radiculare, care se află de obicei pe suprafețele anterolaterale, laterale și posterioare ale vaginului radicular, de venele care însoțesc rădăcina de-a lungul suprafeței median posterioare a vaginului.
Atunci când sângerează din inaccesibilă la examinarea directă a venelor epidurale, este extrem de important să se efectueze coagularea lor selectivă sub controlul endoscopic video, ceea ce ajută la prevenirea leziunilor termice iatrogenice la sacul dural, la rădăcinile maduvei spinării, precum și la arterele radiculare și radiculomedulare.
Endoscopia video are o importanță deosebită în etapele de disecție a ligamentului longitudinal posterior și a discectomiei, ajutând la protejarea dura mater și a rădăcinilor de leziuni iatrogenice.
În plus, utilizarea de conchotomov și linguri pentru a scoate discul intervertebral este asociată cu tehnici nesigure, cum ar fi apucarea și tracțiunea, precum și tăierea fragmentelor de țesut de cartilagiu prin mișcări rotative și reciproce, fiecare dintre acestea fără traume pentru structurile anatomice importante. În timpul operației, este necesar să se confrunte, să se tracteze și să se scoată sechestrarea discului intervertebral sub control continuu cu ajutorul imaginii endoscopice, evitând astfel complicațiile periculoase.
Una dintre cele mai importante etape ale endoscopiei video intraoperatorii este studiul spațiului intervertebral, al cărui schemă este prezentată în Figura 6.
Figura 6. Diagrama examinării endoscopice a spațiului intervertebral în procesul de hernie disc. Un endoscop a fost introdus prin gaura ligamentului longitudinal posterior în spațiul intervertebral, cu care a fost evaluată calitatea discectomiei (M. Apuzzo și colab., 1977).
După finalizarea discectomiei, se efectuează o examinare panoramică exterioară a spațiului intervertebral pentru orientarea corectă a endoscopului și introducerea liberă a capătului distal al tubului său în defectul format în ligamentul longitudinal posterior. Asigurați-vă că axa de observare este corectă, sub control continuu vizual, endoscopul este introdus în spațiul intervertebral la o adâncime de 3-15 mm, ceea ce permite evaluarea calității chiuretajului și a eficacității hemostazei și, de asemenea, exclude posibilitatea de a lăsa sechestrații neperturbate. Studiul spațiului intervertebral este următorul.
Inițial, se efectuează o examinare panoramică internă pentru prezența secerișorilor neperturbați și a sângerărilor continue. Apoi, prin rotirea în jurul axei proprii, mișcărilor reciproce și laterale ale capătului distal al endoscopului, secțiunile frontale ale cavității sunt examinate din vedere din suprafața interioară a inelului fibros cu resturile țesutului discului. După aceea, întoarcerea endoscopului în intervalul "12 - 6 ore" pe o parte și pe cealaltă în sensul acelor de ceasornic, vizualizează succesiv plăcile de comutare ale vertebrelor adiacente, pentru a exclude deteriorarea iatrogenică mecanică și sângerarea din țesutul osos al corpurilor vertebrale. Ultimul pas este inspectarea etajului inferior al spațiului intervertebral după aspirarea preliminară a conținuturilor hemoragice din acesta.
Calitatea chiuretajului în timpul controlului endoscopic video este determinată, în primul rând, de absența fragmentelor de disc intervertebral care se mișcă liber și se mișcă liber, care tind să migreze atât în spațiul intervertebral cât și dincolo de limitele sale. Deplasarea radicală excesivă a discului intervertebral trebuie evitată, deoarece aceasta contribuie la reluarea durerii și apariția simptomelor neurologice contralaterale. Datorită utilizării endoscopiei video, astfel de complicații pot fi evitate.
În plus, atunci când se efectuează monitorizarea endovidioasă a spațiului intervertebral, trebuie să se acorde întotdeauna atenția asupra siguranței plăcilor de capăt. Într-adevăr, activitatea excesivă în timpul chiuretajului, ca regulă, conduce la lezarea lor, după cum este evidențiat prin simptomul endoscopic caracteristic al "celularității osoase și sângerării" pereților spațiului intervertebral formate de placa finală a vertebrelor adiacente.
Un exemplu de studiu endoscopic video al spațiului intervertebral după îndepărtarea unui disc herniat este prezentat în Figura 7.
Figura 7. Monitorizarea endoviduală în etapa finală de îndepărtare a herniilor izolate de disc intervertebral stânga LIV-LV: o inspecție precisă a spațiului subglottic (a) și a spațiului intervertebral (b, c, d). 1 - suprafața din spate a treimii superioare a corpului vertebral VS; 2 - marginile ligamentului longitudinal posterior disecat; 3 - sechestre de disc intervertebral neremovate; 4 - spațiul intervertebral; 5 - un fragment liber al plăcii anterioare superioare a corpului vertebral VS, deteriorat ca urmare a acțiunilor necorespunzătoare ale chirurgului în procesul de îndepărtare a discului; 6 - conservarea integrității plăcilor posterioare adiacente ale vertebrelor LIV-LV; 7 - zona de defect a plăcii superioare de închidere a vertebralului VS; 8 - suprafața interioară a inelului fibros cu resturi bine fixate la acesta ale țesutului discului intervertebral. Săgețile neagră (a) indică direcția de inspecție a spațiului subglot.
Endoscopia video endoscopică metodică a spațiului intervertebral permite identificarea și eliminarea secvențelor reziduale, precum și stabilirea în timp util a deteriorării iatrogenice a plăcii finale a vertebrelor adiacente și evaluarea eficacității hemostazei.
În etapa finală a operației este necesară efectuarea monitorizării endoscopice video a spațiului subglottic pentru identificarea secvențelor discului intervertebral distruse care au migrat sub ligamentul longitudinal posterior (Fig.8).
Figura 8. Diagrama examinării endoscopice a spațiului subglotat în timpul îndepărtării unei herniții sechestrate a unui disc intervertebral (Scherbuk Yu.A., 2000).
Abandonarea sechestrării subglotice duce în mod inevitabil la o recurență a durerii și tulburărilor neurologice. Examinarea adecvată a spațiului subglotat este posibilă numai datorită imaginilor laterale și retrograde furnizate de endoscoape cu unghiuri de vizualizare de 300 și 700. Figura 9 prezintă stadiul studiului endoscopic video al spațiului subglottic, care se desfășoară după cum urmează. În timpul examinării panoramice a defectului format în ligamentul longitudinal posterior (figura 9a), atenția este acordată gradului de dispariție a spațiului subglotat.
Figura 9. Monitorizarea endoviditorie a spațiului subglotat în procesul de înlăturare a unui disc intervertebral herniat sechestrat: inspecție panoramică (a, b, c) și impact (d). 1 - spațiul intervertebral după îndepărtarea unui disc herniat; 2 - dura mater; 3 - retractor; 4 - ligament longitudinal posterior; 5 - sechestrarea situată liber în spațiul subglot. Săgețile (b, c, d) indică spațiul subglotat.
După asigurarea prezenței sale, sub control vizual continuu, endoscopul este adus în acest spațiu la o distanță de 3-5 mm, iar pe ecranul monitorului (Fig. 9b, c) este vizualizată o cavitate asemănătoare fantei. În procesul de investigare orientată a spațiului subglotat utilizând endoscoape cu un unghi de vizualizare de 0 °, 30 ° și 70 °, sechestrații reziduale migrate sunt extrase (fig.9, d). La sfârșitul operației, eliminarea comprimării coloanei vertebrale și a sacului dural, precum și restaurarea relațiilor lor topografice-anatomice normale, sunt înregistrate prin video endoscopic.
Compararea rezultatelor tratamentului pacienților cu sciatica discogenic operate fără utilizarea intraoperator endoscopie video și utilizarea acestuia pentru a confirma avantajul această ultimă metodă, care permite reducerea numărului de recidive de aproape 3 ori de la 11,2% la 2,9%. Cel mai important în prevenirea recurenței herniei la același nivel este desfășurarea nucleoscopiei intraoperatorii. Utilizarea endovonitoringului în timpul operațiilor repetate reduce riscul de leziuni iatrogenice la structurile neurovasculare și, de asemenea, face posibilă identificarea și eliminarea cauzelor reapariției tulburărilor neurologice fără a recurge la o extindere nerezonabilă a accesului operațional.
Astfel, monitorizarea intraoperatorie, in primul rand, obiecteaza relatia topo-anatomica a herniei unui disc intervertebral, sacul dural, radacinile maduvei spinarii si vasele lor inainte si dupa discectomie; în al doilea rând, contribuie la alegerea unei metode adecvate de înlăturare a unui disc herniat; în al treilea rând, permite vizualizarea plăcii finale a vertebrelor adiacente, completitudinea și calitatea chiuretajului, prezența secvențelor reziduale, precum și eficacitatea hemostazei în spațiul intervertebral în timpul nucleoscopiei. Aceste avantaje determină o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor funcționale ale tratamentului chirurgical al pacienților cu discuri intervertebrale lombare hernite.
Principii de alegere diferențiată a accesului în tratamentul chirurgical al herniilor discurilor intervertebrale lombare.
Tendința actuală în dezvoltarea neurochirurgiei este introducerea în practica a metodelor minim invazive de diagnosticare și tratament, care au afectat în mod inevitabil problema diagnosticului de radiații și a tratamentului neurochirurgic al herniilor discurilor coloanei vertebrale lombosacrale. Cu toate acestea, pe drumul spre rezolvarea acestei probleme, există multe probleme asociate atât cu algoritmul de diagnosticare pentru comprimarea discogenică, cât și cu alegerea uneia sau a altei metode de tratament chirurgical.
Severitatea manifestărilor clinice ale compresiei disconice neuronale-vasculare (faza cursului clinic al compresiei discogene) este principiul fundamental pentru alegerea cantității optime de radioterapie și tratament chirurgical al acestei categorii de pacienți.
În același timp, alegerea algoritmului optim de examinare preoperatorie se bazează, la rândul său, pe o combinație a principiilor minimă de invazivitate și informativitate maximă a studiilor de diagnostic, asigurând acuratețea planificării preoperatorii.
Intervenția chirurgicală minim invazivă, la rândul ei, nu poate fi incompatibilă cu principiul accesibilității chirurgicale și a radicalismului. AN Brekhov (2001), care rezumă experiența tratamentului neurochirurgicale herniilor de discuri lombare folosind minim invaziva si tehnologii endoscopice, consideră că reducerea LEZIUNU la nivelul pielii, fascia și mușchilor crește brusc traumatisme ale structurilor spinale scade eliminarea radicală adecvată a tuturor termenilor elementelor vertebroradikulyarnogo conflictului. De aceea, intervențiile neurochirurgicale deschise sunt încă cel mai frecvent tratat pentru sindroamele durerii discogene.
În același timp, frecvența operațiilor repetate cu recidive de sindroame neurologice de osteochondroză lombară rămâne ridicată, ajungând la 25%. Rezultatele nesatisfăcătoare pe termen lung ale intervențiilor chirurgicale pentru hernia discurilor intervertebrale lombare sunt observate în 28,3% -53% din cazuri. Un procent ridicat de recidive și o proporție semnificativă a rezultatelor nesatisfăcătoare ale tratamentului chirurgical pe termen lung, ca urmare a unui defect de planificare preoperatorie, inclusiv ignorarea gradului de tulburări neurologice și rezultatele neuroimagistice substraturi de compresie morfologice și ca urmare, alegerea neadecvată a abordării chirurgicale, precum și asociate cu acestea circumstanțele erorilor tehnice de decompresie a structurilor neurovasculare.
Aceste diagnostic neurologic (diagnosticul leziunii topice si determina faza cursului clinic de compresie discogenic) coroborat cu rezultatele radiației neuroimagistice sunt baza planificării preoperatorii, scopul principal al care este selectarea diferențiată a abordării microchirurgicale optimă.
Studiul nostru arată că la pacienții operați inițial fără utilizarea monitorizării endovidone, în 11,2% dintre cazuri sa observat o recidivă a bolii, necesitând tratament chirurgical repetat. În acest caz, recurența hernia de disc intervertebral operate anterior (39,6%), cicatrice-adeziuni epidurit (epidurale și fibroză periradicular) la nivelul intervenției chirurgicale anterioare (18,9%), iar nivelul de eroare (9,4%) au fost cauza reoperation în numărul copleșitor de pacienți (67,9%).
Analiza cauzelor reapariției bolii a evidențiat faptul că reluarea durerii și a tulburărilor neurologice contribuie la:
1) îndepărtarea inadecvată a părții distruse a discului din spațiul intervertebral și / sau din spațiul subglot;
2) tracțiunea excesivă și prelungită a sacului și rădăcinilor durală în condițiile de vizualizare și diferențiere dificilă a structurilor anatomice în rana chirurgicală;
3) deteriorarea venelor epidurale destul de frecvente într-o situație similară, urmată de sângerare;
4) căutarea, coagularea sau tamponarea zonei vizate a sursei de sângerare, deseori efectuată orbește;
5) respingerea convingătoare a marcajului cu raze X a nivelului de intervenție sau executarea marcării încălcând metoda de control.
Astfel, principalele cauze recidive de compresie discogenic sunt asociate cu manipularea chirurgicale traumatice excesive în timpul operațiunilor cauzate de vizualizare necorespunzătoare a examinării directe profunde și nu întotdeauna disponibile structurilor anatomice, relațiile topografice sunt modificate datorită prezenței de comprimare formațiuni patologice.
O modalitate de a îmbunătăți eficiența tratamentului neurochirurgicale sindroame discogenic este o abordare diferențiată a alegerii abordării chirurgicale, bazată pe o planificare preoperatorie atentă, precum și îmbunătățirea diagnosticului intraoperatorie, care vizează optimizarea procedurilor chirurgicale și prevenirea complicațiilor intra- și postoperatorii care conduc la o recurență a durerii.
Alegerea accesului trebuie să îndeplinească cerințele de radicalizare chirurgicală și accesibilitate anatomică, asigurând o decompresie eficientă a structurilor neurovasculare și o intervenție minim invazivă ortopedică.
Neuro- vasculare decompresie eficientă - un angajament o regresie maximă de tulburări neurologice, ortopedice si de bine, la rândul său, implică absența instabilității postoperatorii și prevenirea recidivei disco-radiculare, conflict vascular în viitor.
Selectarea unui acces în funcție de faza cursului clinic de compresie discogena, natura herniei, precum și relațiile anatomice și topografice coloanei vertebrale, cu hernia de disc, sac dural si structurile canalului spinal.
O analiză comparativă a rezultatelor imediate și pe termen lung ale metodelor aplicate de tratament neurochirurgical al formelor primare și recurente de compresie discogenică prezintă un avantaj semnificativ al abordărilor microchirurgicale asupra laminectomiei și hemilaminctomiei.
Astfel, accesul transligamentar (interlaminar) va permite obținerea rezultatelor excelente și bune ale operațiunilor cu 86% și, respectiv, 11%, și un rezultat satisfăcător în 3% din operațiuni. Accesul interlaminar extins, cu o arcotomie a arcurilor adiacente, ne-a permis să obținem rezultate excelente și bune în 77% și 17% din cazuri, respectiv la 5%, a fost obținut un rezultat satisfăcător și la 1% un rezultat nesatisfăcător. În timp ce rezultatele decompresiei neural-vasculare efectuate prin hemilaminctomie la 63% și 32% dintre cazuri au fost, respectiv, excelente și bune, în 4% - satisfăcătoare și în 1% - nesatisfăcătoare. Rezultatele utilizării laminectomiei efectuate pentru a elimina comprimarea discogenică sunt chiar mai modeste - 36% rezultate excelente, 38% bune, 24% satisfăcătoare și 2% rezultate nesatisfăcătoare.
În același timp laminectomie hemilaminectomie și au rezultate mai bune în cazurile de sindroame chirurgicale radikulomieloishemicheskih tratament cauzate de hernie de disc și verhnepoyasnichnyh pentru operațiuni în cazurile de spitalizare tardivă a pacienților cu mielopatie ischemică.
Compararea rezultatelor tratamentului chirurgical al discului primare si recurente intervertebral hernia lombare, ținând cont de fazele evoluției clinice a discogenic anatomice compresie obiectualizare și relația topografic este comprimat substrat la structurile neuronale și vasculare, în funcție de caracteristicile patologice ale vertebratelor și (sau) canale radiculare permis să propună un algoritm diferențiat de acces chirurgical select.
Fazele de compensare clinice (durere reflexă) și subcompensation (sindrom radicular de compresie, nu a ajuns la radikuloishemii grade), in absenta stenoza spinarii si / sau canal spate, în timpul decompresia primare si reoperations a neuronale si a structurilor vasculare trebuie efectuate de către interlaminare sau interlaminare expandat accesează.
În faza de decompensare clinică moderată (sindromul rădăcină-vasculară comprimat) în timpul intervențiilor primare pentru complicațiile radiculochemice ale compresiei discogene la același nivel, se recomandă utilizarea accesului interlaminar extins. În cazul comprimării pe două nivele și a prezenței stenozei, accesul la alegere în cazul intervențiilor primare și repetate (după accesul interlaminar sau extins la prima operație) ar trebui să fie hemilaminctomie.
În faza de decompensare clinică grosieră (sindromul muscular rădăcină vasculară comprimantă) cu intervenții primare, este indicată hemilaminctomia sau laminectomia. În caz de recurență a bolii sub formă de radiculomielisisemie, spitalizare târzie și chirurgie, accesul la alegere ar trebui să fie laminectomie.
Data adaugarii: 2015-10-19 | Vizualizări: 1124 | Încălcarea drepturilor de autor