Sindromul comprimării trunchiului celiac: semne, diagnostic, tratament

Extravazare trunchi de compresie celiac în aceeași măsură, poate cauza prolapsul valvei mitrale, noduli limfatici cavitatea abdominala, boala esofagiană, corp a crescut, structura anatomice particular congenitale, și mai mult, care este capabil de a comprima și sindromul ligament arcuat vasele de formă mediană. Cu compresia cronică extravasală a trunchiului celiac al aortei abdominale, are loc ischemia organelor digestive. Pacienții prezintă simptome dispeptice, dureri abdominale și unele tulburări neuro-vegetative, cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se stabilească cauza acestor fenomene în timp, deoarece toate aceste simptome sunt caracteristice multor boli ale tractului gastro-intestinal. Din păcate, compresia extravazală a trunchiului celiac (ECPS) nu are semne specifice, astfel încât pacienții pot fi tratați pentru diferite boli de ani de zile fără să știe chiar că motivul se află în întregime în altul.

În funcție de zona afectată, o persoană dezvoltă anumite boli: în cazul în care stomacul și duodenul suferă, se dezvoltă gastrită, duodenită, ulcer peptic; cu leziuni intestinale - enterita sau colita ischemica; ischemia pancreasului determină manifestări ale pancreatitei; cu leziuni hepatice dezvoltă hepatită. Adesea, toate aceste boli se manifestă simultan, agravând cursul bolii, înrăutățind starea pacientului și făcând dificilă stabilirea unui diagnostic corect.

Semne ale bolii

De regulă, durerea abdominală este principalul simptom al compresiei extravazale a trunchiului celiac. Localizarea acestuia poate fi diferită: în epigastric, în regiunea iliacă, în hipocondru, în abdomenul inferior; durerea poate fi răspândită în abdomen. De asemenea, natura sa poate varia: de la o pauză constantă, până la o durere paroxistică acută. Destul de des, durerea este agravată după ce a mâncat, în timp ce juca sport sau sub stres.
Dupa ce a mancat, durerea poate aparea dupa 20-25 de minute, aspectul ei depinde direct de cantitatea si calitatea mancarii mancate: pacientii incep de multe ori debutul unui atac dupa ce mananca alimente picante, dulci, prea reci sau cantitati mari. Temerile de a experimenta disconfortul îi determină să limiteze cantitatea și să monitorizeze cu atenție calitatea meselor.

Nu mai puțin frecvent provoacă atacuri de durere și efort fizic, în special cu o poziție prelungită inconfortabilă, precum și cu sarcini sportive prelungite. Împreună, acești doi factori măresc riscul de a dezvolta sindromul durerii, în special în prezența stresului psiho-emoțional.

Destul de des, pacienții se plâng de tulburări dispeptice: există arsuri la stomac, rahitism, gust amar în gură; disfuncție intestinală - diaree sau constipație. Adesea, pacienții își pierd greutatea, iar această tendință persistă mult timp. Pacienții se plâng deseori de tulburări neurovegetative: cu durere, dificultăți de respirație, transpirație dificilă, transpirație crescută, palpitații, adaptabilitate scăzută la condițiile climatice, senzație de pulsație în cavitatea abdominală și oboseală.

imagine: apariția sindromului de compresie

Diagnosticul stenozei de urgență

Datorită faptului că simptomele acestui sindrom nu au semne pronunțate, iar plângerile existente sunt caracteristice multor alte boli ale tractului gastro-intestinal, există o mare problemă cu diagnosticul corect. Adesea, pacienții de ani de zile "merg la doctor", unde li se dau diferite, câteodată opuse unul altuia, diagnosticări. Ei iau tot felul de tratamente care nu aduc nici o ușurare, nu este neobișnuit ca acești pacienți să fie îndrumați la psihoneurologi pentru tratament, atribuindu-le hipocondrie.

Destul de des, cu stenoza de compresie a trunchiului celiac al aortei abdominale, pacienții au un aspect palid, astenic. Cel mai adesea, acest diagnostic se face femeilor sau bărbaților de la o vârstă fragedă. Un simptom important al acestei boli este murmurul sistolic atunci când ascultați cavitatea abdominală. Acest simptom poate fi implicit, există o dependență directă a acestuia de diferiți factori aleatorii.

• Dacă bănuiți ECPS, medicul trebuie să se adreseze pacientului la o procedură de angiografie vasculară abdominală: în acest caz, se injectează un agent de contrast în arteră și se iau raze X, ceea ce poate evalua îngustarea trunchiului celiac și gradul acestuia.
• În angiografia CT, contrastul nu este injectat în arteră, ci în venă, altfel examinarea este de asemenea foarte informativă, ca și prima metodă. Această metodă de diagnosticare este mai accesibilă, de aceea este mai frecvent folosită în practică.
• Pentru a evalua cursul procesului în dinamică permite o examinare cu ultrasunete a aortei abdominale și a ramurilor acesteia. Cu această metodă de examinare este posibil să se evalueze calitatea unui vas de sânge, viteza fluxului de sânge în el. Ca un tip independent de studiu nu se aplică, numai în asociere cu angiografie.

Folosind toate aceste metode moderne de diagnostic în ansamblu, medicii sporesc posibilitatea de a face un diagnostic corect în timp și, ca urmare, un tratament corect și eficient.

Sindromul de compresie al trunchiului celiac (KSCHS) din imagine

Tratamentul pentru compresia trunchiului celiac

Dacă pacientul a fost diagnosticat cu acest diagnostic complex, va avea nevoie de intervenție chirurgicală, deoarece nu există altă modalitate de a restabili alimentarea normală a sângelui cu organele abdominale. În funcție de complexitatea și intensitatea compresiei trunchiului celiac, medicii aleg tactica operației. De la acelasi lucru depinde de perioada de recuperare dupa implementare si de prognoza ulterioara pentru recuperarea pacientului.

Cu cât mai devreme diagnostic corect și a efectuat o operațiune de succes pentru a decomprima celiaca trunchiul aortei abdominale, cu atât mai bine șansa este administrat pacientului pentru a restabili functionarea normala a organelor abdominale afectate de ischemie, mai multe oportunități acolo pentru el să ducă o viață normală, fără a suferi de boli cronice.

Cauzele contracției trunchiului celiac și diagnosticul prin scanarea duplex cu ultrasunete

Interesul științific în definirea informativității metodelor de cercetare neinvazive se datorează căutării metodelor accesibile de diagnosticare și prezicere a bolilor organice și funcționale ale organelor interne. Odată cu înfrângerea ramurilor viscerale ale aortei abdominale apar semne clinice caracteristice bolilor regiunii gastroduodenale, vezicii biliare, pancreasului și intestinelor. Pacienții cu boli din această zonă sunt diagnosticați cu modificări organice și funcționale ale organelor și sunt tratați, în ciuda faptului că simptomele de exacerbare a bolii se repetă. Studiul fluxului sanguin în ramurile viscerale neprinse ale aortei abdominale (NVVA) - trunchiul celiac, arterele mezenterice superioare și inferioare - adesea permite stabilirea cauzei tulburărilor organelor și găsirea unor metode adecvate de tratament eficient. Studiile cu ultrasunete efectuate pe echipamente moderne folosind tehnicile Doppler reprezintă o metodologie nouă pentru vizualizarea vaselor abdominale, care permite studierea caracteristicilor anatomice și a fluxului sanguin în patul arteriovenos și extinderea posibilităților de diagnosticare a bolilor din regiunea gastroduodenală.

Cu ajutorul scanării duplex cu ultrasunete, sunt vizualizate aorta abdominală, secțiunile inițiale ale trunchiului celiac și ramurile sale (arterele hepatice și splenice comune), precum și arterele mezenterice superioare și inferioare. Studiul permite evaluarea mărimii vaselor de sânge, expansiunea sau contracția lumenului, modificarea grosimii peretelui și a raportului dintre intima și media, proeminențele anevrisme, prezența plăcilor aterosclerotice și, de asemenea, studierea vitezei și naturii fluxului sanguin.

Principalele caracteristici cauzate de tulburările circulatorii în ramurile viscerale nepereche ale aortei abdominale includ următoarele:

• lipsa completă a fluxului sanguin în caz de ocluzie a vasului,
• reducerea vitezei fluxului sanguin distal la locul stenozei,
• creșterea vitezei de curgere a sângelui direct la locul de stenoză și turbulență la gura vasului,
• detectarea fluxului sanguin colateral cu un flux sanguin opus în timpul ocluziunii vasului principal,
• reducerea diametrului navei afectate,
• expansiunea post-stenotică.

Folosind diferite poziții ale senzorului, aorta abdominală și ramurile viscerale neparate sunt vizualizate în planurile longitudinale și transversale de la accesul antero-abdominal. Pentru a obține o imagine longitudinală a aortei abdominale, senzorul este poziționat în partea stângă a liniei mediane a corpului de-a lungul axei verticale a corpului, orientând planul de scanare perpendicular pe peretele abdominal anterior cu o direcție spre coloana vertebrală atunci când pacientul se află pe spate. Scanarea se face sub procesul xiphoid de 1-2 cm, deplasând senzorul în direcția caudală. Pentru a obține o secțiune transversală a aortei abdominale, senzorul trebuie să fie orientat perpendicular pe linia paramedială spre stânga.

Examinarea cu ultrasunete a aortei abdominale arată ca o structură pulsatorie tubulară cu pereți netede și netede și un lumen anechoic uniform. Diametrul aortei sub diafragm este de 25-28 mm, la nivelul arterelor viscerale - 20-24 mm. În studiul Doppler, fluxul sanguin în aorta corespunde tipului trunchiului cu prezența unui vârf antegrad acut sistolic, cu o viteză sistolică maximă ridicată și fluxul sanguin invers în timpul diastolului timpuriu.

Trunchiul celiac este vizualizat atunci când se primesc secțiuni transversale din regiunea epigastrică. Senzorul se deplasează din procesul xifoid caudal (cu 2-3 cm) până când apare semnul caracteristic al "aripilor pescărușilor", care este cauzat de împărțirea trunchiului celiac în arterele hepatice și splenice comune. Trunchiul celiac este în formă locală ca vas cu lungimea de 2-4 cm, care se extinde la un unghi față de suprafața anterioară a aortei. În scanarea transversală, trunchiul celiac este vizualizat în întregime, iar arterele hepatice și splenice comune sunt vizualizate în zona orificiilor și în partea proximală. Trunchiul celiac și ramurile sale viscerale aparțin arterelor cu rezistență periferică ridicată.

Pentru a obține o imagine a arterei mezenterice superioare în secțiune longitudinală, senzorul este rotit la 90 °. La 1-2 cm sub trunchiul celiac determină artera mezenterică superioară care se extinde de pe suprafața anterioară a aortei. În secțiuni transversale, acesta este situat între vena splenică și aorta. Artera mezenterică superioară este vizualizată deasupra aortei la 7 cm de locul de descărcare. Pentru a obține un spectru de flux sanguin, volumul de control este plasat în lumenul vasului 1-1,5 cm de locul de descărcare din aorta. Înregistrarea spectrului fluxului sanguin în artera mezenterică superioară se realizează la nivelul gurii. Artera mezenterică superioară se referă la arterele cu rezistență periferică ridicată.

Artera mesenterică inferioară provine direct sub artera renală de pe suprafața anterolaterală stângă a aortei abdominale. Vizualizarea arterei mesenterice inferioare este dificilă datorită diametrului mic (3 mm sau mai puțin). În unele cazuri, imaginea sa poate fi obținută prin scanarea aortei abdominale în plan transversal sau longitudinal, sub gura arterei renale stângi. Spectrul fluxului sanguin al arterei mezenterice inferioare este caracterizat printr-o rezistență periferică ridicată.

Criteriile pentru vasoconstricția sau ocluzia arterială includ indicatori calitativi și cantitativi ai caracteristicilor spectrale ale semnalului Doppler. Calculați indicatorii cantitativi care reflectă hemodinamica patului arterial:

• debitele maxime, medii și minime ale sângelui,
• indicele pulsatiei (PI),
• indicele de rezistență (RI),
• raportul sistolodiastolic (S / D).

Evaluați caracteristicile de calitate ale spectrului de frecvențe al curbelor Doppler. Un semn important al unei îngustări a arterei este înregistrarea unui flux turbulent cu extinderea spectrului în sistol și diastol. În absența unei creșteri semnificative a amplitudinii maxime a vitezei fluxului sanguin în timpul turbulenței fluxului sanguin, se înregistrează o distribuție largă a frecvenței și o scădere a zonei ferestrei localizate caracteristice mișcării laminare normale a sângelui în vasul arterial.

Cel mai fiabil și informativ semn al unei îngustări a arterei principale este o creștere a amplitudinii sistolice maxime a dopplerogramului (figura 1).

Ritmul maxim de curgere a sângelui sau viteza maximă a fluxului sanguin sanguin (PSS) este măsurat în arterele viscerale la nivelul orificiilor și segmentelor vizualizate ale trunchiului celiac și ale arterei mezenterice superioare. În plus față de viteza maximă a fluxului sanguin sanguin, sunt evaluați indicatorii de flux sanguin cu viteză mică care reflectă modificările (scăderea) producției cardiace sau indicând o îngustare semnificativă a vasului.

O condiție prealabilă pentru măsurarea exactă a vitezei sistolice de vârf a sângelui în trunchiul celiac este corecția unghiului de scanare Doppler a fluxului sanguin de 60 °.

Măsurarea parametrilor fluxului sanguin se efectuează în faza inhalării și exhalării profunde. În mod normal, la înălțimea expirării, o creștere a vitezei de flux sanguin sistolic în sângele trunchiului celiac este observată în medie cu 35,6 ± 5,9% comparativ cu faza de inhalare profundă. Valoarea medie a vitezei sistolice de vârf a sângelui în trunchiul celiac este de 98-115 m / s, în artera mezenterică superioară - 98-142 m / s, în artera mezenterică inferioară - 93-189 cm / s. Potrivit lui G. I. Kuntsevich și alții, valorile maxime ale vitezei fluxului sanguin în trunchiul celiac corespund la 128 ± 12 cm / s, în artera mezenterică superioară - 136 ± 16 cm / s. Variabilitatea indicatorilor de viteză ai fluxului sanguin este unul dintre motivele discrepanțelor rezultatelor.

În diagnosticul de stenoză a ramurilor viscerale nepereche ale aortei abdominale, criteriile propuse de G. L. Moneta și colab. Autorii au arătat că viteza maximă a fluxului sanguin în trunchiul celiac este de 200 cm / s și mai mult, în artera mezenterică superioară - 245 cm / s și mai mult, ceea ce indică o stenoză semnificativă hemodinamic (> 70%). Sensibilitatea, specificitatea și valoarea predictivă a testului pentru trunchiul celiac au fost de 75%, 89% și, respectiv, 85%.

În plus față de modificările vitezei sistolice de vârf a sângelui, sa stabilit valoarea vitezei fluxului sanguin diastolic final în stenoza semnificativă hemodinamic a arterei mezenterice superioare. Pe măsură ce crește componenta diastolică, dobândind natura tipului modificat de trunchi, atunci când stenoza este mai mare de 75%, tipul de dopplerogram al arterei mezenterice superioare se modifică. O analiză comparativă a rezultatelor doplerografiei și arteriografiei a evidențiat informativitatea vitezei diastolice finale a fluxului sanguin în diagnosticul de stenoză a trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare. Ca urmare a studiilor, sa stabilit că, pentru ramurile viscerale nepereche ale aortei abdominale, stenoza arterială de peste 50% este semnificativă hemodinamic.

Există diferiți factori etiologici care determină modificări anatomice și tulburări hemodinamice în ramurile viscerale nepereche ale aortei abdominale. Se numesc adesea cele două grupe principale de cauze care duc la schimbări în lumenul vasului: intravasal și extravazal. Modificările intravasal se datorează unei boli arteriale congenitale sau dobândite. Anomaliile congenitale ale dezvoltării vasculare includ hipo-, aplasie, displazie fibromusculară, malformații arteriovenoase; la ateroscleroza dobândită, aortoarterita nespecifică, obliterans tromboangiită, ocluzia postembolică. Următoarele forme de leziuni arteriale se disting: ocluzie, tortuozitate patologică, anevrism și există, de asemenea, forme combinate și combinate. Gradul de îngustare a vasului este considerat drept stenoză până la 50%, stenoză semnificativă hemodinamic -> 50%, 75-90%,> 90%.

Extravasculare de compresie nepereche ramuri viscerale ale aortei abdominale este în primul rând asociat cu particularitățile structurii și dezvoltarea deschiderii aortice a diafragmei format de partea din față și marginile tendonului dreptului și a picioarelor din stânga ale diafragmei conectat la ligamentul arcuită median al diafragmei, și în spatele - corpurile vertebrelor. Există o comprimare a vaselor medianului ligament arcuat al diafragmei, picioarele sale interne, cu efect asupra trunchiului celiac mai des decât pe arterele mezenterice superioare și inferioare. Cauzele compresiei frecvente a trunchiului celiac sunt trăsături topografice ale arterei. Având în vedere că ligamentul arcuat median al diafragmei este localizat la nivelul gurii trunchiului celiac sau este mai mic cu 2/3 din vertebră, în timpul mișcărilor respiratorii se deplasează și intră în contact cu trunchiul celiac. Ca rezultat al interacțiunii trunchiului celiac și ligamentului arcuit, la expirație, gura și trunchiul în sine sunt stoarse (figura 2).

Uneori, compresia trunchiului celiac apare atunci când vasul se retrage din aorta, sau diafragma este atașată la un nivel scăzut cu descărcare arterială normală. În plus, tulburările de flux sanguin apar în inflexiunea arterei celiace, care poate apărea ca rezultat al scăderii sale scăzute din aorta.

O altă cauză obișnuită de comprimare a ramurilor viscerale nepereche ale aortei abdominale este compresia extravasculară a ganglionilor nervoși ai plexului solar, a țesutului neurofibrozei plexului celiac și a tumorilor.

Conform studiilor de autopsie, în 19,2-70% din cazuri se observă modificări ale ramurilor viscerale nepereche ale aortei abdominale, în funcție de rezultatele angiografiei - 4,4-53,5%. În contingentele pacienților studiate pe baza epocii eterogene și a compoziției sexuale, frecvența compresiei ramurilor viscerale nepermanente ale aortei abdominale și cauzele dezvoltării acesteia variază considerabil.

I. A. Komissarov și colab. au observat 538 de copii în vârstă de 5-18 ani cu dureri abdominale. Potrivit rezultatelor unui studiu cuprinzător care a implicat scanarea duplex ultrasonografic, compresia trunchiului celiac a fost găsită la 109 copii (20,2%), dintre care 65 (59,7%) fete și 44 (40,3%) băieți. Printre cauzele comprimării trunchiului celiac la copii s-au evidențiat efectele extravazale ale ligamentului arcuat al diafragmei, picioarele sale interne și comprimarea plexului celiac cu țesutul neurofibrozei.

L. A. Zvenigorodskaya și colab. Conform unui studiu efectuat la 236 de pacienți (vârsta medie 53,5 ± 2,7 ani) cu boală ischemică cronică a organelor circulatorii a arătat că, în majoritatea cazurilor (76,8%) leziunea intravasculară a ramurilor viscerale nepereche ale aortei abdominale cauzate de un proces aterosclerotic în artere. În alte cazuri, compresia extravazală a trunchiului celiac a fost asociată cu expunerea la ligamentul în formă de seceră a diafragmei.

AV Pokrovsky a subliniat că, în funcție de rezultatele studiilor cu ultrasunete Doppler, cu raze X și patologo-anatomice la pacienții cu ateroscleroză din arterele coronare, în 73,5% dintre cazuri a fost detectată o leziune aterosclerotică a ramurilor viscerale nepereche ale aortei abdominale.

Potrivit lui A. I. Kanayev și alții, care a studiat 325 pacienți cu vârsta cuprinsă între 17 și 72 de ani (vârsta medie 35,5 ± 0,8 ani) cu comprimarea trunchiului celiac, afectarea fluxului de sânge în trunchiul celiac se datorează factorilor hemodinamici care rezultă dintr- stenoză a trunchiului celiac sau în combinație cu fluxul sanguin afectat în artera mezenterică superioară. Alți factori patogenitici ai tulburărilor hemodinamice din ramurile viscerale nepereche ale aortei abdominale au inclus stimularea mecanică a ligamentului arcuat median al diafragmei și a valului puls al plexului celiac. Majoritatea pacienților cu afecțiuni hemodinamice din trunchiul celiac au prezentat boli ale stomacului, duodenului și ale pancreasului.

Conform multor cercetători, în plus față de compresia ramurilor viscerale nepermanente ale aortei abdominale, starea fluxului sangvin colateral joacă un rol semnificativ în dezvoltarea tulburărilor hemodinamice. Fluxul sanguin colateral între trunchiul celiac și artera mezenterică superioară asigură arcada pancreatoduodenal. În cazul stenozării trunchiului celiac, care este principalul vas arterial care alimentează regiunea, eșecul circulator este compensat prin redistribuirea sângelui în zonele: de la zona arterei mezenterice superioare până la zona trunchiului celiac. Eșecul fluxului sanguin colateral în redistribuirea sângelui conduce la ischemie în ambele zone (sindromul furiei).

Un studiu sugerează o conexiune cauzală comună între tulburările hemodinamice din trunchiul celiac cu dezvoltarea excesivă a cuspidelor valvei mitrale și semnele clinice ale prolapsului valvei mitrale. L. Arcari, examinând o metodă cu ultrasunete de 1560 de pacienți, a relevat în 3,7% din cazuri (57 de persoane - 23 de bărbați și 34 de femei) afectarea fluxului sanguin în trunchiul celiac. Prolapsul valvei mitrale a fost diagnosticat la 47 (82,4%) pacienți cu flux sanguin afectat în trunchiul celiac și 118 (7,9%; p < 0,001) без таковых признаков. У большинства пациентов с компрессией чревного ствола (средний возраст 35 ± 12 лет) не было выявлено явных причин для экстра- либо интравазального сдавления артерии. Автор многомерным статистическим анализом показал, что гемодинамические нарушения в чревном стволе являются независимым от пола и возраста фактором, связанным с пролапсом митрального клапана.

Prolapsul valvei mitrale și alte variante ale anomaliilor cardiace mici sunt deseori determinate la persoanele cu semne de displazie ereditară de țesut conjunctiv, caracterizată prin modificări sistemice. Printre tulburările sistemice se remarcă trăsăturile de dezvoltare, boli funcționale și organice ale stomacului, duodenului, intestinului. Deoarece în displazia ereditară a țesutului conjunctiv, pe lângă arhitectonica cardiacă, structura și starea funcțională a modificării patului vascular, fluxul sanguin afectat în trunchiul celiac poate fi datorat particularităților structurii și metabolismului țesutului conjunctiv.

T. Scholbach a examinat trunchiul celiac cu o metodă cu ultrasunete la 3449 pacienți cu vârste cuprinse între 0-18 ani cu plângeri de abdominale. La 1,7% (59 de pacienți cu vârsta de 22 de luni - 19 ani, incluzând 81% din sexul feminin) s-au detectat semne ale sindromului trunchiului celiac. Rezultatele sonografiei au fost confirmate la 21 de pacienți care utilizează imagistica prin rezonanță magnetică. Pe lângă durerea abdominală, compresia trunchiului celiac a fost însoțită de simptome de durere toracică (22%), greață (29%), arsuri la stomac (17%), vărsături (15%), pierdere în greutate (15%), semne postprandiale (15% ), diaree (14%), disconfort respirator (14%), sincopă (12%), murmur sistolic peste arteră (15%).

Astfel, prevalența reală a fluxului sanguin depreciat în ramurile viscerale neparate ale aortei abdominale nu a fost determinată, datele din literatură indică variabilitatea rezultatelor datorită eterogenității vârstei, sexului și manifestărilor clinice ale pacienților studiați. Diagnosticarea cu ultrasunete, inclusiv cartografia duplex color, este o metodă accesibilă, comparabilă cu studiile angiografice, recomandată pentru screening-ul pacienților cu tulburări circulatorii în vasele viscerale. Intr-un studiu al pacienților cu tulburări ale circulației sanguine în ramurile viscerale nepereche ale aortei abdominale având dificultăți în a identifica o singură comprimare cauza extravazare a trunchiului celiac, adesea dominante în tulburări ale circulației sanguine în ramurile viscerale nepereche ale aortei abdominale ca apar tulburari hemodinamice sub influenta mai multor factori.

Trisvetova E.L., Varanitskaya N.M.
Universitatea de Stat de Medicină din Belarus, 432. Centrul Medical Militar Clinic Major al Forțelor Armate din Republica Belarus.
Jurnalul "Panorama Medicală" № 9, octombrie 2009.

Cum să recunoaștem și să tratăm stenoza trunchiului celiac

Când o arteră (trunchiul celiac) este presată departe de aorta din apropierea orificiului diafragmei, apare o durere constantă abdominală, digestia este perturbată, pacienții refuză să mănânce din cauza disconfortului sever, slăbesc și slăbesc. Acest sindrom se numește stenoză de comprimare sau boală Dunbar. Este considerată cauza principală a bolii ischemice a cavității abdominale. Tratamentul este doar chirurgical.

Citiți în acest articol.

Cauzele bolii

Artera, numită trunchiul celiac, este o ramură a aortei care alimentează organele cavității abdominale superioare cu sânge. Lungimea sa este de numai 2 cm, dar depind de aceasta lucrarea pietrelor principale ale organelor digestive: stomacul, esofagul, vezica biliară, ficatul, pancreasul, o parte a intestinului și a splinei.

În structura anatomică normală, trunchiul celiac este situat sub deschiderea diafragmei, dar dacă există o anomalie congenitală, atunci ligamentul arcuat este situat sub gura arterei și își strânge lumenul.

Stenoza dobândită a trunchiului celiac provoacă următorii factori:

• ganglioni limfatici extinse;
• pancreatită, hiperplazie pancreatică;
• umflare;
• compactarea sau scleroza țesutului vascular;
• plachete aterosclerotice mari;
• suprafata nervului plexus.

Alimentația slabă a organelor digestive cu sânge duce la modificări distrofice în țesuturile lor și la apariția sindromului durerii abdominale cronice.

Vă recomandăm să citiți articolul despre stenoza trunchiului celiac cu picioarele diafragmei. Din aceasta veți afla despre patologie și cauzele dezvoltării, simptomelor, diagnosticului și tratamentului.

Și aici mai multe despre defectele inimii dobândite.

Semne și simptome de stenoză a trunchiului celiac

Boala lui Dunbar poate avea un curs foarte lung, intensitatea durerii variază de la subtil la constant și intens. Principalele sale caracteristici sunt:

• dezvoltarea în 10 - 15 minute după masă;
• începe în regiunea epigastrică și acoperă întregul abdomen;
• durere sau paroxism;
• crește după stres, anxietate, constipație, exercițiu sau transfer de greutate.

Din cauza durerii, mâncatul devine dureros, ceea ce vă face să refuzați să mâncați sau să reduceți foarte mult porțiunea. Deoarece secreția de enzime digestive este tulburată, apar simptomele dispepsiei:

• flatulență;
• distensie abdominala si greutate;
• greață, vărsături;
• amărăciunea în gură, arsuri la stomac;
• scaun instabil.

Slăbiciunea severă, o ușoară creștere a temperaturii corpului, emaciare, transpirație, respirație dificilă, toleranță scăzută la căldură și frig duce la o scădere semnificativă a capacității de lucru, fiind asociate cu dezechilibre hormonale în organism.

Uită-te la video despre trunchiul celiac și stenoza sa:

Diagnosticul afecțiunilor aortice

Dificultatea identificării stenozei trunchiului celiac este că manifestările clinice sunt pe deplin compatibile cu boli precum gastrită, ulcer peptic, duodenită, hepatită, enterocolită sau pancreatită. Este posibil să suspectați sindromul Dunbar numai dacă nu există rezultate pe termen lung din metodele tradiționale de tratament. Adesea, astfel de pacienți sunt diagnosticați în mod eronat ca având hipocondrie.

La examinare, se acordă atenție pierderii în greutate, pielii palide, sensibilității la palparea întregii zone abdominale și zgomotului în timpul sistolului asupra aortei abdominale. Pentru a confirma diagnosticul prescris astfel de examinări:

• angiografia tradițională sau tomografia computerizată - trunchiul celiac este vizibil, fixat pe aorta, îngustat în zona gurii și expandat sub compresie.
• Raze X ale organelor abdominale;
• Ecografia aortei abdominale cu Doppler.

Radiografia organelor abdominale în diagnosticul de stenoză a trunchiului celiac

Cu ajutorul lor, puteți evalua fluxul sanguin în trunchiul celiac și obstacolele în calea trecerii normale a sângelui, gradul de îngustare a arterei.

Chirurgie pentru stenoza de compresie ca singura optiune de tratament

Indicatiile pentru tratamentul chirurgical sunt:

• durere persistentă după masă,
• scutirea de refuzul de a mânca
• pierdere în greutate
• semne angiografice de stenoză,
• absența comorbidităților severe și tulburărilor mintale.

Intervenția chirurgicală are drept scop eliberarea trunchiului celiac de la comprimare. Pentru că această intervenție chirurgicală endoscopică sau abdominală poate fi utilizată pentru a acționa ligamentul articular median al diafragmei.

Dacă în cursul examinării se dezvăluie indicațiile pentru îndepărtarea simultană a vezicii biliare sau extragerea pietrelor din aceasta, atunci aceasta se poate face împreună cu decompresia. În caz de stenoză severă sau prelungită, poate fi necesară dilatarea arterei și instalarea unei proteze vasculare sau a unui stent.

Reabilitare după

Dacă se efectuează o intervenție chirurgicală laparoscopică, pacienții sunt observați în departament timp de până la 3 zile, apoi sunt evacuați pentru tratament ulterior la locul de reședință. Intervențiile abdominale necesită de obicei o ședere spital mai lungă, utilizarea terapiei cu antibiotice, analgezicele.

Eliberarea eliberată a trunchiului celiac de la comprimare duce la o inversare destul de rapidă a principalelor simptome ale bolii Dunbar. Prin urmare, nu sunt necesare restricții speciale pentru pacienți, cu excepția interzicerii efortului fizic intens și a ridicării greutăților pe tot parcursul lunii.

În perioada de recuperare se recomandă terapia de înlocuire a enzimei (Kreon, Mezim Forte, Panzinorm), precum și durerea reziduală, poate fi prezentată numirea antispasmodică (No-spa, Riabal).

Odată cu creșterea colesterolului din sânge, este necesar să se reducă cu ajutorul dietei și medicamentelor. Monitorizarea stării fluxului de sânge în aorta abdominală se efectuează la o lună după operație, iar apoi trebuie să vizitați medicul curant cel puțin o dată la șase luni.

Nutriția bolilor

Înainte de operație și în perioada de recuperare timpurie, alegerea consumului alimentar este determinată de gradul de încălcare a procesului de digestie. Reguli de bază ale gătitului și alegerii felurilor de mâncare:

• alimente fracționate, în porții mici de 5-6 ori pe zi;
• în cazul unui sindrom de durere severă, se recomandă curățarea, alimentele calde;
• metode de gătit - fierbere în apă sau aburit, coacere sau coacere;
• trebuie să fie pe meniul trebuie să fie carne slabă, feluri de mâncare pește;
• produsele lactate sunt recomandate cu grăsime medie, nu acru;
• în perioada de agravare se consumă legume și fructe fierte;
• pe măsură ce durerea dispare, extinderea dietei este graduală.

După operație, puteți adăuga sucuri proaspete (mai întâi diluate cu apă) din fructe și fructe de pădure, cu excepția soiurilor acide. Înainte de culcare, puteți bea ceai din plante de musetel și menta, bomboane cu biscuiți uscați sau biscuiți.

O astfel de dietă este prescrisă pentru o perioadă de 6 luni până la un an. Durata exactă poate fi recomandată de către medic după examinare.

Vă recomandăm să citiți articolul despre relele lui Fallot. Din aceasta veți afla despre cauzele dezvoltării unei boli, simptomele de manifestare, diagnostic și tratament, precum și prognosticul pentru pacienți.

Iată mai multe despre scanarea duplex a capului și a gâtului.

Stenoza trunchiului celiac este o boală congenitală sau dobândită care determină o comprimare a arterei aortei abdominale de către ligamentul diafragmatic sau țesutul perivascular. Se numește sindromul Dunbar sau boala ischemică a cavității abdominale.

Principala manifestare este durerea abdominală persistentă sau paroxistică după mâncare sau efort fizic. Manifestările clinice sunt mascate de bolile sistemului digestiv. Puteți suspecta de boală persistentă și de lipsa rezultatelor tratamentului. Este recomandată o operație pentru a atenua radical starea.

Apare stenoza trunchiului celiac, chiar și în cazul persoanelor sănătoase. Stenoza aortică compensatorie cu picioarele diafragmei necesită tratament, inclusiv chirurgie. Care sunt cauzele sale?

O scanare duplex a aortei și a ramurilor acesteia se efectuează pentru a determina ramificația arcului, viteza fluxului sanguin, prezența plăcilor și alte lucruri. Un astfel de diagnostic al secțiunii abdominale ajută la identificarea patologiilor pentru a începe tratamentul sau intervenția chirurgicală mai repede.

În unele situații, arterele protetice pot salva vieți, iar materialele lor plastice pot preveni complicațiile grave ale multor boli. Poate fi efectuată proteză arterială carotidă, arterială femurală.

Ateroscleroza intestinelor poate să apară din cauza blocării vaselor. Simptome - durere, greață, pierderea conștiinței și altele. Tratamentul este destul de lung și dificil.

Există insuficiență vertebrobazilară la persoanele în vârstă și la copii. Simptomele prezenței sindromului - pierderea parțială a vederii, amețeli, vărsături și altele. Poate să se dezvolte într-o formă cronică și fără tratament să ducă la un accident vascular cerebral.

Un astfel de studiu, ca scanare duplex a capului și gâtului, este efectuat conform indicațiilor și pentru profilaxie. Se poate efectua o scanare transcraniană a venelor și vaselor gâtului, arterele capului, creierului, vaselor brachiocefalice. Cum merge?

Este posibil să existe stenoză arterială renală congenitală și dobândită. Poate fi drept, rinichi la stânga sau bilaterală, dar este întotdeauna periculoasă pentru viață. Dacă există și hipertensiune arterială, atunci medicamentul singur nu este suficient.

Este efectuată reconstrucția vaselor după ruptura lor, leziuni, formarea de cheaguri de sânge etc. Operațiunile efectuate pe nave sunt destul de complexe și periculoase, necesită un chirurg foarte calificat.

Palparea și percuția inimii sunt efectuate la examinarea inițială de către un cardiolog. Auscultarea zonei miocardice este de asemenea realizată. Doctorul determină limitele inimii, dezvăluie pătrunderea absolută a marginilor, comparând rezultatul cu norma pentru vârstă și sex.

Tulburări cronice ale circulației sângelui vaginal

Boala se caracterizează prin tulburări circulatorii ischemice ale organelor.

cavitatea abdominală. Se numește imaginea clinică în curs de dezvoltare

dureri abdominale abdominale (angina abdominală).

Etiologia și patogeneza: cele mai frecvente cauze ale leziunilor mezenterice

vasele sunt ateroscleroza și aortoarterita nespecifică, mai rar

displazie fibromusculară, hipoplazie, dezvoltarea anormală a arterelor viscerale

Încălcarea permeabilității lor apare atunci când comprimarea extravazală, care

cel mai adesea este expus trunchiul celiac, iar compresia acestuia poate provoca o formă de seceră

ligamentului și pediculului medial al diafragmei, în special în cazurile înalte

detașarea arterei de la aorta sau fixarea scăzută a diafragmei la nivelul scăzut

evacuarea trunchiului celiac este posibilă comprimarea pancreasului compactat

În mod normal, este furnizată o alimentare adecvată a sângelui organelor abdominale

rețeaua dezvoltată de anastomoze multiple colaterale a sistemului de trei

viscerale. Odată cu înfrângerea unuia dintre ei, direcția fluxului sanguin de-a lungul

colateralele sunt modificate, de exemplu, când se blochează artera mezenterică superioară

aportul de sânge la secțiunile relevante ale intestinului este efectuat în conformitate cu

anastomoza pancreatoduodenală a arterei celiace și de-a lungul arcului lui Ryolan de la

sistem arterial mezenteric inferior. Atunci când ocluzia trunchiului celiac apare resetată

sânge din bazinul arterei mezenterice superioare. Cu obliterarea mezentericului inferior

Arterele zonei respective sunt furnizate de arcul lui Riolan

și artera marginală. Cele mai grave încălcări ale hemodinamicii apar atunci când

leziunea simultană a mai multor artere viscerale.

tulburările hemodinamice devin deosebit de pronunțate la altitudine

digestia atunci când fluxul de sânge existent nu reușește să ofere o protecție adecvată

de alimentare cu sânge a anumitor zone ale tractului gastro-intestinal, în care

ischemia se dezvoltă până la mucoasă hipoxică și submucoasă sunt cele mai sensibile

straturi, astfel încât aparatul glandular suferă distrofie, ceea ce duce la o descreștere

producția de enzime digestive și absorbție depreciată În același timp

întrerupt ficatul și pancreasul. Unul dintre efectele sindromului

ischemia abdominală cronică este o încălcare acută a visceralității

circulația sanguină, care apare datorită trombozei arterei afectate.

Clinica și diagnostic: leziunea aterosclerotică a arterelor mezenterice

mai frecvent la vârstă medie și vârstă, nespecifică

aortoarterita acestei localizări apare de obicei la o vârstă fragedă

Compresiunea extravasculară a vaselor este observată la fel de frecvent în oricare dintre acestea

Principala plângere a pacienților cu ischemie cronică abdominală durere abdominală

apare de obicei 20 - 40 de minute după masă și continuați pentru 1

1 / 2- 1/2 1/2 în perioada de funcționare maximă

activitatea tractului gastro-intestinal. Durerile apar din cauza congestiei

țesuturile ischemice ale produselor oxidate care afectează

terminațiile nervului intraorganic.

, mai puțin frecvent în regiunile mezigastrale și stângi ale iliacului. Ei rareori

însoțit de vărsături. Pacienții raportă o scădere a durerii în timp ce limitează admiterea.

Disfuncția intestinală este exprimată în scaune balonare, instabile, constipație.

În masele fecale se găsesc adesea resturile de alimente nedigerate, mucus

Pierderea progresivă în greutate este explicată, pe de o parte, de o încălcare a legii secretorii și

capacitatea de absorbție a intestinelor și, pe de altă parte, faptul că pacienții se limitează

eu în mâncare de teama unui atac de durere. Acest simptom este de obicei

apare cu leziuni ale trunchiului celiac și arterei mezenterice superioare.

Distrugerea izolată a arterelor viscerale este rară, mai des

combinate cu leziunile altor bazine vasculare, de aceea, de mare importanță în

diagnosticul devine corect interpretarea plângerilor pacienților. la

Auscultarea abdominala in regiunea epigastrica este adesea auzita caracteristica

murmurul sistolic cauzat de stenoza trunchiului celiac sau mezenteric superior

artera. Examinarea cu raze X atrage atenția

trecerea usoara a bariului prin intestine, flatulenta, spasme segmentale

intestinale Metodele de cercetare ale laboratorului indică o scădere a absorbției

și funcția secretorie intestinală. Coprogramul arată un număr mare

mucus, grăsime neutră și fibre musculare nedigerate. rezultate

studiile radioizotopice indică de obicei o scădere a absorbției 131

I-triolena și absorbția acidului 131l-butiric. Cu progresia bolii

se dezvoltă dysproteinemia, caracterizată printr-o scădere a albuminei și o creștere a acesteia

globulele, crește activitatea ALT și LDH, crește indicatorii de timol

Aortografia produsă în proiecțiile anteroposterioare și laterale permite

să evalueze starea gurii arterelor mezenterice celiacă și superioară. Pe angiograma

în ischemia cronică abdominală detectată ca semne directe ale leziunii

arterele viscerale (defectele de umplere, expansiunea poststenotică,

îngustarea, ocluzia vaselor) și indirect (umplerea retrogradă a celor afectați

artere, colaterale).

Tratamentul: în cazuri ușoare, pacienții sunt supuși terapiei conservatoare, inclusiv

dieta, medicamente antispastice și anti-sclerotice, medicamente care se îmbunătățesc

metabolismul tisular și proprietățile reologice ale sângelui. Cu înfrângerea a două din cele trei

arterele vascerale necesită intervenție chirurgicală. Cu înfrângerea unui visceral

Artera trebuie să ia în considerare severitatea tulburărilor ischemice și gradul de dezvoltare

Pentru a elimina compresia exterioară a trunchiului celiac suficient de disecție

cicatricial medial al membrelor diafragmei, ligamentului crescent sau fibrelor

plexul solar. Când stenoză și ocluzie în gura viscerală

arterele sunt endarterectomie eficiente, iar în cazurile de leziuni comune

operația de alegere este fie rezecția zonei afectate, fie ea rezecată

Cum se manifestă stenoza trunchiului celiac?

Stenoza trunchiului celiac este o îngustare a aortei, principalul vas responsabil pentru aprovizionarea cu sânge a organelor abdominale. Dezvoltarea acestei patologii duce la perturbări grave ale tractului gastro-intestinal.

Mecanismul de dezvoltare a bolii

Trunchiul celiac este o ramură mare a aortei abdominale, care este o continuare a aortei toracice. Împreună ele formează un nod important al cercului mare de circulație a sângelui, conceput pentru a elibera substanțele nutritive și oxigenul organelor abdominale.

Trunchiul celiac se îndepărtează de aorta la nivelul celei de-a douăsprezecea vertebre toracice, la locul deschiderii aortice a diafragmei. Se strecoară în trei artere: pancreasul hepatic, splenic și stâng, care furnizează sânge următoarelor organe:

• vezicii biliare;
• pancreas;
• stomac;
• ficat;
• splina.

În ciuda dimensiunilor relativ mici (aproximativ 2 cm), artera celiacă este un organ important al organismului uman responsabil de funcționarea sistemului digestiv. Reducerea patologică a lumenului vaselor de sânge duce la dezvoltarea stenoză a trunchiului celiac. Ca urmare, apare o disfuncționalitate a tractului gastro-intestinal, care poate duce la apariția sindromului ischemic abdominal.

Cauze de stenoză în aorta abdominală

Cea mai frecventă cauză de stenoză a trunchiului celiac al aortei abdominale este un defect congenital în structura orificiului aortic. În mod normal, ligamentul arcuat al diafragmei este situat deasupra gurii trunchiului celiac. Localizarea ligamentului sub gură este anormală și conduce la o îngustare a arterei.

În același timp, boala poate fi dobândită și dezvoltată pe o perioadă lungă de timp. Aspectul său poate fi precedat de astfel de modificări patologice:

• prolapsul valvei mitrale;
• boli ale sistemului limfatic;
• extinderea patologică a tractului digestiv;
• modificări aterosclerotice în aorta;
• leziuni ale organelor abdominale.

Semne ale bolii

Compresia extravazală a trunchiului celiac (sindromul Dunbar) se poate dezvolta, pentru o lungă perioadă de timp, asimptomatic. În stadiile inițiale, singurul semn al dezvoltării bolii este durerea nerezonabilă în abdomen. Adesea, durerea poate apărea o perioadă de timp după masă și durează câteva ore.

Mai ales durerea este localizată în regiunea epigastrică a abdomenului, extinzându-se uneori până la întregul abdomen. Este paroxistic, constant sau dureros.

Astfel de factori pot provoca iritarea receptorilor de durere:

• aportul alimentar;
• situații stresante;
• scaune neregulate;
• încărcături sport (alergare, sărituri);
• ridicarea în greutate;
• prelungit în șezut;
• purtând haine strânse.

Apariția durerii după masă determină oamenii fie să refuze complet să mănânce, fie să-i limiteze volumul. Convulsiile sunt adesea exacerbate prin consumul de alimente zaharoase, picante sau reci. În același timp, pacienții încearcă să reducă activitatea fizică. Chiar și efectuarea treburilor zilnice obișnuite (spălarea, curățarea sau spălarea podelei) provoacă disconfort.

Simptomele stenozei trunchiului celiac

Compresia aortei abdominale se manifestă prin următoarele simptome:

• severitate;
• senzație de stomac plin;
• umflare;
• flatulență;
• constipație;
• diaree;
• greață;

• arsuri la stomac;
• râgâială;
• pierdere în greutate;
• febră;
• transpirație crescută;
• inima palpitații;
• slăbiciune.

Stenoza de compresie a trunchiului celiac poate provoca apariția unor boli cum ar fi gastrită, colită, duodenită, pancreatită, hepatită sau un ulcer. Metodele standard de terapie în acest caz vor fi ineficiente, deoarece cauza principală a apariției modificărilor patologice este sindromul Dunbar. Diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat pot preveni dezvoltarea bolii ischemice abdominale și a altor modificări patologice care pun în pericol viața.

Diagnosticul sindromului Dunbar

Rezultatul tratamentului depinde de diagnosticarea corectă și corectă a bolii. Simptomatologia stenozei trunchiului celiac nu este mult diferită de manifestările clinice ale altor afecțiuni ale cavității abdominale, ceea ce complică foarte mult diagnosticul.

Adesea boala este mascată ca alte modificări patologice. Ca urmare, pacientul este forțat să meargă de la un medic la altul fără rezultate și să trateze bolile inexistente. Apoi, deoarece cauza bolii constă în sindromul Dunbar.

Când se examinează un pacient, medicul trebuie să acorde atenție simptomelor caracteristice ale bolii, cum ar fi paliditatea pielii, pierderea în greutate, senzațiile dureroase atunci când se detectează abdomenul și zgomotul din trunchiul celiac.
Când efectuați diagnosticarea, trebuie să efectuați:

• Raze X ale stomacului, duodenului și esofagului;
• Ecografia organelor peritoneale și a pelvisului mic;
• examinarea stomacului și a rectului cu un endoscop.

Aceste manipulări ajută la excluderea prezenței altor afecțiuni patologice.
Tomografia computerizată va ajuta la identificarea posibilelor tulburări circulatorii și va determina cauzele bolilor organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal. Procedura implică administrarea intravenoasă a unui agent de contrast care permite evaluarea funcționalității și permeabilității vaselor aortei abdominale și a ramurilor acesteia.

Investigați starea trunchiului celiac, determinați gradul de vasoconstricție utilizând ultrasunetele Doppler. Dacă este necesar, este posibilă efectuarea unei angiografii directe a vaselor. Examinarea se face prin introducerea unui cateter prin artera femurală în aorta, urmată de instalarea în trunchiul celiatic.

Consultarea unui gastroenterolog, iar pentru femei, un ginecolog ar trebui inclusă în complexul măsurilor de diagnosticare.

Cum să scapi de stenoza trunchiului celiac?

Singura modalitate de a trata stenoza de compresie a trunchiului celiac este chirurgia. Practic, operația se efectuează prin laparoscopie de decompresie, prin eliberarea vaselor și prin reducerea presiunii asupra sistemului circulator.

Procedura implică introducerea instrumentelor chirurgicale prin mici incizii, care pot reduce semnificativ perioada postoperatorie. Tăiurile se vindecă rapid și fără durere. Utilizarea metodei laparoscopice ajută pacienții să evite astfel de complicații postoperatorii, cum ar fi hernia, inflamația și aderențele la locul cicatricelor postoperatorii.

În cazul în care pacientul are o istorie de, în afară de sindromul Dunbar, bolile vezicii biliare sau hernia diafragmei, există posibilitatea combinării acestor operații.

Chirurgia efectuată cu succes nu necesită tratament medical postoperator. Ocazional poate fi necesar să se utilizeze agenți antibacterieni.
După tratamentul chirurgical, pacientul are nevoie de o atenție deosebită, ceea ce înseamnă efectuarea unui studiu cuprinzător, la fiecare șase luni.

Este necesar să se monitorizeze starea generală a corpului și să se consulte un medic la primele semne ale bolii. În caz de detectare, la re-diagnosticarea, comprimarea vaselor de trunchi celiac, i se poate atribui oa doua operație. În acest caz, disecția ligamentelor diafragmei va fi efectuată din nou.

Măsuri preventive

Complexul de măsuri preventive vizează prevenirea dezvoltării bolii, care implică vizite regulate la specialiști specializați, pentru diagnosticarea în timp util. Motivul diagnosticului cuprinzător este prezența durerii în cavitatea abdominală, în care tratamentul terapeutic nu dă efectul dorit. Este imposibil de avertizat numai structura anormală a organelor și vasoconstricția congenitală.

În caz de stenoză a trunchiului celiac al aortei abdominale, este absolut contraindicată auto-medicației pentru a evita consecințele ireversibile. Nu uitați că succesul tratamentului depinde de asistența medicală primită în timp util.

6.10. Sindromul ischemiei abdominale cronice

Încălcarea cronică a circulației viscerale a sângelui este o boală caracterizată prin tulburări circulatorii ischemice ale organelor abdominale datorită diferitelor încălcări ale arterelor viscerale. În literatura de specialitate, această formă nosologică este mai bine cunoscută de termenul angina abdominalis, propus inițial de Vaselli (1903).

Mecanismul originii durerii este identic cu angina pectorală și este asociat cu o lipsă de flux sanguin la organele abdominale care funcționează în mod activ datorită fluxului sanguin afectat prin arterele viscerale modificate.

Istoria studierii patologiei ramurilor viscerale ale aortei abdominale a început în 1843, când patologul german Tiedemann a dezvăluit la o autopsie o ocluzie asimptomatică a arterei mezenterice superioare. În 1869, la o necropsie, Chiene a descoperit o ocluzie a tuturor celor trei artere viscerale la un pacient care a murit de la un anevrism aortic abdominal rupt.

Schnitzler (1901), Pal (1905), Warburg (1905) și alții au evidențiat apariția durerii abdominale ca rezultat al aportului insuficient de sânge la intestin. trebuie considerată angina abdominală. Goyet (1912) a insistat asupra faptului că durerea abdominală este cauzată de ischemia intestinală cauzată de ateromul vascular. Schnitzler (1901) a sistematizat pentru prima oară simptomele observate la pacienții cu ischemie cronică abdominală și a identificat o triadă de simptome: durere abdominală, disfuncție intestinală, pierdere progresivă în greutate.

VaseSh (1903) a confirmat posibilitatea

dezvoltarea durerilor abdominale în leziunile ocluzive aterosclerotice ale ramurilor viscerale ale aortei. În același timp, autorul a sugerat posibilitatea genezei lor unice cu durere observată la angina pectorală, ca urmare a ischemiei miocardice. Considerând că din punct de vedere clinic aceste procese patologice sunt însoțite de durere, autorul a sugerat să numesc simptomele manifestate prin insuficiența circulației viscerale, prin analogie, termenul angina abdominalis.

Un punct de cotitură în studiul leziunilor ocluzive cronice ale ramurilor viscerale ale aortei abdominale a fost dezvoltarea și introducerea în practică a metodelor de contrast cu raze X pentru studiul vaselor de sânge. În 1959, Mikkelsen și Zaro folosind angiografia au evidențiat stenoză a arterei mezenterice superioare și, puțin mai devreme, în 1958, Shaw și Maynard au raportat endarterectomii transaortice de succes din artera mezenterică superioară. În Rusia, prima operație reușită asupra arterelor viscerale (trunchiul proteic celiac) a fost efectuată de A.V. Pokrovsky (1962).

Problema terminologiei din literatura de specialitate nu este încă rezolvată pe deplin. Mai mult de 20 de termeni sunt cunoscuți care definesc simpto-complexul indicat. Cele mai renumite dintre ele sunt "gâtul abdominal abdominal", "gâtul intestinului intestinal", "insuficiența intestinală mesenterică", "ischemia intestinală cronică", "sindromul ischemic abdominal", "ischemia cronică a organelor digestive" etc. Termenul "sindromul ischemiei abdominale cronice" "propus de A.V. Pokrovsky și P.O. Kazanchyan (1979), reflectă cel mai bine patogeneza bolii.

Incidența bolii nu este exact cunoscută. Conform autopsiilor, frecvența leziunilor arterelor viscerale variază de la 18,7 la 76% din numărul total de observații patologice [Kurbangaliev SM. și colab., 1974; Menon, Gratt, 1983; Bangash, 1990], în timp ce într-un studiu angiografic, rata de detecție a leziunilor arterelor viscerale ajunge la 10-77% [Pokrovsky AV, 1979; Hansen și colab., 1983; Ernst et al, 1993].

Desigur, frecvența leziunilor identificate depinde de contingentul pacienților studiați, atât de mulți autori notează faptul că frecvența generală a manifestării clinice a leziunilor arterelor viscerale este mult mai mică și variază de la 2 la 36,5% [Pokrovsky AV și colab., 1989; Olbbert și colab., 1990]. Operațiile asupra acestei patologii reprezintă 2% din toate operațiile pe aorta abdominală și ramurile acesteia.

Fiziopatologia circulației sanguine. Fiziologia circulației viscerale se caracterizează prin faptul că

Fig. 6.38. Anastomoza celiacă-mezenterică (arcul minor al riolanului) cu ocluzia trunchiului celiac. Calea fluxului sanguin colateral din artera mezenterică superioară este indicată de săgeți.

de fapt, toate cele trei artere viscerale în perioada de dezvoltare prenatală constituie o singură navă. Trei ramură nepereche (trunchi celiaca, mezenterice superioare si arterelor mezenterice inferioare) sunt interconectate, formând o cale de potential existente singur vasculare a fluxului sanguin prin care sangele se poate muta în orice direcție (caudală și craniană), sub rezerva legilor hidrodinamicii (de mai mare față de sânge mai mici presiune). Această unitate a sistemului vascular al organelor abdominale se datorează prezenței anastomozelor colaterale congenitale (anastomozelor intrasisteme).

Celiaca, anastomoza mezenterice (mic arc Riolana) asigurarea unei artere colaterale conexiune piscina celiacă și artera mezenterică superioară și efectuarea compensarea deficitului fluxului sanguin in aceste artere, respectiv, în direcțiile craniene și caudale, formate din cauza ramuri complexe pancreatice-duodenală: superioara a arterei-pankreatoduode onal care este o ramură a trunchiului celiac, plinte cap de pancreas la perimetrul său, cu fundul anastomose artera pancreatică-duodenală a doua vet vedere a arterei mezenterice superioare (figura 6.38). Calea fluxului sanguin este următoarea: a.coeliaca - a. gepatica communis - a.gastro-duodenalis - a.pancrea-ticoduodenalis superioare (de la piscina trunchi celiac) - a.pancreatico-duodenalis inferior - a.mesenterica superioare (in piscina artera mezenterică superioară).

Mezhbryzheechny anastomoza efectuarea conexiune colaterale arterele superioare si inferioare mezenterici se formează datorită superioare anastomozele arterei mezenterice inferioare cu mezenteric arterei (Fig. 6.39). Anastomoza mesenterică directă este cunoscută în literatură ca arcul riolan. Acesta din urmă este bine dezvoltat în

85% din cazuri. O legătură importantă între arterele mezenterice superioare și cele inferioare este marginală a arterei marginale Drymond. In colon unghi de colon splenică din stânga ramură mijlocie artera colică a arterei mezenterice superioare sistem anastomo-ziruet din stânga artera colonică a arterei mezenterice inferioare: a.mesenterica superioare - media a.colica (a sistemului arterei mezenterice superioare) - a.colica sinistra - a.mesenterica inferior (în sistemul arterei mezenterice inferioare). Acesta este așa-numitul punct Griffith - un segment critic în regiunea unghiului splenic al intestinului gros. În 15% dintre persoanele anastomozele mezharterialnye anatomic bazine nedezvoltate de congenital a fluxului sanguin și a arterelor mezenterice superioare si inferioare deschis, ceea ce creează premise reale pentru ischemie este unghiul splenic al colonului pentru orice scădere a presiunii de perfuzie în sistemul arterelor mezenterice.

Astfel, datorită anastomozelor celiace, mezenterice și mezenterice, circulația sângelui în toate cele trei artere viscerale este strâns legată și reprezintă un bazin vascular unic.

În mod normal, organele abdominale conțin 25-35% din sângele întregului corp, în timp ce în ficat și sistemul portal, 65% din această cantitate și alte 10% în splină. Doar 25% se află în vasele stomacului, intestinelor și pancreasului. In general, fluxul sanguin splanchnic este de aproximativ 1,3-1,5 l / min (celiac trunchi - 700-750 ml / min, artera mezenterică superioară - 450- 500 ml / min, inferior mezenteric artera - 150-200 ml / min). În procesul de digestie, direcția fluxului sanguin variază. Mai întâi, majoritatea sângelui este trimis în bazinul trunchiului celiac, apoi alternativ în bazinul arterelor mezenterice superioare și inferioare.

Fig. 6.39. Anastomoza Mezhnovsechny (arc Riolana) cu ocluzie a arterei mezenterice inferioare. Calea fluxului sanguin colateral din artera mezenterică superioară este indicată de săgeți.

În timpul ischemiei, straturile mucoase și submucoase ale tractului gastrointestinal sunt afectate în principal, se dezvoltă distrofia aparatului glandular, ceea ce duce la o scădere a producției de enzime digestive active.

Cu toate acestea, gradul de severitate al ischemiei depinde de modificările ratei volumetrice a fluxului sanguin în arterele vascerale și de gradul de compensare a acesteia. Când stenoza sau ocluzia uneia sau a mai multor artere viscerale modifică direcția fluxului sanguin în colaterală. Deci, cu ocluzia arterei mezenterice superioare, direcția fluxului sanguin prin anastomozele pancreato-duodenale se modifică mai întâi și sângele din artera celiacă intră în sistemul arterei mezenterice superioare

Fig. 6,40. Stenoza trunchiului celiac și ocluzia arterei mezenterice superioare (proiecția laterală stângă). Umplerea bazinului arterei mezenterice superioare se efectuează din trunchiul celiac datorită anastomozei mezenterice celiace.

(fig.6.40). Atunci când trunchiul celiac este ocluzat, fluxul de sânge este compensat din sistemul arterei mezenterice superioare prin aceleași anastomoze pancreato-duodenale, prin care fluxul sanguin se efectuează deja în direcția craniană. În acest caz, compensarea fluxului sanguin în sistemul arterei celiace variază în funcție de ce parte a tractului gastrointestinal este digestia. Astfel, atunci când se digeră alimente în stomac, fluxul sanguin compensator din sistemul arterei mezenterice superioare este mare în volum. Apoi, când mâncarea intră în intestinul subțire (piscina de alimentare cu sânge a arterei mezenterice superioare), tot sângele este îndreptat spre el. În acest moment, artera mezenterică superioară nu mai poate dona o parte din sânge în bazinul arterei celiace stenotice;

Trunchiul trunchiului, în ciuda prezenței laterale colaterale, conduce la o lipsă de flux sanguin din cauza descărcării insuficiente a sângelui din sistemul arterial mesenteric superior. În caz de stenoză sau ocluzie a arterei mezenterice inferioare, fluxul sanguin colateral este datorat arterei mezenterice superioare de-a lungul arcului riolan.

În ocluzie simultană a superioară și inferioară a arterei mezenterice întreaga plata este efectuată de către direcția artera celiaca si colateralelor ka-udalnogo a fluxului sanguin. În cazurile de ocluzie simultana a celiaca si arterelor mezenterice superioare compensare fluxului sanguin visceral afectata este de inferior artera mezenterică direcția craniană printr-un Riolana arc și apoi anastomoza pancreatoduodenal (fig. 6.41).

Există o altă opțiune pentru circulația viscerală în ocluzia aortei abdominale. În aceste cazuri, artera mezenterică inferioară, datorită anastomozelor sale cu arterele iliace interne, asigură aprovizionarea cu sânge a organelor pelvisului și a extremităților inferioare. Există un sindrom de furt specific (sindrom de jaf) al circulației viscerale (figura 6.42). Dacă arterele viscerale proximale (trunchiul celiac, artera mezenterică superioară) nu sunt afectate, atunci acest deficit al fluxului sanguin este de obicei bine compensat.

Cu toate acestea, cu ocluzia arterei mezenterice inferioare, apare o dublă "fură" a bazinului proximal de ramificații viscerale. În momentul efortului fizic la nivelul extremităților inferioare, fluxul sanguin visceral este în mod drastic scăzut (datorită sindromului furtului aorto-iliac și jafului intra-visceral).

În cazul comprimării extravazale a arterei celiace, circulația sângelui în sistemul său este perturbată nu numai prin reducerea debitului volumetric al fluxului sanguin, ci și datorită reflexului

Fig. 6.41. Angiograme angiografice ale unui pacient cu volum aortoarterial nespecific, cu ocluzie a trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare (proiecție directă). Alimentarea cu sânge a intestinului se realizează din artera mezenterică inferioară retrogradă în direcția craniană. Inițial, bazinul arterei mezenterice superioare este umplut (prin arcul riolan), apoi trunchiul celiac (anastomoza celiac-mezenterică).

un spasm toric al unui pat vascular distal.

În prezența unei plăci aterosclerotice în gura arterei vasculare, nu se poate exclude încă un mecanism de perturbare circulatorie în bazinul său, microembolism prin bucăți de cheag de sânge sau placă.

Etiologia. Sindromul ischemiei abdominale cronice se datorează cauzelor funcționale, organice și combinate ale leziunilor vasculare.

Modificările funcționale includ arteriospasmul, hipotensiunea de origine centrală, hipoglicemia, bolile medicinale, policitemia.

Modificările organice se pot datora unui grup mare de cauze congenitale și dobândite ale unei leziuni (conform AV Pokrovsky, 1979), fiecare dintre acestea cuprinzând factori extravasali și intravasali.

Cauzele extraventive congenitale, ca regulă, cauzează patologia arterei celiace. Acestea includ detașarea anormală a trunchiului celiacă de obicei

varianta anatomica, sindromul "reins" (arterele inferioare diafragmatice se indeparteaza), compresia

Fig. 6.42. Angiograma unui pacient cu ocluzie ridicată a aortei abdominale (ateroscleroză). Tâlhăria intraviscerală a bazinelor arterelor mezenterice celiace și superioare apare datorită alimentării cu sânge a organelor pelvine și a arterelor membrelor inferioare.

elementele arterei celiace ale diafragmei (ligamentul medial și ligamentul semilunar) și altele.

Cauzele extravasculare Dobândite se poate datora compresia tumorilor arterelor cicatrici din zona pan-kreatoduodenalnoy (fibroză periarterială) și anevrism torakoabdomi țional aorta abdominală.

Cauzele intravasale congenitale ale tulburărilor de circulație a sângelui în arterele vasculare sunt rare (aplazia, hipoplazia arterelor viscerale, displazia fibromusculară).

Principalul rol în geneza ischemiei abdominale cronice este atribuit cauzei intravasculare dobândite, care includ în principal ateroscleroza.

Al doilea loc printre factorii etiologici aparține aortoarteritei nespecifice.

Printre alte afecțiuni care cauzează leziuni intravasale dobândite ale arterelor viscerale, obliterans tromboangiitis, periarterite nodulare, lupus eritematos sistemic, etc., trebuie evidențiate.

Având în vedere creșterea semnificativă a frecvenței traumatismelor (lovitură de cuțit sau arma de foc) daune, în special în ultimii ani, sporind în mod semnificativ valoarea fistulelor arteriovenoase traumatice artere viscerale în patogeneza sindromului de ischemie cronică abdominale.

Î.Hr. Saveliev și colab. (1999) disfuncție ischemică separat izolată a sistemului digestiv, a avut loc la plin Intact-Ness a principalelor artere viscerale, dar apare pe un fond izolat încălcări microcirculația atunci când dislipoproteide-misiune, care, în opinia noastră, să fie considerată ca o formă separată de boală ischemică a sistemului digestiv cu propriile sale

diagnostic și curs clinic.

Cursul bolii. Leziunile ocluzive ale ramurilor viscerale ale aortei cauzează diferite grade de tulburări circulatorii în organele digestive. Și acest lucru este destul de natural, deoarece sunt diferite în ceea ce privește geneza, localizarea și amploarea leziunii, acestea se dezvoltă la persoane cu capacități compensatorii inegale ale circulației colaterale. Acești factori determină prezența anumitor stadii în timpul leziunilor ramurilor viscerale și tulburărilor circulatorii care s-au dezvoltat în organele digestive.

În timpul tulburărilor cronice ale circulației viscerale a sângelui, există trei etape: 1) compensate sau preclinice; 2) stadiul subcompensării; 3) etapa de decompensare.

Etapa compensată indică un grad nesemnificativ funcțional de stenoză a arterelor sau prezența unei circulații colaterale bune, asigurând fluxul unei cantități suficiente de sânge în bazinul liniei afectate. În această etapă, ischemia per se lipsește în organele digestive. Se păstrează adecvarea alimentării cu sânge a organelor din toate cele trei bazine arteriale. Leziunile ramurilor viscerale din această etapă sunt detectate întâmplător, atunci când se examinează pacienții cu privire la patologia aortei și a celorlalte ramuri ale acesteia.

Pe măsură ce procesul de ocluzie progresează și capacitatea compensatorie a circulației colaterale scade, soldul existent este perturbat. Semnele inițiale ale ischemiei digestive apar. Inițial, ele se găsesc la înălțimea activității lor funcționale - atunci când se digeră alimente, când organele abdominale se află într-o stare de activitate activă funcțională.

În condiții normale, datorită redistribuirii fluxului sanguin între diferitele bazine arteriale și a direcției fluxului sanguin către organe într-o stare funcțională activă, fluxul sanguin către organele abdominale la înălțimea sistemului digestiv crește (în medie cu 32%). Întregul proces este guvernat de mecanisme complexe neuro-reflex și umorale.

În prezența ocluziunii a una sau două ramuri viscerale, lipsa fluxului sanguin este compensată de creșterea activității funcționale a circulației sanguine viscerale colaterale.

Apariția simptomocomplecțiilor abdominale indică defalcarea posibilităților compensatorii ale circulației colaterale și debutul următoarei etape în cursul bolii - etapa de subcompensare a circulației viscerale.

Simptomele clinice inițiale care au apărut numai cu o sarcină funcțională asupra organelor digestive cresc treptat și apar mai târziu chiar și cu o încărcare fiziologică minimă asupra tractului digestiv și uneori rămân în afara actului de digestie - în starea restului funcțional al cavității abdominale, ceea ce indică prezența constantei deficiența alimentării cu sânge a organelor digestive și debutul etapei de decompensare. În această etapă, de regulă, apar toate simptomele ischemiei abdominale cronice: durerea abdominală după consumul alimentului, afectarea absorbției și funcțiile motorii intestinului și scăderea progresivă în greutate.

Înfrângerea arterelor viscerale în ateroscleroza se caracterizează prin faptul că placa aterosclerotică este cel mai adesea localizată în segmentul arterei proximale,

de obicei în nu mai mult de 1,5-2 cm de la gură și, de obicei, trece de pe peretele aortic. În această boală, artera mesenterică inferioară este mai frecvent implicată în proces decât trunchiul celiac și artera mezenterică superioară. În contrast, aortoarteria nespecifică este mai caracteristică pentru afectarea simultană a trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare. Natura acestei implicări este identică cu ateroscleroza - segmentele proximale ale acestor artere sunt afectate.

Atât în ​​ateroscleroza, cât și în aortoarterita nespecifică, leziunea numai a arterelor viscerale este foarte rară. De regulă, acestea sunt combinate cu implicarea simultană în procesul patologic și în aorta abdominală.

Următoarea regularitate este de o importanță practică: cauza unei leziuni izolate a arterei celiace este de cele mai multe ori comprimarea extra-vasală; artera mezenterică superioară este oarecum mai des afectată de aortoarterita nespecifică decât de ateroscleroză. Artera mesenterică inferioară suferă în principal de ateroscleroză.

Compresia extravazală și aortoarterita nespecifică sunt mai frecvente la femei: ateroscleroza, după cum se știe, este o boală a bărbaților.

Cursul sindromului ischemic abdominal cronic este constant progresiv. Datorită faptului că bolile dobândite nu pot rămâne stabile pe întreaga durată a vieții pacientului și progresează, gradul existent de stenoză crește treptat în timp. În compresia extravazală, rănirea permanentă a arterei duce la stenoza cicatriciană.

Încălcarea acută a circulației viscerale a sângelui este una dintre consecințele regulate ale ischemiei abdominale cronice.

Imagine clinică. Conceptul de "sindrom ischemic abdominal cronic" combină simptomele clinice ale ischemiei în trei bazine diferite: trunchiul celiac, arterele mezenterice superioare și inferioare. Cu o izolare ipotetică completă a acestor bazine, se pare că imaginea clinică a ischemiei fiecăruia dintre ele ar fi fost mai mult conturată și mai vie. Cu toate acestea, prezența unui singur sistem de circulație viscerală într-o mare măsură amestecă clinica ischemiei acestor bazine, ceea ce face dificilă realizarea unui diagnostic diferențial datorat sindroamelor de jaf.

Cu toate acestea, este posibil să se distingă patru forme ale bolii în funcție de manifestările clinice preferențiale:

proximală mezenterică - enteropatie proximală (disfuncție a intestinului subțire);

colopatie distale mesenterică - terminală (disfuncție predominantă a jumătății stângi a colonului);

MR Kuznetsov și colab. (1999) consideră oportun să se evidențieze șase variante clinice ale cursului ischemiei abdominale cronice: erozivă ulcerativă, pseudo-pancreatică, dischinetică, colecistoasă, gastralică și pseudotominală.

Principala reclamație a pacienților cu ischemie abdominală cronică este durerea ca urmare a ischemiei sistemului digestiv, care duce la hipoxie și tulburări metabolice. Acestea transmit iritații plexului nervos mezenteric solar sau superior. Odată cu înfrângerea arterei celiace, sindromul durerii este, de asemenea, asociat cu hipoxia ficatului. Durerea apare de obicei la 20-25 minute după masă și durează 2-2,5 ore, adică pe întreaga perioadă a trecerii

supa prin intestine. De obicei, durerea dispare singură și reapare atunci când mănâncă.

În majoritatea cazurilor, durerea este localizată în regiunea epigastrică și radiază la hipocondrul drept (zona de ischemie a trunchiului celiac). În plus, poate fi localizată și în zona mezogastrică (bazinul arterei mezenterice superioare) și în iliacul stâng (lipsa fluxului sanguin în arterele mezenterice inferioare).

Sindromul de durere scade cu o restricție severă a consumului de alimente - sindrom alimentar mic. Unii pacienți notează un sentiment de greutate constantă în stomac, în special în regiunea epigastrică. Vărsăturile sunt rareori observate.

Al doilea simptom principal al ischemiei abdominale cronice este disfuncția intestinală, manifestată prin afectarea funcțiilor motorii, secreției și absorbției. Două forme de disfuncție intestinală în timpul ischemiei cronice se disting - enteropatie proximală și terminală. Odată cu înfrângerea arterei mezenterice superioare, funcțiile de secreție și absorbție ale intestinului suferă în principal, în timp ce ocluzia arterei mezenterice inferioare perturbă funcția de evacuare a colonului. Aceste modificări se manifestă mai întâi sub formă de scaune instabile, neformate, slăbite, febrile, diaree agonizantă a mâncării slab digerate, urgenta de a fecla curând după masă, senzație de exces de alimente, disconfort în intestine, flatulență. Durerea epuizantă este înlocuită de o constipație dureroasă și persistentă. În viitor, apar balonare.

Enteropatia proximală are trei etape:

• enteropatie funcțională ischemică, în care există o motilitate crescută, o absorbție deteriorată și flatulență pe fondul peristaltismului îmbunătățit;

ischemică cu diverse dureri abdominale, obstrucție paralizantă, vărsături, melenă, ESR crescută, leucocitoză, neutrofilia (ulcerarea membranei mucoase, edemul stratului submucos, hemoragie);

ischemia tranzitorie a intestinului subțire - formarea de stricturi sau infarctul intestinului subțire.

Terapia colopatie are, de asemenea, trei etape de dezvoltare:

colopatia ischemică funcțională (distensie abdominală, constipație persistentă, scaun "oaie");

colita ischemică (ulcerarea membranei mucoase a intestinului, edemul sub nivelul mucoasei, sângerarea);

ischemia tranzitorie a colonului, formarea stricturilor ischemice și în stadiul terminal - dezvoltarea gangrenului de colon.

Adâncimea leziunii peretelui corespunde celor trei etape clinice ale leziunii intestinale. Ischemia membranei mucoase duce numai la modificări reversibile - enterita și colita; ischemia membranei mucoase și a stratului muscular - la fibroză, modificări și stricturi ale cicatricilor; ischemia transmurală - la o schimbare ireversibilă a peretelui intestinal cu gangrena și perforarea.

Funcția motrică suferă, de asemenea, și mai des nu se întărește, ci opresiunea ei.

Când stenoza sau ocluzia trunchiului celiac în imaginea clinică este dominată de durere. Distensia abdominală și scaunul instabil sunt cele mai caracteristice ale leziunii arterei mezenterice superioare, iar constipația sunt cele mai frecvente leziuni ale arterei mezenterice inferioare.

Al treilea simptom major al ischemiei abdominale cronice este pierderea progresivă în greutate. Aceasta se datorează mai multor factori: în primul rând, simptomele durerii determină reducerea volumului și apoi reducerea frecvenței meselor; în al doilea rând, încălcări grave ale funcțiilor de secreție și de absorbție

intestinele conduc, de asemenea, la pierderea greutății corporale. În acest sens, pierderea în greutate se datorează, în fapt, trei factori: nutrițional (refuzul de a mânca, fobia înainte de a mânca și consecințele încălcărilor funcțiilor de absorbție secretorie și motorie a intestinului); deshidratare datorită diareei, vărsături induse artificial, luând laxative; datorită factorului de durere.

Unii pacienți se plâng de creșterea pulsației în abdomen, alții - de durere în regiunea iliacă stângă care apare în timpul mersului intens, care este asociată cu furtul fluxului sanguin prin artera mesenterică inferioară.

Severitatea imaginii clinice a ischemiei abdominale depinde de localizarea și etiologia leziunii, precum și de hipertensiunea concomitentă. Compresia extra-vasculară și ateroscleroza sunt aproape întotdeauna însoțite de manifestări clinice. În aortoarterita nespecifică, semnele clinice sunt de obicei absente.

Cu cât este mai mare gradul de stenoză și gradul de deteriorare a arterelor viscerale, cu atât este mai pronunțată imaginea clinică; cu cât este mai mare pacientul, cu atât este mai des decompensare. Clinica și stadiul de decompensare, indiferent de etiologie, sunt mai frecvent observate la pacienții cu normoză decât la pacienții hipertensivi.

Diagnostic. Dificultățile enumerate nu întotdeauna caracteristice ale pacienților, date anamnestice, semne convingătoare ale tulburărilor circulatorii în alte bazine arteriale, examinări repetate și nereușite ale pacienților din diferite instituții medicale, precum și ineficiența unui tratament adesea pe termen lung sugerează diagnosticarea ischemiei abdominale cronice. Metodele de cercetare fizică pot oferi unele puncte de sprijin pentru diagnostic, dar, de regulă, ele

informativă la acești pacienți. Examinarea pacienților cu ischemie cronică abdominală nu indică semne specifice ale bolii, cu excepția pierderii în greutate. Doar în 50% dintre pacienți, în cursul auscultării, se aude un murmur sistolic, care este localizat la 2-4 cm sub procesul xiphoid în timpul stenozării trunchiului celiac și la marginea treimii medii și inferioare a liniei care leagă buricul cu procesul xiphoid. Zgomotul indică o posibilă deteriorare a arterei (stenoza de la 70 la 90%), dar absența ei nu este un motiv pentru a exclude înfrângerea ramurilor viscerale.

Se recomandă auscultarea pacienților aflați în poziție verticală sau chiar ghemuirea, ca și în cazul extravazării compresiei în aceste poziții, poate să apară zgomot în proiecția trunchiului celiac. Cu auscultarea pacientului din spate, la stânga coloanei vertebrale, o creștere a intensității zgomotului systolic indică faptul că zgomotul cel mai probabil provine din aorta și nu din arterele viscerale afectate. Slăbirea zgomotului sistolic din spate, evident, indică faptul că este o consecință a înfrângerii arterelor viscerale.

Testele provocatoare alimentare se bazează pe relația strânsă a durerii sau a disfuncției intestinale cu aportul alimentar:

Testul Mikkelsen - în decurs de o oră pacientul trebuie să bea 1 l de lapte. Aspectul durerii abdominale indică geneza ischemică a bolii. Proba este utilizată ca test diferențial de diagnostic al ischemiei abdominale cronice și ulcerului gastric și ulcerului duodenal;

proba de "hrănire a forței" se bazează pe consumul zilnic de alimente cu conținut ridicat de calorii (5000 kcal), provocând o clinică tipică de ischemie;

• eșantion de mese regulate cu conținut caloric normal, cu excepția felurilor de mâncare picante (patru mese).

LV Potashev și colab. (1985) propune efectuarea testelor fizice - haltere, muncă fizică pe termen lung într-o poziție înclinată, mers rapid, alergare, test de ciclism - pentru a identifica compresia extravazală a trunchiului celiac. Există, de asemenea, probe medicinale care provoacă sindromul (agenți vasospasici) și îl elimină (vasodilatatoare).

Din metodele de cercetare de laborator, în primul rând, este necesar să se utilizeze cele care ar putea fi utilizate pentru evaluarea funcțiilor de absorbție și secreție a intestinului, precum și informații despre funcția ficatului și a pancreasului.

Metodele biochimice standard pentru studierea stării funcționale a ficatului relevă o încălcare a raportului fracțiunilor de proteine, o scădere a cantității de albumină și o creștere a concentrației globulinelor. Densitatea reacției de fenilamină (DFA) este de asemenea mărită, indicatorii de ALAT, LDH și acidul 5-hidroxiindol acetic în urină sunt crescuți.

Analiza de a-xiloză determină starea de absorbție în intestinul subțire proximal. În părțile distanțate ale jejunului, starea de absorbție este determinată de metoda de îndepărtare a vitaminei B₁₂, etichetate 58 So. Testul de a-xiloză este pozitiv în cazul pacienților cu concentrație de aproximativ 0%, cu vitamina B₁₂ - 40% dintre pacienți.

Studiul secreției gastrice prin metoda pH-metrelor intragastrice în repaus și pe fundalul stimulării maxime cu histamină evidențiază inhibarea funcției glandelor pilorice la pacienții cu leziuni ale trunchiului celiac și artera mezenterică superioară.

În hepatografia radioizotopică, o disfuncție a celulelor poligonale este detectată la mai mult de 50% dintre pacienți.

Examinarea cu raze X a tractului gastrointestinal poate dezvălui unele modificări nespecifice, în special trecerea lentă a bariului prin stomac și intestine, flatulența crescută, defectele de umplere ale peretelui intestinal. În intestinul gros, haustrele dispar, golirea încetinește.

Un companion comun al leziunilor din ramurile viscerale sunt ulcerele gastrice și duodenale.

Irrigoscopia dezvăluie o distribuție și fragmentare inegală a unei suspensii de sulfat de bariu, retenția sa lungă în intestin, dispariția haustrațiilor în părțile stenotice ale intestinului. Semnele de raze X ale ischemiei de colon, cum ar fi defectele de umplere cauzate de pufarea membranei mucoase și hemoragiile din stratul sub-mucoasă și asemănătoare cu "amprentele digitale" sau cu un tub fumător, se disting. Între peretele intestinal și suspensia de bariu se pot urmări zone de iluminare sub formă de tăieturi, datorită spasmelor segmentare și rigidității intestinului într-o stare de ischemie. Stenoze segmente, care sunt detectate în principal în unghiul splenic (punctul Griffith), sunt posibile.

Gastroscopia diagnostică, de obicei, gastrită atrofică sau ulcer gastric.

Cu colonoscopie, colita difuza sau segmentala este detectata cu productie excesiva de mucus, atrofie mucoasa si adesea polipi. Mai puțin frecvent observate sunt eroziunea la locul tranziției colonului descendent la stenoza sigmoidală, segmentală a intestinului, cu dispariția haustrațiilor. Modificările perifocale în timpul eroziunii sunt absente.

Examinarea histologică a probelor de biopsie a evidențiat edemul lamei propria a mucoasei.

tampoane, scăderea numărului de cripte, dezvoltarea ariilor de fibroză, dilatarea și ectazia vaselor sub nivelul mucoaselor. Dovezile colitei cronice difuze sunt infiltratele focale limfoide celulare în straturile superficiale ale membranei mucoase și ale stratului submucosal.

Examenul coprologic indică prezența în fecale a pacienților cu o cantitate mare de mucus, grăsime neutră, fibre musculare nedigerate, țesut conjunctiv.

În studiul arterelor viscerale care utilizează scanarea duplex, puteți lucra în sistemul scalei gri și puteți obține o imagine a lumenului și a peretelui vascular în timp real, apoi treceți la modul de cartografiere a fluxului Doppler bazat pe analiza debitelor sanguine sau a energiei semnalului Doppler reflectat în funcție de situația clinică și, de asemenea, să înregistreze în modul pulsatorie spectrogramul fluxului sanguin al vaselor investigate.

În clinică, condusă de A.V. Pokrovsky a efectuat pentru prima dată un studiu aprofundat al posibilităților de diagnosticare cu ultrasunete a leziunilor ramurilor viscerale ale aortei abdominale (1982). Studiile pe termen lung indică faptul că sensibilitatea scanării duplex în determinarea leziunilor arterelor mezenterice celiace și superioare comparativ cu angiografia este de 71%, iar specificitatea metodei este de 96%.

Studiul se desfășoară pe direcțiile sagital, longitudinal și transversal. O analiză calitativă a modelelor spectrale ale trunchiului celiac indică un nivel ridicat de viteză diastolică finală, un model continuu de flux sanguin și un semnal sonor, ceea ce indică o rezistență periferică scăzută în bazinul acestei artere (Fig.6.43).

Fig. 6.43. Spectromograma fluxului de sânge în trunchiul celiac este normal.

O scanare longitudinală în regiunea epi-gastrală permite obținerea unei imagini a arterei mezenterice superioare, care este localizată

Fig. 6,44. Ecograma ecografică (scanarea longitudinală B) a aortei abdominale în ateroscleroză. Trunchiul arterei mezenterice superioare este clar identificat.

sub trunchiul celiac, trimis caudal și vizualizat pentru 5-7 cm de la gură (Fig.6.44), totuși, datorită faptului că gurile artelor mezenterice celiacă și superioară nu se află într-o singură proiecție, nu este întotdeauna posibilă vizualizarea acestora pe o singură scanare sagitală. În acest caz, după ce a primit o imagine bună a gurii arterei celiace, senzorul ar trebui rotit în sens contrar acelor de ceasornic pentru o bună localizare a gurii arterei mezenterice superioare.

Înregistrarea spectrogramului fluxului sanguin al arterei mezenterice superioare trebuie efectuată în gură, unde unghiul dintre cursa anatomică a vasului și fasciculul de ultrasunete nu depășește 60 °.

Caracteristicile calitative ale spectrului fluxului sanguin în artera mezenterică superioară se caracterizează printr-o scădere a nivelului vitezei diastolice terminale, un semnal sonor intermitent, indicând o rezistență periferică ridicată în bazinul acestei artere (Fig.6.45). Indiferent de cauza care duce la o ingustare a lumenului arterial cu mai mult de 60%, pacientii au o crestere a BFV cu modificari locale ale fluxului de sange, care devine turbulent in natura, ceea ce a fost confirmat in analiza spectrogramei si a culorii

Fig. 6,45. Spectrograma fluxului de sânge în artera mezenterică superioară este normală.

mergeți cu maparea Doppler (figura 6.46).

În cazurile de ocluzie a arterelor investigate, metoda dopplerografiei impulsive face imposibilă înregistrarea spectrului fluxului sanguin, iar cartografia Doppler color nu patează fluxul în vas. Cu o îngustare geodinamic nesemnificativă a vasului, informativitatea sonografiei Doppler pulsate este semnificativ redusă, iar evaluarea gradului de stenoză se efectuează folosind modul TsDK, cu calculul procentului de stenoză prin suprafața sau diametrul secțiunii transversale.

Avantajele esențiale ale ultrasunetelor în comparație cu angiografia sunt, bineînțeles, neinvazivitatea metodei și posibilitatea efectuării studiului în dinamică, cu toate acestea, ultrasunetul nu oferă informații despre starea arterei mezenterice inferioare datorită diametrului său mic și

(de-a lungul ramurilor care formează anastomozele celiac-mezenterice și mezenterice) și, prin urmare, nu există posibilitatea de a evalua procesele de compensare între cele trei ramuri nepartite ale aortei abdominale.

Metoda diagnostică finală și cea mai informativă este angiografia arterelor viscerale.

Realizarea aortografiei este obligatorie în două proiecții - anteroposterior și stâng lateral. Datele obținute în proiecția laterală sunt deosebit de importante pentru că ne permit să vedem și să evaluăm starea gurii arterelor mezenterice celiace și superioare. Imaginile dintr-o singură proiecție față-spate nu pot fi considerate suficient de obiective.

Este preferabil să se utilizeze tehnica Seldinger, totuși, dacă pacienții au o leziune a aortei abdominale și a arterelor iliace,

Fig. 6.46. Spectromograma fluxului de sânge înregistrată la locul stenozării arterei mezenterice superioare (flux sanguin turbulent).

puncția transulumbală a aortei la nivelul ThXII.

Mezentericografia selectivă este informativă atunci când partea distală a arterei mezenterice superioare este afectată, dacă există un al doilea bloc, pentru a evalua fluxurile în sistemul trunchiului celiac și în artera mesenterică inferioară (anastomoză mezenterică și mezentergie celiacă).

Semnele angiografice directe și indirecte de deteriorare a arterelor viscerale, fixarea restructurării circulației viscerale, dezvoltarea căilor colaterale ale fluxului sanguin se disting. Semnele directe includ doar cele care sunt detectate în proiecția laterală și indică în mod inevitabil implicarea arterelor viscerale în proces:

În cazul comprimării extravazale a trunchiului celiac, aorta și ramurile sale sunt de obicei intacte. În proiecția laterală, trunchiul este curbat și formează un unghi deschis și anterior. De-a lungul conturului superior al trunchiului celiac, stenoza "fixă" sub formă de crestătură. Conturul inferior al arterei este, de obicei, uniform. Stenoza distală este adesea detectată prin expansiunea post-stenotică și posibila îndoire a trunchiului. Trunchiul celiac are forma unei clepsidre. Acest model angiografic este caracteristic comprimării trunchiului celiac prin ligamentul median al diafragmei (Fig.6.47-6.51).

Atunci când o navă se îngustează, se poate presupune că este comprimată de pediculul medial al diafragmei sau de ganglionii plexului solar. O parte din trunchiul celiac, situat

Fig. 6.47. Aoroarterita nespecifică (proiecție laterală stângă). Stenoza gurii arterei mezenterice superioare.

Fig. 6.48. Compresia extravazală a celiacului. trunchi (proiecție laterală stângă).

Fig. 6.49. Aortoarterie nespecifice (proiecție directă). Se determină stenoza segmentelor inter- și infrarenale ale aortei, atât arterele renale, stenoza trunchiului celiac și ocluzia arterei mezenterice superioare. Artera mezenterică inferioară, care funcționează în direcția craniană, este dilată și răsucite.

Fig. 6.50. Aortoarterie nespecifice (proiecție directă). Ocluzia trunchiului celiac și artera mezenterică superioară. Se observă o arteră mezenterică inferioară brusc expandată, care participă la formarea unei anastomoză inter-mezenterică.

contracția proximală, ca și cum ar fi apăsată asupra aortei, dispare aranjamentul său inerent paralel cu artera mezenterică superioară.

Semnele de stenoză aterosclerotică, precum și leziunile cauzate de aortoarterita nespecifică, nu diferă de cele din alte bazine. În aortoarterita nespecifică, se detectează o expansiune și o prelungire accentuată a arcului riolan.

Următoarele semne angiografice indică indirect o leziune a principalelor artere viscerale (în proiecția anteroposterială):

extinderea ramurilor anastomozelor celiace, mezenterice și mezenterice;

plasarea retrogradă a ramurilor și trunchiului liniei ocluzate;

diametrul excesiv al arterei hepatice deasupra sângelui,

Fig. 6.51. Comprimarea elementelor trunchiului celiac ale diafragmei.

suicidar pentru stenoza trunchiului celiac;

contrast mai puternic între autostrada afectată și ramurile acesteia;

lipsa unei deversări inverse a unui agent de contrast în aorta.

Ultimele două caracteristici angiografice indirecte sunt caracteristice numai pentru celiac și mezentericografie selectivă.

Trebuie subliniat faptul că numai pe baza metodelor de cercetare obiective și de laborator, a studiilor ultrasunete și angiografice nu este întotdeauna posibilă formarea unei idei finale a naturii procesului ocluziv, a severității tulburărilor circulatorii și, uneori, a naturii bolii. Răspunsurile la aceste întrebări pot fi obținute după o revizuire intraoperatorie a ramurilor viscerale ale aortei abdominale, care include o revizuire a ramurilor aortei; ultrasunetele Doppler intraoperatorii cu definirea stării funcționale a arcului Riolan și a fluxmetriei; determinarea gradientului presiunii arteriale dintre aorta și ramurile viscerale; revizuirea organelor abdominale.

Diagnosticul ischemiei abdominale cronice se stabilește pe baza prezenței simptomelor clinice caracteristice (durere abdominală, disfuncție intestinală, pierdere progresivă în greutate), simptome obiective și tulburări ale arterelor viscerale datorate ultrasunetelor complexe și angiografiei. Dacă pacientul nu a fost efectuat cu ultrasunete și angiografie completă, diagnosticul nu poate fi făcut sau respins.

Următoarele două caracteristici caracteristice pacienților cu ischemie abdominală cronică pot oferi un mare ajutor în diagnosticarea corectă. Primul este

lungi, repetate și, cel mai important, examinări nereușite ale pacienților din diverse instituții medicale din profil și ineficiența tratamentului. În al doilea rând, leziunea simultană a altor bazine arteriale (arterele brahiocefalice, arterele inferioare, arterele renale etc.) cu ramurile viscerale, observate de obicei în ateroscleroza și aortoarterita nespecifică [Kazanchyan PO, 1979].

Atunci când efectuați un diagnostic diferențial trebuie să vă gândiți în primul rând la posibilitatea bolilor inflamatorii sau a neoplasmelor maligne ale organelor pancreatoododenale. Pentru a le exclude, este necesară o examinare cu ultrasunete a cavității abdominale și a spațiului abdominal, examinări cu raze X și endoscopice ale tractului gastrointestinal, examinări radioizotopice ale ficatului și pancreasului, precum și tomografie computerizată, RMN etc.

Dacă un pacient are leziuni asociate aortei și ramurilor acesteia, probabilitatea de interes al arterelor viscerale crește.

Simptome asemănătoare clinice pot fi observate în multe boli (ulcer peptic, gastrită, colecistită, pancreatită, colită ulcerativă, boala Crohn, tumori etc.), dar niciunul dintre ele nu are o ultrasunete și o imagine angiografică similară a leziunii arterelor viscerale.

Tratamentul. Prognosticul și indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt determinate pe baza faptului că deteriorarea organică a arterelor viscerale va progresa treptat, iar ischemia existentă a organelor digestive va duce mai întâi la modificări funcționale și apoi la structură în organe.

Tratamentul conservator al ischemiei abdominale cronice este simptomatic și constă în terapia dieta, tratamentul antispasmodicelor, combinată cu utilizarea unei game largi de medicamente utilizate în gastroenterologie. Pacienții sunt sfătuiți să urmeze o dietă, să mănânce frecvent și în porții mici. Utilizarea anticoagulantelor nu este adecvată. Terapia bine aleasă pentru îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui este foarte importantă.

Atunci când se efectuează terapie cu antiaglomerate (acid acetilsalicilic, trental, chirantil, ticlid etc.), este necesar să se decidă durata tratamentului cu fiecare medicament din seria antiagregantă și cu ce ar trebui combinat acest medicament pentru a crește efectul clinic. Se crede că, cu eficacitatea terapiei antiplachetare, aceasta ar trebui să fie lungă, adesea pe tot parcursul vieții și continuă. Durata tratamentului cu fiecare medicament este determinată de păstrarea eficacității sale în timpul utilizării prelungite în absența reacțiilor adverse.

În plus, există un număr mare de medicamente a căror utilizare este justificată de multivalența patogenezei sindromului ischemic abdominal cronic: normalizarea metabolismului lipidic (statine), protecția antioxidantă (antioxidanții), metabolismul și alte tulburări.

Pacienții cu aortoarterită nespecifică și obliterani de tromboangiită trebuie supuși neapărat unui tratament antiinflamator complex (terapie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, schimb de plasmă, hemosorbție, terapie cu impulsuri cu doze de șoc de citostatice și corticosteroizi). Terapia cu steroizi pe termen lung în doze mici (30-60 mg) este contraindicată.

Regularitatea și sezonalitatea tratamentului complex antiinflamator (perioadele de toamnă și de primăvară) au o importanță fundamentală.

Tratamentul chirurgical. Posibilitățile de terapie conservatoare sunt într-adevăr evaluate. Acest tratament poate reduce simptomele, dar nu elimina ingustarea vasului, deci un tratament radical al ischemiei abdominale cronice este posibil numai prin interventii chirurgicale. Intervenția chirurgicală vizează prevenirea acută și exacerbarea afecțiunilor cronice ale circulației mezenterice.

Indicarea chirurgiei este prezența la pacienți a unei imagini clinice distincte a ischemiei abdominale cronice, adică etapele de subcompensare și decompensare. Când leziunile asimptomatice ale ramurilor viscerale ale aortei abdominale (în stadiul de compensare) aderă la tactici de așteptare. Tratamentul chirurgical trebuie aplicat în două cazuri de flux asimptomatic, când în timpul operației de patologie aortică ramurile viscerale sunt situate în zona chirurgicală și atunci când apare problema reconstrucției arterelor renale în caz de hipertensiune vasculară, deoarece normalizarea postoperatorie poate agrava circulația viscerală și provoca decompensarea acesteia [Kazanchyan P.O., 1979].

Unii autori [Spiridonov AA, Klioner LI, 1989; Kieny et al., 1976] consideră că leziunile ocluzive ale arterelor viscerale sunt o indicație directă pentru intervenții chirurgicale și susțin necesitatea intervențiilor preventive. Potrivit V.P. Potasheva și colab. (1985), decompresia trunchiului celiac trebuie considerată prevenirea gastritei ischemice, a duodenitei, a pancreatitei cronice și a hepatitei. În acest sens, decompresia trunchiului celiac este astăzi considerată patogenă

Tratamentul non-medical al unei populații speciale de ulcere gastrice de origine ischemică, care ar trebui privită ca apariția unei noi direcții în chirurgia leziunilor cronice ocluzive ale arterelor viscerale.

Această abordare este justificată și destul de logică. Practica gastroenterologică modernă arată că un anumit procent din pacienții cu ulcer gastric și ulcer duodenal nu pot fi tratați conservativ pentru o perioadă lungă de timp. Dacă această cohorta de pacienți cu examen ultrasunete și angiografic arată o leziune a arterelor viscerale, atunci inutilitatea tratamentului conservator devine clară. AA Spiridonov și L.I. Kleoner (1989) crede pe bună dreptate că inițial este recomandabil să eliminăm factorul ischemic și apoi pe fondul circulației sanguine restaurate să încercăm să facem un tratament conservator sau chirurgical al unui ulcer peptic.

Contraindicații la funcționarea ramurilor viscerale ale aortei abdominale sunt aceleași ca și în alte operații vasculare: un infarct miocardic acut, accident vascular cerebral acut (până la 3 luni), insuficiență cardio-pulmonară și renală severă și alte comorbiditati grave obliterarea distală vascular pat.

Există 3 grupuri principale de operații pe arterele vasculare:

crearea unor căi de by-pass de ieșire bypass (operație "comutare").

Operațiuni „comutare“, cu scopul de a crea variante de ocolire (aortoselezenochny, anastomozele pochech-but-splenică, ilio-top-nebryzheechny și colab.) Este abandonat aproape universal din cauza hemodinamic lor mici

eficiență și rareori efectuate, în cazurile de alocare dificilă a arterelor afectate și a segmentului adiacent al aortei cu calcificare sau cu intervenții chirurgicale repetate.

Intervențiile condiționate-reconstructive (decompresive) se efectuează în principal prin comprimarea extravasculară a trunchiului celiac pentru a se elibera de factorii de stoarcere. Intervențiile chirurgicale complexe de decompresie includ:

disecția ligamentului semilunar al diafragmei;

intersecția pediculului medial al diafragmei (crutomia);

eliminarea ganglionilor și intersecția fibrelor nervoase ale plexului solar (splanchnoglglionectomy);

eliberarea arterei din țesuturile fibroase care o înfășoară și eliminarea diferiților factori de compresie dobândiți (îndepărtarea tumorii, anevrismul, corzile fibroase, rezecția pancreasului).

Pentru decompresia trunchiului celiac, se folosesc două accesări operative: laparotomia mediană superioară și toracofrenolombotomia stângă. A. V. Pokrovsky și colab. (1962, 1999) găsi aplicația de acces laparotomie nepractică, deoarece abordarea trunchiului celiac de laparotomie dificil, care nu permite intervenția pentru a efectua condiție de bază - de selecție artera celiaca de-a lungul întregii circumferințe a gurii la trifur katsii. Accesul la alegere pentru abordarea ramurilor viscerale, conform lui A.V. Pokrovsky și colab., Este un Miei torakofrenolyumboto stâng, care permite nu numai pentru a crea o expunere bună pentru reconstrucția trunchiului celiac, dar mobiliza segmentul aortic toracoabdominal, alta ramura sa (mezenterice superioară și arterelor renale), și să se extindă și, dacă este necesar

cantitatea de intervenție chirurgicală planificată.

Tehnica de decompresie a trunchiului celiac de la accesul laparotomiei este după cum urmează: stomacul este luat în stânga. În zona avasculară, ligamentul hepato-ventricular se taie longitudinal și se deschide cavitatea omentului. Când secreția retrogradă a trunchiului celiac descoperă una dintre ramurile sale - artera gastrică hepatică sau stângă, care servește drept ghid. Celiac trunchi la gura secreta pe întreaga sa circumferință, în care țeava este eliberat de factorii de compresiune (fibroză periarterială, hipertrofice ganglionul plexului solar). Disecția ligamentului semănat este stadiul principal al decompresiei trunchiului celiac. Mingiul este retras de pe tija, fixat și tăiat la cleme. Atunci când comprimarea pediculului medial al diafragmei se intersectează ultima dată.

Este important să vă asigurați că nu numai că trunchiul celiac a degradat complet după decompresie, dar și că fluxul sanguin prin artera a dobândit un caracter principal. În acest scop, se măsoară gradientul presiunii arteriale în trunchiul aortei și celiacei, se efectuează fluorometria intraoperatorie și sonografia Doppler. Dacă se detectează un gradient al presiunii arteriale și al fluxului sanguin colateral în lungul trunchiului celiac, se ridică problema dilatării trans-aortice sau a protezelor arterei celiace. Atunci când se efectuează dilatarea arterei chrezaortalnoy este necesară pentru a se asigura că artera este lichidată tratate în totalitate gradientului tensiunii arteriale in aorta si artera celiaca si fluxul de sange, in functie de ultrasonografia intraoperatorie, este pe personajul principal al arterei celiace.

Totuși, se preferă accesul toracofrenolumbotic la stânga, care permite nu numai mobilizarea segmentului torus-coabdominal al aortei, ci

și, dacă este necesar, să extindă sfera intervenției chirurgicale, precum și să creeze o expunere bună pentru plasticitatea arterei celiace. O incizie a pielii se realizează de-a lungul celui de-al nouălea spațiu intercostal, de la axilarul posterior până la linia adrecentă la nivelul buricului. Tăiați diafragma până la inelul aortic. Sacul peritoneal, rinichiul stâng cu fibre perirenale sunt retrase anterior și spre dreapta. Disecați și resetează pediculul medial stâng al diafragmei. Trunchiul celiac este izolat antegrad până la trifurcare. Apoi se aseamănă cu ligamentul semicircular al diafragmei.

Intervențiile reconstructive vizează restabilirea fluxului sanguin normal de-a lungul liniei afectate. Printre intervențiile chirurgicale se eliberează endarterectomia, rezecția cu proteze, replantarea.

Reconstrucția ramurilor viscerale prin metoda endarterectomiei trebuie efectuată prin localizarea procesului ocluziv în segmentul proximal (nu distal față de 1,5-2 cm). Disoblitarea poate fi efectuată atât în ​​ateroscleroză, cât și în stadiul sclerotic al aortoarteritei nespecifice.

Sunt cunoscute două metode de endarterectomie: transarterială și transaortică. În opinia noastră, implementarea endarterectomie transarterial cu leziuni ocluzive ale arterelor viscerale este inadecvat, deoarece nu asigură întotdeauna un control vizual suficient de endarterectomie caracterul complet al porțiunii distale a arterei reconstruite și un segment adiacent al aortei, ceea ce creează un risc de tromboză sau embolie, fragmente vasculare distale ale plăcilor-athero sclerotic. În plus, atunci când se efectuează o endarterectomă transarterială, o cusătură ar trebui plasată pe o arteră sau un plasture îngust. Prin urmare, desobliterarea ramurilor viscerale ale

lovituri efectuate prin metoda endarterectomiei trans-aortice.

Odată cu înfrângerea trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare, operația se efectuează pe baza abordării thoracofrenolumbotomice pe partea stângă.

Alocați și mobilizați aorta și artera afectată - trunchiul celiac sau artera mezenterică superioară. Aorta este strânsă pe perete și lumenul său este deschis printr-o incizie arcuită care se învecinează cu gura arterei. Se intersectează cu atenție intima și se coase pe întreaga circumferință. Apoi, sub control vizual, parțial invaginând artera în lumenul aortei, se efectuează endarterectomia din artera afectată. Este monitorizată adecvarea endarterectomiei, după care deschiderea aortotomică este suturată.

Punerea în aplicare a acestei tehnici este recomandabilă în prezența unei leziuni izolate a arterei mezenterice celiace sau superioare.

Având în vedere că ateroscleroza și aortoarteria nespecifică - de regulă, se observă o leziune în mai multe etape a mai multor artere viscerale, adesea cu implicarea arterelor renale,

Schimbarea tehnicii endarterectomiei transaortice, care necesită eliberarea repetată aortică, deschizând lumenul în mai multe locuri, nu este practică.

AV Pokrovsky și colab. (1971) a fost dezvoltat și aplicat cu succes o nouă metodă de operare - o singură etapă de transaortic en darterektomiya din aorta abdominală, arterele viscerale si renale, a cărei esență constă în deschiderea lumenului aortei, secțiune longitudinală a suprafeței posterolateral stâng și îndepărtarea unei intimei bolnave singur bloc si placi din aorta, arterele viscerale și renale (figura 6.52).

La distribuirea procesului de ocluziv-ghid cu mai mult de 2 cm de reconstrucție gura arterial efectuat de protezare rezectie, care proteza este utilizat cu un diametru de 8 mm, iar implantarea protezei în artera sau în noua gură (fig. 6.53).

Grupul de operații combinate de reconstrucție include intervenții menite să restabilească simultan fluxul sanguin în mai multe ramuri viscerale și aorta.

Fig. 6.52. endarterectomie transaortic simultană din aorta abdominală, viscerale, arterele renale și bifurcația protezele aortofemoral cu replantarea in proteza arterei mezenterice inferioare la site-ul aortic.

Fig. 6.53. Proteza trunchiului celiac.

O astfel de nevoie apare de regulă în următoarele situații:

dacă este necesar, reconstrucția simultană a mai multor artere viscerale și renale;

atunci când efectuează operația de manevrare aorto-by-pass;

în reconstrucția segmentului toraco-abdominal al aortei în combinație cu revascularizarea arterelor viscerale și renale.

Cu leziuni combinate ale trunchiului celiac și ale arterei mezenterice superioare, ar trebui efectuată revascularizarea simultană a ambelor bazine. Metoda de alegere este de obicei endarterectomia transaortică.

În ceea ce privește reconstrucția arterelor renale izolate și a urmat, prin urmare, nici nu-motenzii circulație viscerala ca un întreg poate fi într-o hipotensiune arterială, ceea ce conduce la o posibilă defecțiune a mecanismelor compensatorii de circulație colaterale și este dezvoltarea reală a tulburărilor acute de circulație Mezen-ter.

Prin urmare, este inadecvat să aderăm la tacticile de radicalism maxim cu astfel de leziuni combinate și să efectuăm revascularizarea simultană a ambelor piscine. Metoda de alegere este de obicei operația endarterectomiei transaortice.

O altă alternativă care a apărut numai în ultimii ani este dilatarea balonului arterei mezenterice celiacă sau superioară cu stenting ulterior. Din păcate, în ciuda potențialului și eficacității unor astfel de intervenții, acestea nu au găsit încă o distribuție largă în clinici și sunt efectuate doar în câteva centre ale lumii.

Apariția în literatura de specialitate un număr mare de lucrări dedicate dezvoltării tulburărilor acute ale fluxului sanguin visceral dupa reconstituiri aorto femural, datorită dezvoltării fenomenului fluxului sanguin visceral fura după un flux mare de sânge de pornire la nivelul membrelor inferioare (aorto-iliacă fura sindrom).

O altă întrebare este interconectată cu această întrebare - despre revascularizarea arterei mesenterice inferioare în timpul reconstrucției aortei terminale, care, după cum se știe, este adesea legată. Între timp, anastomozele dintre arterele colice de mijloc și stânga care formează arcul lui Riolan, așa cum sa indicat deja mai sus, sunt anatomice bine dezvoltate doar la 85% dintre pacienți. În restul de 15% dintre pacienți, o asemenea anastomoză mezenterică, care este o legătură în circulația sanguină a două artere mezenterice, pur și simplu nu există. În legătură cu

Fig. 6.54. Transarticular endarterectomia transarticulară a arterei mezenterice inferioare în timpul manetei aortice și femurale.

acest lucru și aorto-iliace fura sindromul si ligatura arterei mezenterice inferioare la efectuarea by-pass aortobedren-picior poate implica, în primul rând, apariția unui sindrom fura fluxul sanguin în artera mezenterică superioară și dezvoltarea deficitului fluxului sanguin în bazinul arterei spus, și trunchiul celiac și în al doilea rând, ischemia (posibil acută) a colonului stâng. În aceste condiții, este justificat să rămânem la tactica radicalismul maximă împotriva arterei mezenterice inferioare reconstrucții aortobed-rennyh și revascularizarea bazinul său, acolo unde este posibil.

În cele mai multe cazuri, tehnica endarterectomiei transaortice de la mesentericul inferior

arterelor (fig.6.54; 6.55) și, dacă nu se poate realiza, arterele sunt replante în proteza pe site-ul aortic (pernă aortică).

Deoarece procesul de ocluzie în aorta progresează în direcția craniană, artera mesenterică inferioară este implicată treptat în procesul principal, iar fluxul sanguin prin acesta scade treptat. Lipsa fluxului de sânge în bazinul său este compensată de artera mezenterică superioară prin anastomoza mezenterică funcțională în direcția caudală. În aceste condiții, în artera mesenterică superioară intactă, legarea arterei mezenterice inferioare în timpul aortei și manevrării este acceptabilă și sigură. În prezența unei leziuni combinate a trunchiului celiac

Fig. 6.55. Replantarea arterei mesenterice inferioare pe locul aortic pentru proteze aortice și toracice.

și artera mezenterică superioară sau cu dezvoltare insuficientă a anastomozei mezenterice, poate exista o amenințare de tulburări ischemice în jumătatea stângă a colonului. Această amenințare poate fi minimizată prin efectuarea unei reconstrucții a arterei mezenterice inferioare.

La ocluzie inalta s a abdominale ligaturarea arterei aortă în absența unei posibile soche-tannyh leziuni viscerale ramurilor proximale, care asigură un flux sanguin suficient pentru partea stanga a colonului, fara a deteriora organe vascularizate ale arterelor mezenterice superioare și medii. Cu toate acestea, atunci când leziunile asociate trunchiului celiac și artera mezenterică superioară reconstrucție aortică izolată și redistribuirea sângelui la nivelul membrelor inferioare pot reprezenta un pericol pentru tulburări intestinale ischemice. Prin urmare, cu ocluzie aortică mare și medie, corectarea fluxului sanguin visceral este necesară prin restabilirea fluxului sanguin prin artera mezenterică inferioară.

Retehnologizare torakoabdominal-picior segment al aortei (torakoabdomi - anevrism aortic funcțional, diversele sale leziune constrictiv) asociată cu necesitatea reconstrucției simultane a mai multor artere splanchnic și renale, combinate cu recuperarea fluxului aortic, exclude posibilitatea de a folosi o singură tehnică și necesită o anumită improvizație pentru a selecta cele mai optime tipuri de reconstrucție a aortei și a ramurilor acesteia.

Cu toate acestea, astăzi sunt preferate următoarele metode de reconstrucție combinate:

în timpul reconstrucției aortei toracoabdominale, se efectuează endarterectomia transaortică simultană din aorta afectată de arterele viscerale și renale (Fig.6.56);

reconstrucția aortică este însoțită de replantarea arterelor viscerale și renale pe un singur sit aortic;

reconstrucția viscerală și

Fig. 6.56. Endarterectomia transaortică cu o singură etapă din aorta thoracoabdominală, arterele viscerale și renale, urmată de rezecția și aloplastia aortei.

arterele renale sunt efectuate prin replantare după endarteractomie efectuată anterior de la ei.

Rezultatele tratamentului chirurgical al ischemiei abdominale cronice pot fi considerate bune. De obicei, imediat după intervenția chirurgicală, pacienții observă dispariția simptomului principal al bolii - durere. Pacienții încep să mănânce în mod normal, recuperează rapid, disfuncția intestinului dispare. AV Pokrovsky și colab. (1994) la 90,3% dintre pacienții observați au remarcat dispariția sau regresia semnificativă a simptomelor ischemiei abdominale. Cu toate acestea, nu a existat nici o diferență în rezultatele pe termen lung în funcție de metoda de reconstrucție a arterelor viscerale. Rezultatele bune sunt obținute prin metoda A.V. Pokrovsky și colab. (1979) de endarterectomie transarticulară simultană din ramurile viscerale.

Conform datelor din literatura de specialitate, aproximativ 90% dintre pacienți au operat pentru ischemie abdominală cronică, după operație, au scăpat de simptomele bolii și nu s-au plâns [Stoney, 1979; Heberer și colab., 1994]. Rezultatele pe termen lung în 50-93% din cazuri au indicat eliminarea completă a manifestărilor clinice ale ischemiei abdominale, iar în 6-22% dintre cazuri sa înregistrat o scădere semnificativă a plângerilor [Spiridonov A.A. și alții, 1979].

Insuficiența operației sau eliminarea parțială a manifestărilor sindromului ischemic abdominal cronic este explicată de următorii factori:

absența unei legături patogenetice a leziunii ramurilor aortei toraco-abdominale cu clinica bolii;

modificări ireversibile organice ale organelor digestive pe fundalul ischemiei abdominale de lungă durată;

inadecvarea operațiunii;

restenozele sau tromboza arterelor reconstruite pe termen lung.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că, în ciuda dificultăților de diagnosticare a afecțiunilor ischemice cronice ale circulației viscerale, cunoașterea imaginii clinice a bolii este cheia succesului diagnosticului. În prima etapă, luând în considerare sindromul durerii și disfuncția intestinală, este important să se suspecteze această patologie. Ascultarea murmurului sistolic în epigastru sau deasupra altor vase crește probabilitatea genezei vasculare a bolii. Diagnosticul final poate fi făcut cu ultrasunete și, dacă este necesar, cu angiografie. Metodele propuse de tratament chirurgical permit majoritatea covârșitoare a pacienților să obțină rezultate bune consecvente.

Kuznetsov M.R. Boala ischemică cronică a organelor digestive: opțiuni clinice și tactici de tratament // Grudn. inima-vas, chirurgie. - 1999. - № 4. - pag. 35-39.

Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I. Aoroarterita nespecifică (boala Takayasu). - M: Iris, 2002.

Rabkin I.Kh. Ghid pentru angiografie. - M.: Medicină, 1977.

Saveliev B.C., Petrosyan Yu.S., ZingermanL.S. etc. Diagnosticul angiografic al bolilor aortei și a ramurilor acesteia. - M.: Medicine, 1975.

Saveliev B.C. Caracteristici ale circulației viscerale a sângelui în bolile ischemice cronice ale sistemului digestiv și dislipidoproteinemiei / Grudn. și inima-vas, chirurgie. - 1999. - № 4. - p. 40-45.

Spiridonov A.A., Klioner L.I. Ischemia cronică a sistemului digestiv / Ed. VI Burakovsky, L.A. Bokeria / / Vas de inimă, hir. - M.: Medicine, 1989.

Diagnosticarea cu ultrasunete Doppler a bolilor vasculare / Ed. YM Nikitin, A.I. Trukhanova. - M.: VIDAR, 1998.