Cum este efectuat un studiu electrofiziologic al inimii (EFI)

Modalitățile de a studia activitatea inimii se îmbunătățesc în fiecare an. Un rol important îl joacă tehnicile transesofagiene care ajută la obținerea unei imagini mai precise a funcționării acestui organ. Examenul electrofiziologic al inimii (EFI) este una dintre cele mai informative modalități de evaluare a sistemului de conducere, permițând identificarea diferitelor tulburări.

Ce este EFI?

Multe boli ale inimii cu tulburări de ritm sunt greu de detectat. Rareori este posibil să se fixeze astfel de deviații cu ajutorul unui electrocardiograf convențional, astfel încât tratamentul prescris să nu fie întotdeauna adecvat.

Metodele cercetării electrofiziologice au început să fie introduse treptat în medicină. Atunci când se efectuează o cardiogramă standard și chiar dacă este monitorizată timp de 24 de ore, eșecurile cardiace individuale nu pot fi întotdeauna fixate. Prin urmare, pacienții trebuie să fie conștienți de EFI al inimii: ce este, de ce și de ce se realizează?

Stimularea electrofiziologică a inimii ajută la provocarea unei aritmii, astfel încât să o puteți rezolva pe ECG. Acest lucru se realizează prin utilizarea unui efect puls care determină o creștere fiziologică a bătăilor inimii, care în majoritatea cazurilor devine cauza insuficienței cardiace.

EFI poate fi atât invaziv, cât și neinvaziv. Acesta din urma este impactul asupra inimii prin tubul esofagian folosind echipamente speciale. Tehnicile invazive sunt folosite pentru operațiile abdominale sau pentru introducerea unui electrod în camerele inimii printr-o venă din coapsă.

O examinare electrofiziologică abdominală a inimii (CPEFI) se efectuează mult mai frecvent, deoarece cu astfel de intervenții, probabilitatea unor consecințe neplăcute este mult mai scăzută. Cu toate acestea, valoarea diagnosticului studiilor invazive este mult mai mare, deoarece cu CPEFI este posibilă numai stimularea atriului pe partea stângă, dar când electrodul este plasat direct în camerele inimii, pot fi detectate și aritmiile ventriculare.

Două tipuri diferite de tehnici invazive se disting: endocardial, epicardial. În primul caz, un electrod subțire este utilizat într-un EFI, care este introdus ulterior prin artera femurală în ventricul sau atrium. Stimularea epicardică se efectuează în timpul intervențiilor chirurgicale cardiace deschise.

Indicatii pentru cercetarea electrofiziologica

Alegerea metodei de cercetare rămâne la medic. Heart EPI se face strict în funcție de indicații, dintre care:

1. Crash ritm. Încălcări de natură paroxistică. De obicei, astfel de stări nu durează mult, nu pot fi reparate prin alte metode.
2. Sternum durere. Durerea acută este adesea însoțită de dificultăți de respirație, respirație șuierătoare și poate să apară chiar și în repaus. Pielea devine palidă, se observă cianoză în jurul buzelor și nasului, indicatorii de presiune sunt respinși.
3. Condiții inconstiente. Uneori, trecând într-un lăcustă, fără nici un motiv aparent și în absența bolilor sistemului nervos.
4. Pentru a determina cauza întreruperii cardiace.

Un studiu electrofiziologic abdominal este prescris pentru următoarele patologii și boli:

• bradiatrită, dezvoltată pe fundalul abaterilor din nodul sinusal;
• tahiaritmiile supraventriculare de diverse etiologii;
• sindroamele tahicardice și bradicardice rezultate din slăbiciunea nodului sinusal;
• verificarea eficacității cursului de medicament antiaritmic;
• diagnosticarea patologiilor care necesită instalarea unui stimulator cardiac;
• detectarea aritmiilor declanșate de medicamente.

EFI invaziv este necesar în situațiile în care pacientul a fost diagnosticat cu patologii severe în activitatea cardiacă, care sunt însoțite de simptome clinice severe și pot fi fatale:

• încetinirea impulsului, însoțită de pierderea conștiinței;
• tahicardii supraventriculare: fibrilație atrială, sindrom ERW (Wolff-Parkinson-White);
• tahicardii paroxismale provocând fibrilație ventriculară;
• blocarea piciorului ramurii fasciculului, blocarea atrioventriculară a diferitelor grade de severitate;
• pentru a identifica indicațiile pentru instalarea unui implant cardiac, ablația radiofrecvenței, utilizarea unui cardioverter.

Contraindicații

Examinarea electrofiziologică invazivă a mușchiului cardiac nu este indicată dacă pacientul a fost diagnosticat cu următoarele afecțiuni și afecțiuni:

• infarctul miocardic (faza acută);
• sindrom coronarian;
• angina pectorală (identificată inițial sau progresivă);
• insuficiență cardiacă cronică
• defecte cardiace;
• hemoragie sau accident vascular cerebral ischemic;
• cardiomiopatie, însoțită de probleme cu circulația sângelui;
• tromboembolism și alte tulburări vasculare;
• anevrism;
• febră.

Efectuarea EFI transesofagiană, pe lângă aceste patologii, nu este posibilă pentru diferite boli ale esofagului. Neoplasmele, contracțiile, aderențele, diverticulele sunt considerate a fi contraindicații directe la manipulare. De asemenea, CPEFI nu se efectuează în patologiile acute inflamatorii care s-au dezvoltat în pereții tubului esofagian.

Proceduri preliminare

Nevoia de a utiliza EFI în diagnosticul diferitelor afecțiuni cardiace depinde nu numai de tipul lor, ci și de posibilele consecințe. Cu multe aritmii, tratamentul urgent este necesar în spitalul de chirurgie cardiacă, deoarece tratamentul conservator este ineficient și chiar periculos în aceste cazuri.

Înainte de examenele de diagnostic invaziv, sunt necesare diferite teste neinvazive pentru a obține o imagine mai mult sau mai puțin exactă. EFI este posibilă numai după următorul plan de diagnosticare:

Examenul electrofiziologic al inimii

Printre diversele tulburări ale ritmului cardiac și conducerii se numără astfel de boli, care uneori sunt foarte dificil de identificat și de determinat tactica tratamentului lor ulterior. Aceste boli nu sunt întotdeauna sigure, deoarece pot provoca perturbări grave ale activității inimii cu tulburări circulatorii ulterioare. De aceea, o atenție deosebită este acordată diagnosticului unor astfel de aritmii, iar oamenii de știință extind în mod constant posibilitățile de utilizare a metodelor suplimentare de cercetare în aritmologie. Din anii '60 ai secolului trecut, metodele de examinare electrofiziologică a inimii au început treptat să fie introduse în practica cardiologilor și aritmologilor.

Principiul general al acestor metode constă în faptul că, dacă un medic nu reușește să "prindă" o tulburare a ritmului în timpul unei singure ECG sau al monitorizării EKG de 24 de ore, este necesar să stimuleze inima astfel încât să provoace un tip sau alt tip de aritmie, cu capacitatea de ao fixa pe un ECG ulterior. Stimularea este realizată printr-un efect de electropuls asupra inimii, adică sub influența unei serii de impulsuri, apare o creștere fiziologică a frecvenței cardiace, care de obicei provoacă tulburările de ritm dorite.

Metodele electrofiziologice pentru studierea inimii (EFI) includ cercetarea neinvazivă (transesofagiană) și invazivă. Invaziv subdivizat în examenul endocardial și epicardial.

EFI endocardial se efectuează prin introducerea unui electrod prin vena femurală în ventricul sau atriu, iar stimularea epicardică se efectuează pe inima deschisă în timpul operației cardiace, cu disecția peretelui toracic anterior. Astfel, cu examinarea endocardică, inima este stimulată "din interior", cu epicardial - de la suprafața "exterioară" a inimii și cu transesofagian - din esofag (electrodul este în imediata apropiere a atriumului stâng). Un studiu invaziv poate fi o procedură de diagnosticare independentă sau poate fi o etapă în tratamentul chirurgical al aritmiilor (ablația este distrugerea căilor patologice din mușchiul inimii).

EFI esofagian este efectuat mai frecvent decât endocardul, deoarece ultima metodă necesită un echipament tehnic mai performant și un echipament scump, ceea ce implică o creștere semnificativă a costurilor. În plus, prin intervenții neinvazive, riscul de complicații este întotdeauna mai scăzut decât prin introducerea în organism a diferitelor sonde. Dar posibilitățile de diagnostic ale cercetărilor invazive sunt mai largi, deoarece din esofag este posibil să se stimuleze numai atriul stâng (datorită caracteristicilor anatomice), în timp ce provocarea și aritmii ventriculare sunt posibile atunci când se introduce un electrod în camerele inimii.

Indicatii pentru studii electrofiziologice

O examinare electrofiziologică abdominală a inimii poate fi prescrisă pentru următoarele afecțiuni:

- bradiaritmiile, cauzate de disfuncție sinusală,
- tahiaritmiile supraventriculare paroxismice,
- sindromul tahicardiei - bradicardia cauzată de sindromul sinusurilor bolnave (în principal fibrilația atrială);
- monitorizarea eficacității terapiei cu medicamente antiaritmice,
- identificarea efectelor aritmogene (provocând apariția de aritmii) a medicamentelor luate,
- determinarea indicațiilor pentru instalarea unui stimulator cardiac în caz de ineficiență a terapiei medicamentoase.

Un studiu electrofiziologic invaziv este indicat în situațiile în care pacientul are tulburări de ritm complexe sau aritmii, însoțite de manifestări clinice severe și capabile să provoace un rezultat letal:

- bradyarritămi, însoțite de pierderea conștiinței (atacurile MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- tahicardii supraventriculare (fibrilație atrială, sindrom ERW (sindromul Wolff-Parkinson-White), tahicardii din joncțiunea atrioventriculară articulații AV);
- tahicardii ventriculare paroxistice de diferite forme (pot duce la dezvoltarea spontană a fibrilației ventriculare, echivalentă cu moartea subită cardiacă);
- blocarea atrioventriculară de diferite grade,
- blocarea blocului de ramură a mănunchiului (în special bifaciculul - înfrângerea a două dintre cele trei ramificații, deoarece poate duce la dezvoltarea rapidă a blocadei trifasciculare și această condiție este amenințătoare pentru viață și poate provoca moartea bruscă a inimii);
- determinarea indicațiilor pentru cardioversie (restabilirea ritmului sinusal folosind un cardioverter - un aparat capabil să modifice ritmul contracțiilor inimii prin impulsuri electrice de o anumită putere);

Contraindicații pentru examinarea electrofiziologică a inimii

Contraindicațiile pentru studiile electrofiziologice invazive ale inimii includ condiții precum:
- infarct miocardic acut
- sindrom coronarian acut
- nou diagnosticată și angina pectorală progresivă
- aortic sau anevrism
- defecte cardiace, cardiomiopatie cu tulburări circulatorii severe
- insuficiență cardiacă cronică severă
- insuficiență cardiacă acută
- tromboembolism, accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic și alte accidente vasculare acute
- febrile

Contraindicațiile pentru cercetarea transesofagiană, pe lângă cele de mai sus, includ leziunile esofagului, cum ar fi diverticulul, tumorile, stricturile (aderențele), procesele inflamatorii acute și cronice în stadiul acut al peretelui esofag.

Pregătirea pentru EFI pentru pacient

Un pacient poate fi trimis pentru examinare de la un departament policlinic sau de la un departament specializat al unui spital, în care primește îngrijiri de tratament și de diagnosticare de către un cardiolog, de un aritmolog sau de un chirurg cardiac. Ambele studii transesofagiale și invazive se desfășoară strict pe stomacul gol. În ajunul procedurii, nu trebuie să abuzați de cafea, țigări și alcool și trebuie, de asemenea, să anulați toate medicamentele care afectează inima și vasele de sânge, dar numai în consultare cu medicul dumneavoastră.

Înainte de trimiterea pacientului la o procedură, medicul curant trebuie să examineze pe deplin pacientul. Pacientul trebuie să fie în mâinile rezultatelor ECG, zilnic (Holter) monitorizarea ECG, Echo - CG (cu ultrasunete a inimii), testele de stres (banda de alergare sau bicicleta ergometrica). De asemenea, poate fi necesar să introduceți într-un EEG (electroencefalograma), scanare CT sau RMN a creierului (printr-o programare neurolog, pentru a evita natura neurologice de sincopă) și consultanță altor medici (neurolog, endocrinolog, chirurgi vasculare si altele).

Cum este studiul electrofiziologic al inimii?

EFI non-invazivă

Se efectuează o investigație esofagiană în departamentul de diagnosticare funcțională. Pacientul vine la secție dimineața, este invitat la biroul CPEPI și este plasat pe o canapea în care se măsoară tensiunea arterială și se înregistrează un ECG normal. Apoi, medicul care deține această tehnică explică esența procedurii pentru pacient și continuă implementarea acesteia.

O sondă este inserată prin nas sau gură (mai puțin frecvent) în esofag, la vârful căruia există un electrod miniatural care permite înregistrarea unei electrograme. De asemenea, cu ajutorul acestui senzor, atriul stâng este stimulat prin transmiterea de impulsuri electrice scurte cu o anumită intensitate a curentului (10-20 mA). După introducerea cu succes, sonda se alătură aparatului, care efectuează stimularea și analiza electrogramelor rezultate.

După stimulare, este înregistrată o electrogramă, pe care este posibilă apariția tulburărilor de ritm dorite. Apoi, sonda este îndepărtată, medicul analizează datele obținute cu ajutorul unui computer, iar rezultatul este dat mâinilor pacientului sau transferat la cabinetul medicului. Tahiaritmiile, în cele mai multe cazuri, apar de la sine sau cu medicamente. În general, durata procedurii este de la 30 la 60 de minute, determinând pacientul să aibă doar o senzație ușoară de arsură în spatele sternului, care nu este o patologie în contextul acestei tehnici.

EFI invazivă

Se efectuează un studiu electrofiziologic invaziv în departamentul de metode de diagnosticare cu raze X.

Electrozii introduși în cavitatea inimii

Efectuarea unei proceduri EFI invazive

Pacientul este transportat într-o gurney de la departamentul specializat la birou după premedicație (administrarea intravenoasă a anestezicelor și sedativelor), plasată pe masa de operație, unde se măsoară tensiunea arterială și se înregistrează un ECG standard. Apoi, medicul care efectuează studiul străpunge pielea în proiecția venei femurale (cel mai adesea) sau subclaviană (rareori) pentru a injecta un anestezic local (de exemplu ultracaina) și apoi efectuează o puncție a venei în sine. Acesta este singurul moment neplăcut care poate provoca un mic disconfort pentru pacient, deoarece procedura este, în general, nedureroasă.

Apoi, printr-o puncție, un cateter flexibil subțire este introdus în venă prin intermediul unui conductor special (introducere), care avansează în cavitatea inimii sub controlul fluoroscopiei. La sfârșitul acestuia există trei până la cinci electrozi miniaturali care efectuează funcții similare în comparație cu înregistrarea electroforeților CHEPEFI înainte și după stimularea electrică și stimularea în sine. Datele primite sunt procesate de echipamentul corespunzător și rezultatul este afișat.

Procedura durează mai mult de o oră și dacă se ia decizia de a efectua ablația radiofrecvenței ca etapă următoare a operației, timpul procedurii este prelungit. După studiu, cateterul este îndepărtat, un bandaj de presiune este aplicat pe zona venei perforate și pacientul este livrat la unitatea de terapie intensivă timp de câteva ore sau o zi sub supravegherea medicilor. După un anumit timp, el este transferat la departamentul unde a fost spitalizat înainte.

Decipherarea rezultatelor EFI

În mod normal, un studiu electrofiziologic ar trebui să indice că nu au fost detectate toate tipurile de stimulare a aritmiilor provocate.

Atunci când se detectează tulburări de ritm și de conducere, este dată o descriere completă a fiecărui tip de aritmie. Segmentul ST al electrogramei (depresie sau creștere) este de asemenea evaluat în paralel pentru a obține informații despre prezența ischemiei miocardice, care este provocată de tahicardie.

Rezultatele obținute trebuie interpretate cu atenție de către medicul aritmolog pentru a determina tacticile ulterioare de gestionare a pacienților și corectarea tratamentului.

Complicații în timpul studiilor electrofiziologice

Complicațiile în timpul electrostimulării apar foarte rar, deoarece, de-a lungul anilor cercetărilor efectuate în acest domeniu, au fost realizate cele mai multe protocoale de stimulare fiziologică care nu duc la apariția unor boli care pun viața în pericol. Cu toate acestea, medicii care efectuează studiul trebuie să fie conștienți de riscul unor condiții de reanimare, cum ar fi insuficiența cardiacă acută, fibrilația ventriculară, moarte subită cardiacă și au abilitățile de asistență de urgență și de resuscitare cardiopulmonară.

Metode electrofiziologice pentru studierea inimii

Cu toate acestea, volumul și posibilitățile EFI intracardiace sunt mai mari decât cele transesofagiale. Elementele unice ale EFI endocardic sunt: ​​a) înregistrarea PGE; b) măsurarea vitezei impulsurilor antero (AV) și retrograde (VA), precum și a duratei perioadelor refractare ale anumitor părți ale inimii; c) maparea endo - și epicardială (cartografierea) cu înregistrarea unui număr mare de EG atrial și ventricular. Cea mai importantă parte a EFI - stimularea electrică programată (programată) a diferitelor părți ale inimii și stimularea lor frecventă sau în creștere în frecvență poate fi efectuată fie prin metoda intracardială, fie transesofagiană.

Pentru prima dată EG a atriului drept și a ventriculului drept a fost înregistrat la om de către J. Lenegre, P. Maurice (1945). EG a sinusului coronarian a fost capabil să se înregistreze în 1950. N. Levine și W. Goodale, EG în jumătatea stângă menționată, V. Scherlag și colab. (1950). Sfârșitul anilor 60 este considerat un punct de cotitură în dezvoltarea EFI în cardiologie. Așa cum am menționat, V. Schelrag și colab. (1969) a elaborat o metodă de înregistrare a PGE la pacienți, ceea ce a făcut posibilă evaluarea vitezei de mișcare a unui impuls în segmentele individuale AB ale sistemului conductor. În țara noastră, o analiză detaliată a semnificației clinice a electrografelor lui a fost prezentată deja după 6 ani [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Primul raport privind înregistrarea EPG a fost făcut de J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). O altă etapă care a finalizat formarea complexului metodic EFI este crearea unei metode de stimulare endocardică diagnosticată programată [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. și colab., 1967; Wellens H., 1978]. O variație a acestei metode - transesofagian neinvaziv programat sau crescut în stimularea inimii de frecvență a devenit larg răspândită în anii 70-80 [Bredikis Yu, Yu, et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S. S. și colab., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A. I. și alții, 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V. A. și colab., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A. Yu., 1984; Butaev, T. D., 1985; Grishkin Yu N., 1985; Chireykin L. V. și colab., 1985, 1986; Shubin Yu, V., 1988; Stopczyk M. și colab., 1972; Bruneto J. și colab., 1979].

Studiile electrofiziologice de diagnostic se efectuează, de obicei, nu mai devreme de 48 de ore (5 timpi de înjumătățire) după întreruperea tratamentului cu medicamente antiaritmice, iar în cazul pacienților cărora li se administrează cordaron nu mai devreme de 10 zile mai târziu.

Intracardia EFI. Înregistrați endocardial EG. Majoritatea clinicienilor respectă criteriile dezvoltate de M. Scheinmann, F. Morady (1983) pentru selectarea pacienților pentru EPI invaziv (Tabelul 1).

Metoda de introducere a electrozilor. Intracardia EFI se efectuează în operația cu raze X, în condiții de asepsie atentă. Pentru a accesa cavitățile corecte ale inimii, se folosesc vene periferice: una sau două vene femurale și, dacă este necesar, vene subclavice sau ulnare. Electrodul cateter, al cărui diametru exterior este mai mic de 1,5 mm (cum ar fi PAMS-1, 2, 3 sau EPVP-1, etc.) este de obicei injectat direct în vena subclaviană (de preferință, vena dreaptă). Puncția percutană a venei femurale, introducerea electrozilor, catetere cu un diametru exterior de 2,5 mm se efectuează conform metodei lui Seldinger. Vena este perforată cu un ac de stil, ștuțul este scos din ac și este introdus un șnur de metal; apoi scoateți acul și tăiați pielea de-a lungul coardei (5-6 mm) cu un bisturiu îngust pentru a facilita intrarea în cavitatea venei a "dispozitivului de inserție pentru electrozi". În particular, sunt utilizate dispozitive de intrare tip desilot-Hoffman, constând dintr-o șir de metal, un dilatator și un tub de plastic. Un dilatator este pus pe șirul metalic împreună cu tubul și împins în șirul cavității venei. După aceea, un șnur de metal și un dilatator sunt extrase din venă. Tubul rămâne în venă, înainte de introducerea electrodului cu cateter, tubul trebuie spălat cu heparină. Controlul avansării electrodului și poziția sa în inimă se realizează utilizând fluoroscopie, precum și prin înregistrarea EG intracavitar (Rosen M. și colab., 1986).

Tabelul 1 Indicații clinice pentru EFI invaziv (izdokardialilyyum)

Indicații de violare pentru EFI

EFI este întotdeauna de ajutor:

tahicardie cu complexe QRS largi

rezistent la VT; oprirea cardiacă în afara spitalelor

Diferențierea VT și a tahicardiei supraventriculare cu QRS aberant

Testarea electrofarmacologică * Evaluarea tratamentului cu stimulatorul cardiac * Evaluarea unui defibrilator automat de implantare * Evaluarea rezultatelor tratamentului electrochirurgical *

WPW și evaluarea fibrilației atriale a unui stimulator cardiac anti-tahicardic * Evaluarea rezultatelor tratamentului electrochirurgical pentru EFI poate fi utilă:

Cu simptome severe asociate cu aritmia *

tahicardii supraventriculare Dacă nu există nicio cauză pentru tulburările neurologice sau neurologice

repetarea leșinului de evaluare cardiacă neinvazivă * Blocare AV Blocaj AV asimptomatic cu nivel necunoscut

blocarea picioarelor Posibilitatea ca extrasistolele ascunse să provoace

Blocarea AV Leșindu-se cu un motiv neidentificat *

EPI este rareori utilă Simptome neurologice tranzitorii și semne electrocardiografice ale disfuncției CA fără

CA nodul de comunicare clar disfuncțional. Evaluarea medicamentelor care pot crește

Disfuncția nodului CA *

Pentru procedura, utilizați electrozi-cateteri de producție internă de tip PEDM-2, 4, 6, 9 (multi-contact de diagnosticare cu fir-electrod, cifrele indică numărul de poli de contact) sau tipuri USGI (SUA). Numărul de electrozi cateterici inserați în cavitatea inimii depinde de programul EFI intenționat. Se introduce un cateter electrod cu trei poli sau 6-9 poli prin intermediul venei femurale drepte și se introduce în orificiul ventilului tricuspid prin supapa sa mediană, ceea ce vă permite să înregistrați 3 elemente din EPG (partea inferioară a atriumului drept - LRA, N Potențial și stimularea Y a ventriculilor). Prin aceeași deschidere la femurul drept, un al doilea electrod cathelic cu patru poli este introdus în femurul drept și plasat în partea laterală înaltă a atriumului drept, lângă nodul SA. Cele două poli superioare sunt utilizate pentru stimularea electrică a atriumului, cei doi poli inferiori sunt utilizați pentru înregistrarea bipolară a EG a secțiunii înalte a atriumului drept (HRA). Dacă este necesar, cel de-al treilea electrod cateter este trecut prin vena subclaviană dreaptă în atriul drept și apoi pătrunde în orificiul sinusului coronar. Prin înregistrarea EG-ului proximal și distal al sinusului coronar, se dă o idee despre activitatea electrică a atriumului stâng. Este mai ușor să pătrundeți sinusul coronarian cu ajutorul unui electrod cu cateter cu capăt curbat ("I"). Înregistrarea directă a EG atrial la stânga este posibilă la pacienții cu o deschidere ovală deschisă sau cu defect septal atrial; se efectuează prin puncția septului interatrial. În cele din urmă, cel de-al patrulea, patru-poli, cateter electrod este condus printr-una din vene femurale în cavitatea ventriculului drept pentru înregistrarea și stimularea EG (fig.19). Atunci când se folosesc electrozi cu cateter cu 6 poli, numărul lor poate fi redus la 2-3.

Intrardardia EG este înregistrată prin filtre de frecvență, deoarece se pot obține curbe atriale și ventriculare satisfăcătoare EPG cu caracteristici de frecvență ale dispozitivelor ce depășesc 200 Hz și întreruperea frecvențelor joase în intervalul 40-60 Hz (oscilații cu frecvență joasă în complexe ventriculare etc.). Amplificatorul universal EMT-12V utilizat în laboratorul nostru electrofiziologic este capabil să perceapă frecvențe de până la 700 Hz. EG împreună cu ECG (mai bune decât I, II, VI și Yeh conduc) sunt înregistrate pe un instrument Elta-Mingograph cu o viteză a hârtiei de 100 și 250 mm / s.

Pozitive cu electrozi cu cateter cu înregistrări intracardice ale EG

EPPV - departamentul superior al atriumului drept; EPPN - partea inferioară a atriumului drept;

ECOS - sinus coronarian; PGE; ESH - ventriculul drept.

Atria EG. EG cu două faze ale atriului drept cu un ritm sinusal are o amplitudine instabilă (de la 5 la 12 mV), variind în funcție de locul în care se află electrodul. Oscilația pozitivă a EG reflectă mișcarea frontului excitației către electrod, oscilația negativă indică faptul că cursul excitației are direcția opusă. În fig. 20, a, b sunt arătate EG din compartimentele de înaltă (EPPV), medie (EPPS), inferioară (EPPN) auriculei drepte, EG de sinus coronarian (EKOS), EPG. (Nod CA EG - vezi capitolul 14).

Electrogramul ventriculului drept (EPE). Amplitudinea sa poate depăși 40 mV, forma complexului ventricular depinde de poziția electrodului cateterului: în traseele de intrare sau de ieșire, în septul interventricular etc. (vezi figura 20. a, b).

GIS electrogram. În fig. 21, a, b, prezintă poziția electrodului cateter la momentul înregistrării EPG în timpul procedurii conform lui B. Scherlag și colab. (1969) prin vena femurală și prin introducerea lui de către O. Narula și colab. (1973) prin vena ulnară. Înregistrarea EPG prin vena subclaviană sau jugulară este mai dificil de realizat: cu aceste abordări "superioară" sunt necesare mai multe mișcări complexe și mișcări ale electrodului cateter înainte de a fi poziționată. Este necesar să menționăm că un cardiolog-electrofiziolog cu experiență este capabil să introducă un inel de cateter în inimă și să înregistreze PGE fără a recurge la controlul cu raze X.

Potențialul His- (H) este un vârf (oscilație) de două sau trei faze cu o durată de 15-20 ms, localizat între EG atrial și ventricular (se încadrează pe segmentul ST al unui ECG înregistrat sincron), (Fig. Aceasta reflectă excitarea pachetului trunchi al lui, adică zona sub nodul AV, dar deasupra punctului în care trunchiul comun este împărțit în picioare. În EPG, se disting trei intervale (figura 23), primul dintre acestea, intervalul P - A, este măsurat de la începutul valului A. PGE (A este potențialul părții inferioare a atriumului -t-EPPN, corespunde aproximativ fazei terminale a undei P ale ECG înregistrat sincron). Acest interval corespunde cu timpul necesar impulsului sinusului pentru a deplasa distanța de la nodul SA la partea inferioară a atriului drept (în mod normal de la 25 la 45 ms). Al doilea, intervalul A - H, reflectă timpul pulsului din zona de la partea inferioară a atriumului drept prin nodul AV până la locul de înregistrare în trunchiul potențialului N. Oscilațiile intervalului normal L - H se situează între 50-130 ms (intervale scurte, în special la sugari iar copiii sunt asociate cu reținerea mai rapidă în nodul AV).

Intervalul H - V caracterizează timpul necesar pentru trecerea pulsului de la locul potențialului H la locul celui mai scurt excitație a miocardului contractil al ventriculilor (septul interventricular) - debutul valului V pe EPG sau undele Q (R) pe ECG. Este egal la persoanele sănătoase de 30-55 ms. În același timp, picioarele pachetului său sunt excitate 10-15 ms după oscilația H, partea principală a intervalului H - V este asociată cu un pasaj lent în joncțiunea celulelor Purkinje cu celule miocardice contractile. Modificările tonului nervilor autonomi pot afecta frecvența ritmului, viteza impulsurilor și, în consecință, lungimea intervalelor PGE. Trebuie subliniat faptul că în timpul cateterizării inimii și în timpul EPI, aceste efecte nu sunt clar exprimate [Jewell G. et al., 1980].

, înregistrate și diferite părți ale atriului drept și ale ventriculului (a, b). EGTTTV - un departament înalt al auriculei drepte; EPS - departamentul de mijloc al atriumului drept; ECOS - sinus coronarian; EPPN - partea inferioară a atriumului drept; PGE - pachet al lui; EPG 1 - EPRN - pachet Hisa + piciorul drept; Epp - ventriculul drept. Este prezentată poziția electrodei cu cateter corespunzătoare din inimă.

a prin vena ulnară; b - prin vena femurală

Înregistrarea simultană a nodului AV

(K) potențialul, potențialul mănunchiului His (N) și potențialul piciorului drept (EPRN) la un pacient cu blocaj al piciorului stâng folosind un electrod cateter cu trei polii.

A - EPPN; U - începutul excitației ventriculilor; ECG - II otv. (de către A. Damato și S. Lau).

Potențialul său cu conducere retrogradă a impulsului de la ventriculi la atriu. Recunoașterea sa este foarte dificilă, deoarece vârful H este situat în apropierea complexului ventricular V multifazic. Se ia în considerare secvența undelor: Y - H - A în loc de A - H - Y, precum și apariția undelor P negative în conductele II, III, aUB și retrograde dinți P pe ECG esofagian.

Îndepărtarea potențialului său. Formarea a două vârfuri separate de vârfurile W și n? reflectă disocierea longitudinală a trunchiului comun al mănunchiului lui, sau mai des - formarea blocadei AV stem.

În stânga - în perioada de ritm sinusal cu o frecvență de 107 c. 1 min (intervale P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); pe dreapta - în timpul stimulării atriului drept cu o frecvență de 120 la 1 minut (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Au fost făcute încercări repetate de înregistrare a PGE de pe suprafața corpului uman [Flowers N. și colab., 1974; Wajszczuk W. și colab., 1978]. A. I. Lukoshevichyute și colab. (1981, 1984) au reușit în 89% dintre persoanele sănătoase să folosească metoda de acumulare coerentă a semnalelor și filtrarea lor. În plus, V. R. Ulozene (1983) a primit PGE la 73% din persoanele sănătoase, plasând electrodul esofagian la nivelul atriului stâng și al doilea electrod pe stern. Cu toate acestea, metoda de acumulare coerentă nu poate fi utilizată în astfel de procese dinamice, cum ar fi ritmul cardiac și tulburările de conducere. Evaluarea stării de conducere în atriu. Viteza impulsului din pereții atriului drept este determinată de mărimea intervalelor (în ms) ale P - A și HRA - LRA, sau EPV - EPPN (părțile înalte - inferioare ale atriumului drept) (figura 24). În inima sănătoasă, cu stimularea atriului drept cu o frecvență crescătoare, intervalul P - A nu se modifică sau se prelungește cu cel mult 15 ms. Această prelungire apare, de obicei, cu o frecvență de stimulare moderată și nu are nici o semnificație clinică. Un alt semn care caracterizează starea de conducere în mușchiul atriului drept este magnitudinea perioadei latente dintre extrastimulus (artifact) și debutul răspunsului atrial, adică EG atrial (în mod normal 15-20 ms). Prelungirea pronunțată a perioadei latente este o indicație a inhibării conductivității în orice parte a atriumului drept. În ceea ce privește timpul conducerii interatriale, atunci, conform măsurătorilor angajatului nostru A. Yu Puchkov (1985), acesta este în medie de 50 ms. E. Rimsha și colab. (1987) dau o valoare de 75 ± 45 ms; A.A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (intervalul dintre EAV și EG al sinusului coronal distal).

Înregistrarea simultană a departamentelor EG de înaltă (EPPV) și inferioară (EPN)

drept atrium; întârzierea excitării secțiunii inferioare de 50 ms (viteza de hârtie 100 mm s).

Fig. 25. Evaluarea conductivității nodale AV.

Transesophageal pacing cu o frecvență de 1 până la 214 minute este de tip AV nodală grad II blocada 13: 2 (ridicat „punctul Wenckebach“); interval - P = 40 ms, blocarea atrială I st. (P-P '= 45 ms).

Realizarea în nodul AV. La persoanele sănătoase în timpul perioadei de exercițiu, există o ușoară scurtare a intervalului A - H (P - R). În timpul stimulării electrice a creșterii frecvenței atriilor, intervalul A - H (P - R) devine mai lung cu formarea gradului AV al nodului I (figura 25). Stimularea se realizează cu serii scurte cu o durată de 10-15 s, cu o creștere a frecvenței în fiecare serie cu 10 impulsuri / min. Pentru fiecare persoană, există o frecvență "critică" de stimulare atrială, în care blocarea AV stadiul I trece în blocajul nodal AV tip II de gradul I ("punctul Wenckebach"). La 70% dintre persoanele sănătoase, punctul "Venkebach" corespunde frecvenței stimularii atriale sub 190 de minute, de obicei 140-150 stimuli pe minut. La copii fără boală de inimă, punctul "Venkebach" este deplasat la un nivel peste 200 de stimuli în 1 minut (figura 26). Apariția periodicelor Wenkebach este prea devreme (• 1 intervale A - H = 115 ms, H - V = 45 ms, fiecare al doilea stimulent este întrerupt după valul A; la sfârșitul stimulării există un extrasistol de tulpină (H ') cu blocare completă a atero-retrograd - pauză post-extrasystolică (P - P) = 1750 ms, intervale în complexul sinusal

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms.

Variație extrasistolică ventriculară cu conducere retrogradă

; retrograd potențial H 'și vârf retrograd P'.

Intervale: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'-A '= 85 ms, V - H' = 180 ms, V - A '= 265 ms.

Nu există un protocol general acceptat de stimulare electrică programată și nevoia de a fi contestată [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. și colab., 1986; Bigger J. și colab., 1986]. Esența acestei metode este că, pe fundalul ritmului principal (sinus sau impus), extrastimulii se aplică în conformitate cu un program special care oferă o serie de excitații prematură a inimii sau a părții sale în timpul ciclului cardiac. Primul extrastimul este furnizat de obicei în faza târzie a diastolului, apoi la fiecare 8 (sau mai multe) complexe principale, se repetă cu un "interval de ambreiaj" (IC) de scurtare, adică cu creșterea prematurității. În ultimii ani nu sunt adesea folosiți 1, dar 2-3 și chiar 4 extrastimulus ("protocol agresiv"). În plus, ele schimbă frecvența ritmului principal, impus și efectuează extrastimularea în mai multe zone, de exemplu, în vârful ventriculului drept și în căile de ieșire din acesta.

Pentru a asigura o "captare" (activare) a miocardului, rezistența curentă a extraștumului endocardic (stimuli) trebuie să fie de cel puțin 2 ori și de cel mult 4 ori mai mare decât pragul de excitație diastolică, care este înțeleasă drept curentul minim excitarea (contracția) miocardului în timpul perioadei diastolice. De obicei, tensiunea stimulilor endocardici este de 0,5-1 V, puterea curentului este de până la 1-2 mA, durata este de 2 ms. Stimulentele electrice excesive (extrastimuli) cresc riscul de tahicardie "non-clinică" (fibrilație) în orice parte a inimii.

Au fost create instrumente - stimulatoare cardiace endocardice programabile (EKSK-04 cu un dispozitiv special, dispozitivul "Medtronic", etc.) pentru implementarea unei cardiostimulări programate sau incremental electrice (EX).

În anii '50; a devenit evident că prin electrodul plasat în esofag este posibil să se efectueze stimularea diagnostică și terapeutică a inimii (Zoll P., 1952; Shapiroff V., liantul J., 1957]. În ultimul deceniu, această metodă a devenit larg răspândită atât în ​​țara noastră, cât și în străinătate.

Dispozitivele pentru stimularea transesofagiană bipolară (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Au capacitatea de a produce impulsuri electrice cu o tensiune suficientă, deoarece transferul de stimuli de la esofag către inimă are loc fără contact direct între electrod și miocard. Țesuturile care separă esofagul de epicard sunt caracterizate de o rezistență electrică constantă de aproximativ 2000 ohmi. Pentru a asigura puterea curentă a impulsurilor necesare pentru excitarea atriilor (18-30 mA) sau a ventriculilor (40-70 mA), tensiunea acestora trebuie să fie de cel puțin 30-60 V și, respectiv, 80-140 V.

Stimulentele A3 = 26 mA cauzează adesea disconfort la pacienți (arsuri, furnicături, dureri în piept, contracție a diafragmei și a mușchilor pectorali etc.). Prin urmare, cea mai importantă condiție pentru stimularea transesofagiană reușită (diagnosticare sau terapeutică) este alegerea puterii minime a curentului, asigurând impunerea unui ritm artificial, și anume determinarea pragului electric optim pentru stimulare. Sa constatat că valoarea sa depinde de trei parametri principali: durata stimulului, locul de stimulare, distanța dintre catod și anod.

La majoritatea pacienților, cel mai scăzut prag de stimulare este observat cu o lățime de stimulare de 10 ms [Gallagher J. și colab., 1982]. Cu toate acestea, în unele cazuri, scăderea pragului de stimulare se realizează numai atunci când stimulii sunt prelungiți la 15-20 ms și contactul electrodului se îmbunătățește cu mucoasa esofagiană [Benson D., 1984]. Trebuie subliniat că raportul dintre durata stimulilor esofagieni și pragul de stimulare atrială nu depinde de vârsta și dimensiunea corpului uman.

stimulare poziție, adică. electrod E. Nivelul aranjament esofagian, la care stimularea minimă de prag corespunde, de obicei, în zona de înregistrare a amplitudinii maxime a undei atriale. Distanța dintre catod și anod (interval interelectrode) este, de asemenea, selectată astfel încât să se obțină pragul minim de stimulare. În studiile J. Gallagher și colab. (1982), distanța optimă a fost de 2,9 cm. Cu toate acestea, D. Benson (1987) a concluzionat că distanța interelectrodic în intervalul de la 1,5 până la 2,8 cm, nu are valoare „critică“ pentru a atinge pragul inferior de stimulare.

A. Kirkutis (1988) a atras atenția asupra faptului că curentul minim necesar pentru impunerea unui ritm artificial la nivelul atriilor a fost mai mic atunci când un anod a fost conectat la contactul distal al electrodului esofagian și al unui catod al stimulatorului cardiac la contactul proximal. Exemple specifice de stimulare electrică de programare (programată) a inimii sunt date în capitolele privind descrierea tahicardiei.

Măsurarea duratei perioadelor refractare. Starea refractară a miocardului poate fi caracterizată prin trei concepte: perioada efectivă refractară (ERP), perioada refractară funcțională (FRP) și perioada relativă refractară (ORP). Caracteristicile perioadelor de refracție în atriu, nodul AV, ventricule sunt date mai jos. În ceea ce privește refractarea în căile suplimentare în sindromul WPW, precum și în nodul C A, aceste aspecte sunt discutate în capitolele corespunzătoare.

Dacă pacientul este forțat să impună un ritm artificial ritmic de bază atrial în intervalul fiziologic de la 80 la 100 în 1 minut, denumirile Sti, AI, HI și Vi vor reflecta stimularea artificială și excitațiile de răspuns ale atriumului, trunchiului His și ventriculului. Denumirile St2, AZ, NC și Ultrasound se referă la extrastemul atrial prematură și la stimularea atriului, trunchiului și ventriculului cauzate de acest extrastimul. După cum sa menționat deja, repetarea extrastimulilor cu creșterea prematurității se efectuează, de regulă, la fiecare opt complexe impuse periodic. În mod similar, dar numai cu ajutorul unui ritm ventricular de bază și a unui extrastimul ventricular unic repetat, perioadele refractare sunt măsurate în direcția retrogradă. Uneori, stimularea programată se realizează pe fondul ritmului sinusal, care este mai puțin fiabil, deoarece fluctuațiile spontane ale ritmului sinusal pot afecta refractarea.

ERS a atriului drept este cea mai lungă perioadă de timp (intervalul Sti-812), în timpul căruia St2 nu este capabil să provoace excitarea reciprocă a atriumului (A2 este absent) (Figura 30).

PDD-ul atrial drept este cea mai scurtă perioadă de timp (intervalul AI - Az), obținută atunci când se stimulează Atriul și Stirul St2.

AVP-ul unui nod AV este cea mai lungă perioadă de timp (intervalul A1 - AZ), în timpul căruia pulsul AZ nu reușește să depășească nodul AV și să provoace excitarea portbagajului His (lipsă N3) (fig.31).

Nodul AV FER - cel mai scurt interval de timp (intervalul H-Hp), care este atinsă în timpul nodului AV prin două impulsuri atriale A1 și AZ.

AVP al nodului AV (retrograd) este cea mai lungă perioadă de timp (intervalul VI - Vs), în timpul căruia pulsul cu ultrasunete nu poate depăși nodul AV și provoca excitarea atriului (nu există AZ pentru potențialul retrograd Nz).

FRP al nodului AV (retrograd) este cea mai scurtă perioadă de timp (intervalul A1 - AZ), care se realizează atunci când două impulsuri retrograde grave succesive sunt conduse prin nodul AV.

Ventriculul drept ERP este cea mai lungă perioadă de timp (intervalul Stv - Stvs), în timpul căruia StV2 nu este capabil să provoace excitația răspunsului ventricular (absent (Figura 32).

FRP din ventriculul drept este cea mai scurtă perioadă de timp (interval VI - UZ), care se realizează cu excitația ventriculului Stvi și STU2.

Sistemul de conducere FPPVA (retrograd) este cea mai scurtă perioadă de timp (interval A1 - AZ), care se realizează atunci când două impulsuri ventriculare consecutive (VI - Vs) sunt conduse către atriu prin intermediul nodului AV. Valoarea sa medie este de 400 ms cu fluctuații de la 320 la 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

Astfel, ERP se măsoară de la stimul la extrastimulare, în timp ce FED - răspunsul la stimul pentru răspunsul la strastimul CE. La aceasta se poate adăuga faptul că PFU este durata de timp în care răspunsul la extrastimulus prematur apare mai lent decât stimulul obișnuit, deși intensitatea acestor stimuli este aceeași. De exemplu, nodul AV pfu - durata de timp (intervalul maxim A1-A2) la care începe să lungească intervalul A2-H2 (H, -H2)

Stimularea endocardică programată pentru a determina ERP-ul atrial corect

Ultimii 2 din cei 8 stimuli de bază sunt afișați la intervale de 640 ms (până la 94 pe 1 min). Abcesul - extrastemul atrial cu un interval de cuplare de 250 ms determină, de asemenea, excitație atrială (interval = A '= 70 ms). În partea inferioară - extrastemul atrial cu un interval de fuziune de 240 ms întâlnește refractare atrială (absentă A '). ERS a atriului drept în zona de extrastimulare = 240 ms.

Stimularea endocardică programată pentru a determina ERP-ul potrivit

Simptomele ventriculare drepte de bază la intervale de 640 ms sunt prezentate (94 la 1 min) Stimul extra-ventricular deasupra, cu un interval de coerență de 290 ms. De asemenea, provoacă excitația ventriculară. I - p = 230 ms), potențialul retrograd H este vizibil (intervalul H - A = 40 ms) Stimularea suplimentară a ventriculului drept cu un interval de cuplare de 280 ms nu excită ventriculele ERP în vârful ventriculului drept - 280 ms

Conform angajatului nostru Yu N. Grishkina (1988), ERP-ul atrial drept este în mod normal egal cu 222 ± 23 ms, ERP-ul atrial drept - 277 ± 34 ms, nodul AV al nodului AV este 305 + 52 ms, FRP al nodului AV este 390 ± 61 ms, ventricularul drept ERP - 227 + 30 ms, ventriculul drept FER - 264 + 30 ms. Aceste valori au fost obținute de la persoane cu vârsta cuprinsă între 15 și 66 de ani (vârsta medie - 42 ani).

Conform măsurătorilor A. Michelucchi și colab. (1988), la tinerii sănătoși, ERP în partea superioară a atriului drept este în medie 264 + 21 ms, în partea inferioară a atriului drept - 249 + 28 ms; FER este de 286 + 22, respectiv 269 + 18 ms. Dispersia (diferențele) de refractare pre-atrială pentru ERP este în medie 24 ± ± 16 ms, pentru FER - 19 + 13 ms.

ERP și FER ale atriului drept și al nodului AV

* Indică valorile medii și fluctuațiile (Wu D., Narula O.).

D. Wu și colab. (1977), O. Narula (1977) dau standarde pentru ERP și FRP pentru atriul drept și nodul AV, măsurate la două frecvențe de stimulare de bază (Tabelul 2).

Conform lui J. Fisher (1981), ERP a piciorului drept la persoanele sănătoase este de 443 + 42 ms pentru o lungime a ciclului de 850-600 ms și 367 + 28 ms pentru o lungime de ciclu de 599-460 ms. EEP a piciorului stâng pentru aceleași cicluri este de 434 + 59 ms și respectiv 365 ms (sigma este indicată peste tot). După cum au fost recent stabilite W. Miles și E. Prystowsky (1986), scurtarea EPR a piciorului drept cu stimulare atrială frecventă depinde nu numai de lungimea ciclului de stimulare, ci și de durata acestuia. ERP minimal a fost atins, de exemplu, după cel de-al 32-lea stimul (complex), în timp ce cu EPI-uri de rutină, 8 sisteme complexe sunt folosite pentru a măsura ERP. Cel mai probabil mecanism de reducere a ERP atunci când perioada de stimulare este prelungită este scurtarea tot mai mare a PD. Conform observațiilor lui P. Tchou și colab. (1986), refracția în sistemul His-Purkinje este scurtată (ca răspuns la o creștere bruscă a ritmului) într-o manieră oscilantă înainte de a ajunge la cea mai mică valoare. Aceste date pot explica motivul dispariției rapide a blocării funcționale a piciorului drept, care apare adesea la începutul unui atac de tahicardie supraventriculară.

Astfel, ERP al atriilor, ventriculelor, sistemul His-Purkinje este scurtat cu o scădere a lungimii ciclului, adică cu o creștere a ritmului. Modificări similare sunt supuse nodului FRP AV, dar ERP-ul său este prelungit (!). Există o relație directă între ERP al nodului AV și intervalul A - H pe EPG.

O alungire distinctă a ERP este observată în timpul îmbătrânirii umane, este mai pronunțată în nodul AV decât în ​​alte părți ale sistemului conductiv. Creșteți durata

ERP este cauza blocajelor funcționale ale picioarelor și a blocajelor intraatrale care sunt mai frecvente la vârstnici în timpul bradicardiei. De asemenea, trebuie remarcat faptul că refracția, ca și alte proprietăți electrice ale miocardului, suferă fluctuații circadiene (diurne): de exemplu, cele mai lungi ERP din atriu, nodul AV și ventriculul drept sunt observate în intervalul de timp de la ora 12 la ora 7 dimineața [Cinca J. et al., 1986].

În cele din urmă, este necesar să se ia în considerare, cel puțin pe scurt, problema dispersiei refractării ventriculare. adică despre diferențele de durată a perioadelor refractare în diferite părți ale miocardului ventriculelor stângi și drepte. J. Luck și colab. (1985) a măsurat ERP și FER în trei regiuni ale ventriculului drept. Cu o frecvență de ritm de 72 ± 12 per 1 min, dispersia ERP a fost de 37 ± 12 ms, FER - 36 ± 20 ms. În timpul stimulării ventriculilor cu o frecvență de 120 la 1 min, dispersia refractării a fost redusă. J. Schlechter și colab. (1983) indică pentru suprafața endocardică a ventriculului drept dispersia ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman și colab. (1982) a descoperit la oameni sănătoși o dispersie medie de ERP pentru suprafața endocardică a ventriculului stâng, egală cu 43 ms (de la 35 la 60 ms). Acești indicatori trebuie luați în considerare atunci când pacienții cu EPI cu leziuni miocardice.

Diferențele de refractare la diferite niveluri ale sistemului conductiv AV creează o bază electrofiziologică pentru un fenomen numit "gap" (fereastră) în decalaj (Wu D. et al., 1974; Akhtar M. și colab., 1978]. Acest termen se referă la perioada din ciclul cardiac, în timpul căreia conducerea unui impuls prematur devine imposibilă, deși impulsurile sunt ținute cu mai puțină prematuritate. De exemplu, în timpul extrastimulării atriului drept, se produce o blocare AV a extrastimulului la un anumit punct. Cu toate acestea, scurtarea suplimentară a intervalului de aderență extra-stimul este însoțită de o restaurare neașteptată a conductivității AV. "Fanta" din fereastra conducerii (credem că în limba rusă este cea mai potrivită denumire) se observă în cazurile în care ERP din zona dysgal a sistemului de conducere este mai lungă decât EPR a zonei sale proximale. Literatura de specialitate descrie cel puțin 9 tipuri de decalaj în sistemul de conducere AV: 6 - cu conducere anterogradă, 2 - cu retrograd și 1 tip - în atriul drept; printre acestea sunt mai frecvente tipuri I și II [My G. el al., 1965; Damato A. el a., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: ERP în sistemul His-Purkinje este mai lung decât FER în nodul AV. Extrastimulul atrial anterior (extrasistol) este întâlnit cu refracția relativă în celulele nodului AV și, depășindu-l încet, intră în sistemul His-Purkinje în momentul în care excitabilitatea sa recuperat în el. Extrastimulusul atrial (extrasistol) mai repede depășește nodul AV, care a ieșit din starea de refracție, dar se confruntă cu refractarea rămasă încă în sistemul His-Purkinje și, prin urmare, este blocată (Fig.33).

Golul II este realizat cu un raport similar între FER și FER în două părți ale sistemului His-Purkinje. Extrastemulul precoce atrial (extrasistol) este transportat în ventriculi, deoarece acesta mai întâi persistă în porțiunea proximală a acestui sistem (trunchi comun) și intră în porțiunea sa distală până la sfârșitul refractării în el. Extremismul extrasstolic (extrasistol) cu un interval de aderență mai lung se mișcă mai repede de-a lungul secțiunii proximale care a lăsat refractarea, dar este blocată în regiunea distală, unde excitabilitatea nu a fost încă recuperată (Fig. Yu.N. Grishkin (1991) a arătat posibilitatea de a combina mai multe variante ale fenomenului gap-ului la același pacient și a avansat, de asemenea, conceptul de zonă a spațiului, adică lățimea ferestrei în care se realizează extrastimulusul anterior.

Fenomenul "decalaj" se poate intensifica sau dispar cu modificări ale lungimii ciclului cardiac și a variațiilor asociate în refractare. "Golul" în conducerea în părțile distal ale sistemului His-Purkinje este mai des observat în timpul ciclurilor lungi. Un "gol" în conducta din zona distală a nodului AV, care este pipi, apare în timpul ciclurilor cardiace scurte. Recent, T. Mazgalev și colab. 1989) a propus o nouă explicație pentru fenomenul gap gap nodal AV, ținând cont de efectele vagale tranzitorii asupra nodului AV.

Examenul electrofiziologic al inimii (EFI): tipuri, indicații, procedură

Esența metodei, avantajele și dezavantajele

Esența examinării EFI a inimii este următoarea:

1. De obicei, pot fi stabilite diferite aritmii cardiace sau boli cardiace coronariene pe baza unei electrocardiograme standard.
2. Dacă ischemia aritmiei sau a miocardului nu poate fi înregistrată utilizând un singur ECG, medicul prescrie o monitorizare a tensiunii arteriale de 24 ore și un ECG pe Holter. În condițiile activității obișnuite în gospodărie, aceste boli pot fi înregistrate în majoritatea cazurilor într-o zi.
3. Dacă monitorul nu le-a putut urmări, pacientul efectuează testul cu activitate fizică. De regulă, pe baza unor astfel de teste (ciclism, banda de alergare, test de mers pe jos de 6 minute) se stabilește un diagnostic precis, deoarece inima se află în condiții de stres crescut, dar crește natural prin mers (mersul pe jos, alergând).
4. Când metodele de mai sus nu permit stabilirea fiabilă a diagnosticului de aritmie sau ischemie și pacientul are plângeri din inimă, el este numit EPI (examinare electrofiziologică a inimii).

Cu EPI, sarcina pe inimă crește, de asemenea, dar nu ca urmare a activității fizice, ci ca urmare a stimulării electrice a miocardului. O astfel de stimulare se realizează cu ajutorul unor electrozi, care încep să furnizeze curenților electrici de putere fiziologică muschiului inimii, dar cu o frecvență înaltă. Ca urmare, miocardul este redus mai repede, existând palpitații cardiace provocate. Și cu o frecvență cardiacă ridicată, apare fie aritmie, fie ischemie, dacă o persoană are deja procese patologice în miocard, care sunt premise pentru dezvoltarea acestor boli. Cu alte cuvinte, EFI vă permite să provocați bolile dorite și să le înregistrați pe ECG în scopul tratării ulterioare a pacientului.

Dar, în funcție de modul în care sunt aduse electrozi la inimă, există trei tipuri de metode:

introducerea electrodului în EFI transesofagian

• Transesophageal EFI (CPEFI). Electrozii sunt aplicați utilizând o sondă inserată în lumenul esofagului. Este o tehnică neinvazivă și, conform tehnicii, seamănă cu fibroagroskoscopia convențională. Se efectuează mai des decât următoarele două tipuri de EFI. (Nu vom vorbi prea mult despre tehnica CPEFI în acest articol, există un material separat despre el).
• Endocardial EFI (Endo EFI). Este o tehnică invazivă, electrozii sunt introduși în vase mari cu o sondă sterilă și avansate sub controlul echipamentului cu raze X. Tratează tipurile de îngrijire medicală high-tech (HTMP). În ciuda complexității implementării, precum și a necesității de a folosi personal de înaltă calitate și echipament tehnic costisitor, este o metodă foarte informativă de diagnosticare și arată mai bine bolile cardiovasculare decât CPEFI.
• Epicardial EFI (epiEFI). Este, de asemenea, o tehnică invazivă când se efectuează o stimulare miocardică în timpul unei operații cu inima deschisă, cu o disecție a toracelui (toracotomie). Informativitatea nu este inferioară sistemului endoEFI. În legătură cu un astfel de dezavantaj ca necesitatea toracotomiei, se efectuează în principal în timpul intervențiilor chirurgicale pentru inimă pentru alte boli.

inserarea unui cateter în inimă în timpul endoEFI invaziv

Când este afișat EFI?

Orice tip de EFI se efectuează dacă pacientul are anumite plângeri pe care medicul nu le poate asocia cu încălcările detectate de ECG sau care apar la pacient cu rezultate de examinare satisfăcătoare sau dacă sunt suspectate anumite boli.

Deci EFI invaziv cardiac se efectuează atunci când apar simptome de natura următoare:

1. Bufeurile inimii, în special pe termen scurt, dar care cauzează un disconfort subiectiv semnificativ,
2. Întreruperile în inimă, însoțite de grave de sănătate generală proastă, precum și dificultăți de respirație și de respirație șuierătoare în piept în repaus, de culoare albastru de triunghi nazolabiale sau alte zone ale pielii ale corpului (cianoză), puternic paloarea pielii, tensiune arterială foarte ridicată sau scăzută, dureri severe in spatele sternului sau în piept spre stânga,
3. Pierderea stării de conștiență și a stărilor pre-inconștiente, excluzând patologia sistemului nervos central sau alte boli (în cazul cauzelor cardiace, pierderea conștiinței se numește convulsii sau echivalente ale convulsiilor Morgagni-Adams-Stokes, criza MES);
4. Episoade de stop cardiac (asistol) care duc la moartea clinică cu resuscitare reușită a pacientului.

Dintre bolile care necesită EPI invazivă a inimii pentru a clarifica diagnosticul, se poate observa cum ar fi:

În cazul în care CPEFI nu ajută la stabilirea sau excluderea fiabilă a unui diagnostic, adică în cazurile neclare diagnostice, pacientului i se administrează un endo- sau epi-EPI.

In plus, in cadrul endoEFI a avut loc examenul intraoperator când operația intravascular RFA (ablație prin radiofrecvență) la care sonda intracardiac distrus anormale cale de repetiție a impulsurilor, care provoacă un anumit tip de aritmie.

În ce cazuri este contraindicat un EFI?

Orice tip de inimă EFI are o serie de contraindicații. Acestea includ următoarele:

1. Pacientul dezvoltă un atac de cord acut sau un accident vascular cerebral,
2. Apariția febrei, a bolii infecțioase acute,
3. Stenocardia instabilă (inițial dezvoltată sau progresivă)
4. Suspiciunea embolismului pulmonar (PE),
5. Patologia chirurgicală acută,
6. Decompensarea severă a bolilor cronice (diabet, astm bronșic),
7. Dezvoltarea insuficienței cardiace acute (astm cardiac, edem pulmonar) sau decompensarea severă a insuficienței cardiace cronice,
8. Defecte cardiace decompensate,
9. Etapa III insuficiență cardiacă cronică
10. Cardiomiopatie dilatativă severă cu o fracție de ejecție scăzută (mai mică de 20 = 30%).

Cum să vă pregătiți pentru procedură?

Toate nuanțele de pregătire pentru studiu trebuie explicate cu atenție pacientului de către medic. În primul rând, pacientul (sub supravegherea și sub îndrumarea medicului!) Trebuie să înceteze să mai ia medicamente antiaritmice, deoarece acestea pot denatura rezultatele studiului. În al doilea rând, înainte de procedura CPEPI, un pacient care suferă chiar disconfort minor din stomac trebuie supus unei fibrogastroscopii pentru a exclude patologia gastroesofagiană acută.

Înainte de procedura endoEFI pentru declanșarea inconștienței, neuropatologul trebuie să excludă o patologie a creierului care poate provoca leșin și acest lucru poate necesita o scanare CT sau IRM a craniului.

Datorită faptului că endo- sau epiEFI necesită spitalizare într-un spital, un pacient care urmează să fie examinat într-o manieră planificată trebuie să furnizeze medicului rezultatele testelor pentru HIV, sifilis, hepatită și coagularea sângelui în cel mult două săptămâni în urmă (în instituții diferite).

Studiul se desfășoară strict pe stomacul gol. Necesitatea de a efectua epiEFI pe stomacul gol se datorează faptului că, în timpul anesteziei generale, pot apărea vărsături de alimente sau lichide consumate și aspirația de vomă.

După pregătirea necesară, pacientul este internat în spital. În mâinile sale, trebuie să aibă rezultatele examinării (ultrasunete a inimii, monitorul zilnic), precum și un extras din cardul de ambulatoriu sau raportul de descărcare de gestiune de la instituția în care a primit examenul și tratamentul anterior. Declarația trebuie să indice rațiunea pentru necesitatea de a efectua un EFI cu un diagnostic clinic detaliat.

Realizarea unui EFI al inimii

Datorită faptului că esența stimulării electrice a miocardului în toate cele trei metode este aceeași, iar tehnica CPEDI reamintește FEGDS, este logic să se elaboreze metodele invazive EFI.

Astfel, endoEFI invaziv se efectuează în departamentul de metode chirurgicale de diagnosticare cu raze X, în timp ce pacientul este supus unui tratament de spitalizare în cadrul departamentului cardiologic, cardiac, ritmologic sau cardiac.

După un mic preparat sub formă de sedative intravenoase, pacientul pe o pisică mincinoasă este dus la chirurgia cu raze X. Medicul care efectuează examinarea, în condiții de sterilitate completă, asigură accesul la vena femurală (mai puțin frecvent la subclaviană) sub anestezie locală. O mică incizie se face în venă în cel mai convenabil loc pentru tehnica (denumită venesecțiune).

Apoi un conductor subțire din plastic sau metal, numit introductor, este inserat în vena pacientului prin incizie. O sondă cu electrozi la capăt, având proprietăți de contrast cu raze X și prin urmare vizibilă pe ecran, este alimentată prin aceasta. După avansarea treptată a sondelor prin venă la atriul drept, monitorizată pe ecran și sonda care ajunge la inima (ventriculă sau atrială) necesară pentru examinare, stimularea miocardică se efectuează într-un mod fiziologic.

Sonda dispune în mod obișnuit de la trei la cinci electrozi miniaturali care sunt conectați la un dispozitiv capabil să comute funcționarea lor de la modul de stimulare la modul de înregistrare și invers. Înregistrarea cardiogramelor primite se efectuează cu ajutorul unui dispozitiv informatic.

aranjament electrod la EndoEFI

Durata procedurii este de o jumătate de oră sau mai mult, fără a contribui la apariția unor dureri semnificative. Pacientul este conștient de-a lungul întregii operații. După îndepărtarea sondei, o pansament aseptic sub presiune se va aplica pe piele în zona de injectare.

EpiEFI se efectuează în departamentul de chirurgie cardiacă. După ce pacientul este scufundat într-un somn de medicină (anestezie generală), se efectuează o disecție a pieptului cu acces în cavitatea pericardică. Utilizarea mașinii inimii-pulmonare (AIC) este decisă individual. După ce este expusă broșura interioară a inimii (epicardul), sunt aduse electrozi și stimularea începe cu înregistrarea simultană a răspunsului primit de la mușchiul inimii. Cercetarea la timp durează mai mult de o oră. După efectuarea tuturor manipulărilor necesare, rana este suturată în straturi, iar canalele rămân în cavitatea pleurală, care poate fi îndepărtată timp de 2-3 zile.

După oricare dintre metodele EFI invazive, pacientul rămâne sub observație în unitatea de terapie intensivă și resuscitare pentru o perioadă de o zi sau mai mult, în funcție de severitatea stării pacientului.

Sunt posibile complicații?

Ca și în cazul oricărei metode invazive de investigare, complicațiile endo și epi EPI sunt posibile, dar se întâlnesc în cazuri extrem de rare. Principalele tipuri de efecte adverse sunt afecțiunile cardiace acute declanșate de tahicardia creată artificial. Acestea includ:

• Angina pectorală atac
• Dezvoltarea infarctului miocardic acut,
• Complicațiile tromboembolice cauzate de un cheag de sânge care coboară din cavitatea inimii, dacă acesta nu a fost detectat anterior procedurii folosind ecocardiografie (ultrasunete a inimii).

Prevenirea acestui tip de complicații este o examinare amănunțită a pacientului înainte de operație, precum și determinarea competentă a indicațiilor pentru examinare.

În perioada postoperatorie, există o probabilitate extrem de scăzută de a dezvolta complicații inflamatorii și tromboembolice, precum și apariția unor aritmii care pun în pericol viața.

Decipherarea rezultatelor

Interpretarea rezultatelor este efectuată de medicul care efectuează studiul și de medicul care a adresat pacientul procedurii.

În mod normal, în electrograma obținută cu EFI, tahicardia sinusală este detectată cu o frecvență cardiacă de 100 până la 120 pe minut sau mai mult. O astfel de tahicardie este tranzitorie și nu periculoasă pentru pacient.

exemplu de rezultate EFI

Dacă protocolul de studiu conține fraza conform căreia nici o tulburare a ritmului nu a fost realizată cu ajutorul tuturor tipurilor de stimulare, atunci tipul suspect de aritmie la un pacient este absent și rezultatele EPI sunt considerate normale. În mod normal, nu ar trebui detectată nici o depresie sau creștere a segmentului ST și a undelor T negative, indicând ischemia miocardică.

Dacă se identifică astfel de modificări, este indicată localizarea acestora, precum și tipul de stimulare electrică în care au apărut.

Când se detectează o aritmie, se indică tipul acesteia (fibrilație atrială, jogging de tahicardie ventriculară, extrasistole ventriculare frecvente etc.) și parametrii de stimulare la care sa produs tulburarea ritmului.

Orice încălcare înregistrată pe electrogramă necesită o supraveghere medicală atentă în legătură cu necesitatea de a prescrie aceste sau alte medicamente antiaritmice sau RFA.

conduce conform rezultatelor RFI EIA - "cauterizarea" locului de activitate electrică patologică a inimii

Costul estimat al EFI

Heart EPI poate fi efectuată în orice instituție medicală mare care dispune de personalul și echipamentul tehnic corespunzător. De obicei EFI se desfășoară în centre regionale sau raionale, precum și în spitale urbane din marile orașe (Moscova, Sankt-Petersburg, Tyumen, Chelyabinsk etc.).

De obicei, EFI-urile inimii se efectuează în conformitate cu cota de la Ministerul Sănătății, cu utilizarea fondurilor federale de la buget. Cu toate acestea, în cazul în care pacientul poate plăti procedura singură, atunci nu este nevoie să așteptați câteva săptămâni, deoarece este posibilă efectuarea EFI pentru serviciile cu plată.

Prețurile pentru examinarea electrofiziologică a inimii variază foarte mult. Astfel, costul CPEFI este de la 2.000 la 4.000 de ruble, în funcție de instituție și echipament. Costul pentru endoEFI este mult mai mare și se ridică la 60-180 mii de ruble, în funcție de plata sondelor și cateterelor, precum și de plata șederii ulterioare în clinică.