Indicații pentru testul de stres
Principalele indicații pentru testarea de stres pot fi:
• diagnosticarea formelor cronice de boală coronariană;
• evaluarea stării funcționale a pacienților cu IHD, a pacienților cu patologie extracardică și a persoanelor sănătoase, inclusiv a sportivilor;
• evaluarea eficienței terapiei antiischemice și a intervențiilor de revascularizare la pacienții cu boală coronariană.
• stratificarea riscului la pacienții cu diferite forme de CHD.
În funcție de obiectivele studiului, se disting aceste tipuri de teste de rezistență:
• testul de diagnostic submaximal sau maxim;
• testul submaximal sau maxim pentru determinarea toleranței la efort;
• testul submaximal în scopul stratificării riscului;
• test submaximal sau maxim, combinat cu vizualizarea inimii.
Înainte de a efectua teste de stres, este necesar să se efectueze următoarele măsuri pregătitoare:
• Pacientul nu trebuie să mănânce sau să fumeze cu 2-3 ore înainte de examinare. Dacă este necesar, beți lichid sau mic dejun ușor. Hainele și încălțămintea pacientului trebuie să fie convenabile pentru efectuarea testelor de încărcare. Nu efectuați efort fizic greu timp de cel puțin 12 ore înainte de testul de stres. Dacă pacientul nu știe să pedaleze, trebuie să efectuați antrenament înainte de a efectua un test de stres.
Dacă testul de stres este efectuat în scopuri de diagnosticare, luați în considerare necesitatea întreruperii medicației deoarece unele medicamente (în special blocanții de adrenoreceptori p) afectează parametrii hemodinamici în timpul testului de efort și limitează interpretarea testului. Trebuie amintit despre posibilitatea fenomenului de eliminare a blocantelor de adrenoreceptori p, mai ales după sindromul coronarian acut recent. Prin urmare, un studiu pentru evaluarea nivelului de risc poate fi efectuat pe fundalul terapiei. În acest caz, este necesar să se clarifice medicamentele pe care pacientul le ia pentru a identifica și evalua modificările ECG datorită posibilelor anomalii electrolitice și efectele hemodinamice ale agenților farmacologici.
În cele din urmă, aflați caracteristicile anamnestice ale bolii și efectuați un examen fizic pentru a exclude contraindicațiile la testul de stres (Tabelul 2.1), precum și identificarea semnelor clinice importante, cum ar fi zgomotul cordial, ritmul de cântărire, fluierul în plămâni, razele umede. În prezența anginei progresive sau a HF decompensat, performanța testului de stres trebuie amânată până la stabilizarea stării. Având în vedere riscul tulburărilor hemodinamice la pacienții cu boală cardiacă structurală, monitorizarea atentă a stării sale este necesară în timpul testului de stres și, în unele cazuri, la încetarea anticipată. O atenție deosebită ar trebui acordată pacienților cu hipertensiune arterială și stenoză aortică.
Dacă indicațiile pentru efectuarea testului de stres nu sunt complet clare, este necesar să interviu pacientul și să clarificați necesitatea unei examinări cu medicul dumneavoastră.
Este necesară înregistrarea unui ECG standard în 12 conductori într-o poziție orizontală și așezarea pe un ergometru pentru bicicliști pentru a detecta modificările poziționale ale ECG, în special depresia segmentului BT. În poziția verticală, axa electrică a inimii se deplasează spre dreapta cu o creștere a tensiunii undei P și a complexului QRS în conductele inferioare. Acest lucru poate duce la o reducere sau dispariție a dinților 2 la pacienții cu localizare mai mică de 2-MI transferată anterior.
Înainte de efectuarea unui test de sarcină diagnostic, este necesar să se testeze cu hiperventilație (respirație forțată timp de 30-40 de secunde) pentru a exclude schimbările ECG false pozitive (depresia segmentului STI / sau inversarea undei T) la vârf.
| Este necesar să se măsoare nivelul tensiunii arteriale în poziția în picioare și în poziție șezând (cu HEM) pentru a detecta tonul vascular anormal.
Trebuie să instruiți pacientul despre modul în care se efectuează eșantionul și să explicați riscul și posibilele complicații ale studiului.
Contraindicatii absolute si relative la testele de stres
* Testarea sarcinii este posibilă dacă beneficiul efectuării testului (adică importanța informațiilor obținute pentru gestionarea pacientului) este mai mare decât riscul potențial.
Contraindicațiile absolute și relative la testul de stres sunt determinate în funcție de situația clinică particulară. În cazurile în care există contraindicații relative, trebuie ales un test de stres submaximal, deoarece este mai sigur și oferă informații de diagnostic valoroase. La efectuarea unui test de stres, medicul trebuie să înțeleagă gradul de risc și beneficiul efectuării studiului. Un contact bun între pacient și medic cu privire la importanța procedurii de test de stres este imperativ.
Un aspect extrem de important al pregătirii pentru testul de stres este prepararea pielii la punctele de aplicare a electrozilor. Îndepărtarea stratului de suprafață cu un burete și tratarea acestuia cu soluție de alcool 70 ° va reduce rezistența pielii la nivelul de
Teste de stres în cardiologie pediatrică
Activitatea fizică are un efect complex și divers asupra corpului. Rolul efortului fizic în provocarea celor mai periculoase, amenințătoare de viață aritmii și moarte subită este cunoscut. În fiecare an, atât în Rusia cât și în întreaga lume, există cazuri de moarte subită a copiilor în timpul sportului sau în timpul eforturilor fizice. Toate acestea fac extrem de importantă studierea efectului activității fizice asupra sistemului cardiovascular, în special asupra dinamicii aritmiilor cardiace, ajutând la stabilirea unui diagnostic precis și a unui prognostic.
În practica clinică, principala metodă de a studia efectul activității fizice asupra ritmului sunt probele ECG cu activitate fizică dozată.
Efectul activității fizice asupra stării sistemului cardiovascular este determinat de o creștere a tonului simpatic, care se manifestă printr-o creștere a frecvenței cardiace, o creștere a tensiunii arteriale, o creștere a fluxului sanguin coronarian și tulburări ale ritmului inimii pot fi declanșate. Aceste efecte fiziologice determină domeniul aplicării testelor de stres în medicină.
Domenii de aplicare a testelor de stres în medicină
- Diagnosticul bolii coronariene și diverselor sale forme.
- Identificarea și identificarea aritmiilor cardiace.
- Identificarea persoanelor cu reacție hipertensivă la sarcină.
- Evaluarea eficacității măsurilor terapeutice.
- Evaluarea performanței fizice (examinarea capacității de lucru, selecția profesională).
Spre deosebire de cardiologia adultă, în cazul în care CHD este cea mai frecventă indicație pentru un test de stres, este mai important în practica pediatrică să se utilizeze pentru diferite tulburări de ritm cardiac pentru a rafina prognosticul, a alege tactica terapiei și a monitoriza eficacitatea acesteia.
Indicații pentru efectuarea testelor de stres la copii
- Tulburări ale ritmului cardiac.
- Hipotensiunea arterială și hipertensiunea arterială.
- Modificări nespecifice ST-T la ECG de repaus.
- Starea sincopală a genezei neclare.
Potrivit surselor străine, indicațiile pentru efectuarea testelor de stres la copii sunt împărțite în trei clase, cu o scădere a valorii informative a studiului de la clasa I la clasa III.
- Evaluarea performanței fizice la copiii cu CHD după corecția chirurgicală, în cazul bolilor valvulare sau miocardice dobândite.
- Evaluarea stării copiilor care suferă de dureri toracice de geneză vasculară.
- Observarea funcționării stimulatorului cardiac în timpul exercițiilor fizice.
- Evaluarea simptomelor legate de stres la sportivii tineri.
- Evaluarea eficacității efectelor terapeutice, chirurgicale sau RFA la copiii cu tahiaritmiile identificate în probele anterioare cu o sarcină.
- Ca o metodă suplimentară de evaluare a severității leziunilor valvulare congenitale sau dobândite ale inimii, în special a stenozei aortice.
- Evaluarea stării ritmului cardiac în caz de suspiciune de aritmie cu sarcină sau în caz de aritmii detectate în timpul unui test de stres.
- Examinarea copiilor și a adolescenților cu rude care au murit brusc la o vârstă fragedă în timpul exercițiilor fizice.
- Monitorizarea copiilor cu boli de inimă cu posibilă implicare a arterelor coronare, cum ar fi boala Kawasaki sau lupusul eritematos sistemic.
- Evaluarea frecvenței contracției ventriculare pe sarcină și identificarea aritmiilor ventriculare la copiii cu bloc atrio-ventricular congenital.
- Evaluarea creșterii frecvenței cardiace la sarcină la copiii care primesc beta-blocanți, pentru a studia adecvarea efectelor adrenergice asupra inimii.
- Evaluarea adaptării (scurtarea sau prelungirea) intervalului Q-Tc pe sarcină ca mijloc suplimentar de diagnosticare a sindromului congenital al intervalului Q-T extins.
- Evaluarea răspunsului la tensiunea arterială după intervenția chirurgicală pentru corectarea coarctării aortice.
- Evaluarea gradului de desaturare a sarcinii la pacienții cu CHD cianotic relativ compensat.
- Examinarea înainte de direcția copiilor și adolescenților sănătoși din secțiunea sportivă.
- Examinarea standard în prezența durerii toracice de origine necunoscută.
- Evaluarea bătăilor premature atriale și ventriculare la copii care nu au alte boli.
Contraindicații pentru testul de stres
Contraindicațiile sunt împărțite în absolută și relativă.
Trebuie remarcat faptul că gama de contraindicații relative este determinată de gradul instituției medicale, de nivelul de specializare al acesteia și de organizarea unității de terapie intensivă.
Contraindicații absolute pentru test:
Insuficiență cardiacă IIB și III.
2. Obstrucția tractului de scurgere al ventriculului stâng (cardiomiopatie hipertrofică, stenoză aortică).
3. Procese inflamatorii active în inimă (cardită, miocardită, endocardită, pericardită).
4. Insuficiență respiratorie severă.
Contraindicații relative pentru teste:
2. Hipertensiune arterială cu valori ale tensiunii arteriale mai mari decât următoarele valori:
- mai mult de 180/100 mm Hg (pentru copiii de peste 11 ani);
- mai mult de 160/80 mm Hg (pentru copii sub 11 ani).
3. Convalescență după afecțiuni acute și exacerbarea bolilor infecțioase cronice (1 lună).
4. Ritm cardiac sever și tulburări de conducere:
- fibrilație atrială sau flutter;
- convulsii de tahicardie ventriculară paroxistică și fibrilație ventriculară în istorie cu sau fără sincopă;
- bloc complet AV cu o frecvență cardiacă mai mică de 40 biți / min.
6. Un număr de defecte cardiace (determinate de gradul de insuficiență cardiacă).
Dulap de echipamente pentru efectuarea testelor cu activitate fizică
1. Sistemele de efectuare a testelor de stres folosite în practica cardiologică includ o scară în două trepte pentru testarea pasului principal, un ergometru de bicicletă și un treadmill (treadmill).
Testul pas al Maestrului a fost propus în 1929 de către Maestru și Oppenheimer pentru diagnosticul IHD. Testul constă în ridicarea unei scări în doi pași cu o înălțime a treptelor de la 10 la 40 cm timp de 1,5-3,0 minute. Ritmul ascensiunii este stabilit de metronom. Pentru a efectua încărcarea cu o intensitate dorită, ținând cont de greutatea corporală, se stabilesc viteza ascensărilor și coborârilor pe minut și înălțimea treptelor.
Efometria bicicletei constă în rotirea pedalelor unui ergometru staționar de bicicletă cu o viteză constantă de aproximativ 60 rpm la o anumită sarcină (constantă sau variabilă) specificată prin schimbarea gradului de rezistență al pedalelor ergometrului de bicicletă.
Subiectul merge de-a lungul pistei în mișcare, viteza de mers este determinată de viteza pistei. Creșterea sarcinii se realizează prin modificarea vitezei de mișcare a benzii de alergare și a unghiului de înălțare al pistei deasupra podelei. Avantajul metodei este fiziologia sa. Sarcina în timpul testului este pur dinamică, în timp ce cu ergometria bicicletei există mai multe elemente de încărcare statică. Subiectul efectuează acțiunea obișnuită pentru el - mersul pe jos, care nu necesită abilități speciale, cum ar fi pedalarea cu ergometria bicicletei. Banda de alergare vă permite să examinați chiar și copiii de vârstă preșcolară (de la 3,5 la 4 ani), având mai puține restricții datorate înălțimii copilului.
2. Electrocardiograf multicanal (3-, 6- sau 12-canale) cu afișaj cu cristale lichide și sistem de testare de stres computerizat de diagnosticare sau diagnosticare rezistent la zgomot redus de inerție.
3. Echipament și un set de medicamente pentru îngrijire de urgență și resuscitare.
- Aparat respirator portabil pentru ventilație mecanică (sac Ambu).
- Medicamente (0,1% soluție de atropină, ATP, adrenalină, prednisolon, mezaton, lidocaină, novocainamidă, izoptin, soluție de panangină sau soluție de clorură de potasiu 2% și 4%, soluție izotonică de clorură de sodiu, nitroglicerină, amoniac).
Metoda de eșantionare
Testul se efectuează în prima jumătate a zilei într-o cameră bine ventilată înainte de mese sau 1,5-2,0 ore după mese.
La efectuarea oricărui test de stres există următorii pași principali: preîncărcare, încărcare maximă, perioadă de recuperare. Durata perioadei de recuperare este de 5-10 minute.
De regulă, în practica clinică, se folosește protocolul Bruce - un test de sarcină pas în continuă creștere. Durata fiecărui pas este de 3 minute. Puterea de încărcare în ergometria bicicletelor este dată în wați, atunci când se efectuează un test de alergare - în kilometri pe oră (km / h) și în panta pistei, precum și în unitățile metabolice. În practică, puterea de încărcare a benzii de alergat poate fi convertită în echivalenți de watt. În ergometria de bicicletă, puterea primei trepte este de 25 W cu adăugarea a 25 W în fiecare etapă ulterioară.
La efectuarea ergometriei bicicletei, este necesar să se asigure că subiectul rotește pedalele la o viteză constantă de 60 rpm. Ergometrele sunt dispuse astfel încât puterea de încărcare specificată să fie asigurată numai la această viteză de rotație a pedalelor. În cazul abaterii de la această viteză, sarcina efectuată nu corespunde cu cea solicitată.
Înainte de orice cercetare, este necesar să se explice copilului sarcina sa și să se avertizeze cu privire la notificarea imediată a medicului cu privire la orice plângeri (oboseală, slăbiciune, dureri de cap etc.). Eșantionul "până la epuizare" poate fi efectuat numai la copii sănătoși.
În timpul testului, se efectuează o monitorizare ECG constantă și monitorizarea periodică a BP. Înregistrarea ECG pe bandă este obligatorie în stadiul de preîncărcare, la vârful încărcării și în timpul perioadei de recuperare, precum și în funcție de decizia medicului.
Cu un electrocardiograf cu un singur canal, controlul optim al modificărilor ECG este furnizat în plumb V5 (89% din toate modificările ECG sunt reflectate în acest plumb); în prezența a trei canale - în conductorii II, aVF, V5; cu înregistrare multi-canal - în conductori II, aVF, V2, V4, V5. Cele mai bune pentru efectuarea studiului sunt sistemele de testare la stres sau electrocardiografele computerizate de 6-, 12-canale computerizate rezistente la zgomot, cu un ecran cu cristale lichide sau un monitor de calculator folosit pentru monitorizarea vizuală constantă a ECG.
Pentru a îmbunătăți calitatea înregistrării ECG, electrozi din membre (roșu, galben, verde, negru) sunt plasați pe spate. În aceste cazuri, caracteristicile biopotențialelor inimii sunt cele mai apropiate de ECG clasice. Roșu și galben sunt situate în zona umărului - negru și verde - pe partea inferioară a spatelui.
Terminarea testului de stres este posibilă la atingerea valorilor maxime ale ritmului cardiac. Când se efectuează o probă conform metodei PWC170 [capacitatea de lucru fizică - toleranța la efort (TFN)], studiul se încheie la atingerea unei frecvențe cardiace de 170 bpm. Această abordare, propusă de T. Sjostrand (1947), se bazează pe definiția conform căreia la persoanele sănătoase cu o frecvență cardiacă de 170 bp / min se atinge consumul maxim de oxigen (MPC), adică performanțele fizice maxime. Există o serie de alte praguri ale ritmului cardiac. Astfel, conform recomandărilor OMS, frecvența cardiacă maximă estimată este determinată de formula: 220 este vârsta. Organizația medicală americană Heart Association determină frecvența cardiacă maximă proiectată după cum urmează:
- pentru vârsta mai mică de 25 de ani: 160 biți / min;
- pentru vârsta peste 75 de ani: 115 bătăi / min;
- pentru vârste între 25 și 75 de ani: frecvența cardiacă = 160 - (vârsta - 25) × 45/50.
În funcție de sarcini, sarcina poate fi efectuată până la frecvența cardiacă, care este de 75-90% din valoarea maximă estimată.
Alte criterii pentru oprirea unui test de stres sunt împărțite în studii clinice, hemodinamice și electrocardiografice.
1. Criterii clinice:
- apariția durerii în inimă;
- oboseală, cefalee, amețeli, paloare, cianoză, slăbiciune, transpirație rece;
- refuzul pacientului de a continua cercetarea.
2. Criterii hemodinamice:
- creșterea tensiunii arteriale sistolice mai mare de 160 (mai mică de 11 ani) - 180 (11 ani și peste) mm Hg;
- creșterea tensiunii arteriale diastolice mai mare de 90-100 mm Hg;
- scăderea tensiunii arteriale diastolice mai mare de 10 mm Hg. sub versiunea originală.
Criterii ECG:
- apariția sau agravarea tulburărilor de ritm și de conducere potențial periculoase (extrasystoli ventriculari pereți, VT, atac de tahicardie paroxistică, fibrilație atrială, fibrilație ventriculară);
- depresie sau înălțimea segmentului ST comparativ cu linia de bază mai mare de 2 mm.
Evaluarea performanței fizice
Eșantionul cu sarcina fizică dozată este metoda cea mai simplă și disponibilă pe scară largă pentru determinarea performanței fizice. Evaluarea performanței fizice include analiza unui număr de parametri hemodinamici. Astfel, Cooper (1975) a propus să numerele rezervele cronotropice și inotropice ale inimii, iar Robinson (1967) a introdus un "indice dublu de produs".
Formula pentru calcularea rezervei cronotrope (HR) este: HR = HR ultima etapă - ritmul cardiac original. Normal XP este de 75-90 batai / min.
Formula pentru calculul rezervei inotropice (IR): IR = BP sistolic din ultima etapă - BP sistolică este originalul. IR-ul normal este de 70-75 mm Hg.
În condiții clinice, munca dublă este considerată echivalentă cu absorbția oxigenului prin miocard. Formula de calcul a produsului dublu (DP) sau a indicelui Robinson: DP = (BP sistolic din ultima etapă × HR din ultima etapă) / 100. Rezultatul este reflectat în unități arbitrare. La bărbații sănătoși, acest indice este de 290-310 unități.
Se demonstrează că valoarea produsului dublu se corelează cu consumul maxim de oxigen (MOC): cu cât produsul dublu este mai mare, cu atât valoarea BMD a pacientului este mai mare în ml / min / kg sau echivalente MET și, prin urmare, performanța fizică superioară.
Există o corelație directă între cantitatea de oxigen consumat și cantitatea de muncă efectuată, după cum o demonstrează numeroasele studii în medicina sportivă și în cardiologie. Ambii acești indicatori la indivizi sănătoși se corelează direct cu ritmul cardiac atins. Metoda de măsurare directă a cantității de oxigen consumat în timpul antrenamentului - spiroergometria necesită echipament special (analizoare de gaze cu masurare automată a absorbției de oxigen și a emisiilor de dioxid de carbon). Tehnica este împovărătoare pentru pacient și personal și în medicina practică nu a primit. Sunt propuse metode indirecte pentru estimarea consumului de oxigen folosind nomograme, tabele și formule.
Formula pentru calcularea PWC170, propusă de V.L. Karpman (1974). Procedura de testare este următoarea: cel puțin două etape de încărcare sunt efectuate pentru a obține o diferență HR la etapele 1 și 2 de cel puțin 40 de batai / min. După aceea, se calculează PWC170 utilizând formula: H1 + (H2-H1) x (170-HR1) / (HR2-HR1)
unde H1 și H2 sunt etapele de încărcare 1 și 2; HR1 - HR sarcina în prima etapă; HR2 - Încărcare în etapa a 2-a.
Performanța fizică poate fi calculată în unități de putere (W, kgm / min) sau în funcție de cantitatea de muncă efectuată (kgm, kJ). În plus, nivelul performanței fizice poate fi evaluat pe durata testului standard. IPC în MET poate fi calculat folosind următoarea formulă: [90 + (3,44 × W)] / P,
unde W este puterea ultimei etape (W); P - greutate (kg). Dacă se folosește un sistem de testare a solicitărilor care calculează sarcina în MET, este posibilă o conversie inversă în wați; conform formulei (METxP-90) / 3,44.
În practica clinică, se consideră că performanța fizică normală a copiilor sănătoși este de 2-3 W / kg. Cu valori mai mici de 2 W / kg, ele indică o toleranță redusă la activitatea fizică, mai mare de 3 W / kg - aproximativ crescută. Puteți utiliza diferite valori ale toleranței la efort (TFN) în funcție de vârstă: la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 7 ani - 1,0-1,5 W / kg; 8 ani - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 ani - 2-3 W / kg; 15-17 ani - 2,5-3,5 W / kg.
Evaluarea răspunsului hemodinamic la activitatea fizică
Următoarele tipuri de răspuns hemodinamic la stres se disting.
- Normoton (tensiunea arterială sistolică crește proporțional cu sarcina, dar nu depășește 160-180 mm Hg, tensiunea arterială diastolică nu se modifică, crește sau scade cu nu mai mult de 20 mm Hg).
- Hipotonic (reducerea tensiunii arteriale diastolice mai mare de 30 mm Hg față de original).
a) creșterea sistolică (creșterea tensiunii arteriale sistolice mai mare de 160-180 mm Hg Art.),
b) sistolodiastolic (o creștere a tensiunii arteriale diastolice mai mare de 80-100 mm Hg).
- Diastolică (creștere izolată a tensiunii arteriale diastolice mai mare de 20 mm Hg).
- Dystonic (creșterea anormală a tensiunii arteriale sistolice și scăderea anormală a tensiunii arteriale diastolice).
Modificările parametrilor ECG în timpul încărcării sunt normale
În mod normal, se observă următoarele modificări ale parametrilor ECG.
- Reducerea intervalelor P-Q, Q-T, respectiv a ritmului cardiac.
- Creșterea amplitudinii undei P.
- Amplitudinea valului R din conductele V5-V6 poate crește la etapa "inserție", mai târziu se normalizează sau scade.
- Valul T este cel mai labil, iar schimbările sale izolate sunt nespecifice.
- Barb U crește.
- Scăderea segmentului S-T în sindromul de repolarizare precoce ventriculară scade la o izolină.
Monitorizarea Holterului ECG
Metoda principală de diagnostic electrocardiologic neinvaziv în examinarea pacienților cu aritmii cardiace astăzi, desigur, este monitorizarea ECG Holter (CM). Metoda constă în ECG-ul pacientului într-o activitate liberă pentru registre speciale (înregistrare ECG pe bandă magnetică casetofon, un înregistrator de disc, un flash card), urmat de decodarea speciale de analiză ECG stație decodor.
Din punct de vedere istoric, s-au folosit mai multe metode - monitorizare ambulatorie, electrocardiografie dinamică, monitorizare EKG 24 de ore, monitorizare Holter. Termenul „ambulator“, de multe ori se combină monitorizarea clasică Holter media portabil de zi cu zi ECG cu decodificarea ulterioară, așa-numitele evenimente de înregistrare care înregistrează numai în momentul activării pacientului, și monitorizarea transtelephonic cu înregistrări ECG la momentul simptomelor printr-un modul special de transtelephonic. Denumirea clasică a metodei este monitorizarea Holter, utilizată, de regulă, pentru metoda de înregistrare continuă a ritmului cardiac pe recorder, urmată de decodarea în modul offline. CM este cea mai frecventă tehnică clinică de monitorizare ECG ambulatorie.
Inregistratoarele moderne au dimensiuni minime când realizează înregistrări pe trei ieșiri (V1, V3 și V5), ceea ce face ca utilizarea lor să fie preferabilă și eficientă pentru copiii mici. Valoarea diagnosticului și prognosticului CM în detectarea aritmiilor cardiace depășește cu mult alte studii.
Indicații pentru monitorizarea holterului
Determinarea indicațiilor pentru CM este subiectul unei cercetări aprofundate de la începutul metodei. În plus față de principalele aspecte medicale, această problemă este extrem de relevantă pentru raționamentul economic pentru volumele optime de examinare la pacienții cu boli cardiovasculare.
Principiile pentru construirea indicațiilor clinice pentru Holter și alte tipuri de monitorizare ambulatorie sunt împărțite în trei clase.
Clasa I include condițiile în care utilizarea unei tehnici este evident necesară pentru a face un diagnostic corect, a prescrie o terapie și a evalua eficacitatea acesteia.
Prin indicații de clasă II se înțeleg statele în care utilizarea unei tehnici poate cauza o divergență a opiniilor specialiștilor în justificarea și eficiența aplicării sale. Această clasă este împărțită în două subclase: IIa implică o preferință mai mare pentru utilizarea tehnicii, o IIb - o nevoie mai puțin evidentă pentru aplicarea ei.
Clasa III include indicații atunci când, conform opiniei generale a specialiștilor, aplicarea tehnicii poate adăuga puține informații care influențează diagnosticul, prognosticul și tactica tratamentului pacientului.
De fapt, indicatiile pentru efectuarea CME acopera aproape toate categoriile de pacienti cu boli ale sistemului cardiovascular. În același timp, există o tendință spre extinderea indicațiilor privind insulina chimică în ultimii ani. Aceasta se datorează în primul rând extinderii calitative a posibilităților metodei, introducerea unor opțiuni suplimentare pentru analizarea ritmului zilnic al inimii. Numai o analiză cuprinzătoare a celor două componente ale ritmului circadian - o electrocardiogramă și variabilitatea ritmului cardiac - display-uri XM la locul de frunte printre metodele non-invazive in Electrocardiologie, diagnostic, prognostic, și evaluarea eficacității tratamentului antiaritmic.
În prezent, indicațiile diferențiate separate pentru CM sunt formulate pentru o serie de afecțiuni patologice (analiză separată a variabilității frecvenței cardiace, evaluarea funcției dispozitivelor antiaritmice implantabile). Standardele de evaluare și recomandările referitoare la aspectele metodologice ale studiului la copii sunt descrise în detaliu în Ghidul HM publicat în 2003.
Performanță normală în ECG XM
În general, principalii indicatori ai unui ECG zilnic normal la copiii cu SM sunt:
- pauză scurtă de la 1000 ms la nou-născuți și până la 1500 ms la adolescenți;
- creșterea segmentului S-T la 2 mm la copii de peste 10 ani pe timp de noapte;
- modificarea amplitudinii valului T în intervalul pozitiv;
- durata maximă absolută a intervalului Q-T de la 400 ms la nou-născuți până la 480 ms la adolescenți, indiferent de nivelul frecvenței cardiace și intervalul Q-T corectat (Q-Tc) nu mai mare de 440 ms;
- prezența unor perioade scurte de schimbare a amplitudinii undei P, alunecând ritmurile supraventriculare și nodale.
Există o serie de criterii specifice numai pentru XM pentru evaluarea ritmului inimii, prezentând noi informații clinice semnificative. Atunci când se evaluează profilul HR pe baza rezultatelor XM, indicele circadian (CI) sa dovedit a fi cel mai informativ - un indicator calculat ca raport între media zilnică și cea medie a ritmului cardiac de noapte. Definiția QI este utilizată pe scară largă în evaluarea rezultatelor HM atunci când se utilizează orice sistem comercial de HM, se determină interpretarea clinică a modificărilor QI în diferite grupuri. La copiii și adulții sănătoși, precum și la pacienții cu patologie cardiacă compensată, valorile QI variază de la 1,24 la 1,44; în medie 1,32-0,08. Rigiditatea ritmului cardiac circadian și în consecință să scadă CI mai mic de 1,2 este marcată în boli care implică în patogeneza insuficienței cardiace progresive intracardiac sistemului nervos, reducerea reglarea vagosympathetic (denervare cardiacă vegetativă) în timpul utilizării prelungite a medicamentelor antiaritmice cu un efect simpatolitic. Din punct de vedere clinic, este asociat cu un risc crescut de a dezvolta aritmii care pot pune viața în pericol și moarte subită (sindrom QT, cardiomiopatie, boală cardiacă ischemică).
Fenomenul opus rigidității ritmului circadian - amplificarea profilului circadian al ritmului inimii - se formează atunci când QI crește peste 1,5. Este tipic pentru formarea de sportivi de ritm circadian, antrenat de boli în care blocarea se dezvoltă impulsuri parasimpatic aferente, dar există o sensibilitate ridicată la stimularea eferente simpatic la pacientii cu extrasistole întețește brusc sub sarcină. O creștere a CI mai mare de 1,5 (profil îmbunătățit al ritmului circadian) este caracteristică pacienților cu vagotonie ridicată la momentul inițial și este asociată clinic cu sensibilitatea crescută a ritmului cardiac la influențele simpatice. HM a făcut posibilă introducerea pe scară largă în examinarea clinică a copiilor cu aritmii o evaluare clinică a structurii somnului de noapte. Criteriile pentru pregătirea paroxistică a ritmului cardiac au fost dezvoltate, permițând evaluarea eficacității terapiei pentru copiii cu tahiaritmiile paroxistice în perioada intercalată.
Test de înclinare
Recent, o nouă tehnică a devenit ferm stabilă în practică - testul clinic pasiv-orostatic (test de înclinare). Se utilizează în principal pentru provocarea stărilor sincopale vasovagale. Esența tehnicii constă în transferarea graduală a pacientului dintr-o poziție orizontală în poziție verticală (60-80-) și menținerea pacientului fixat în această poziție pe o placă turnantă specială timp de 30-45 de minute sau până la apariția simptomelor tipice. Răspunsul la schimbările de poziție și redistribuirea sângelui activează interacțiunile lanțului de reflex (Bezold-Jarisch reflex), care pot conduce la dezvoltarea neurotransmițător (vasovagal) sincopa. Testul pozitiv de înclinare este înregistrat, în funcție de autori diferiți la copii cu status sincopal de etiologie necunoscută în 25-35 până la 90% din cazuri. Până la 12% dintre copiii cu test de înclinare pozitivă demonstrează diferite tipuri de bradiaritmiile cu depresie a funcției nodului sinusal sau atrioventricular.
Contraindicatii a înclina test sunt exprimate tulburări de ritm cardiac (tahicardie ridicată gradație bloc AV II-III grad), boli cerebrovasculare, insuficiență respiratorie severă, exacerbarea altor boli somatice.
Stabilirea cauzei stărilor sincopale prezintă adesea dificultăți semnificative în cadrul clinicii. Cauzele dezvoltării stărilor letale sunt extrem de diverse, ele pot fi boli ale sistemului cardiovascular, nervos și endocrin. În același timp sincopele în practică pediatrică cele mai multe ori apar în absența oricăror manifestări patologice în aceste sisteme, în aceste cazuri, ele sunt cauzate de efectele patologice reflexă sistemului nervos autonom în reglarea tonusului vascular și a ritmului cardiac. Pentru a diagnostica mecanismul dezvoltării statusului sincopal la copii, se recomandă în prezent să se efectueze un test ortostatic provocator - un test de înclinare.
Pentru prima dată acest test a fost propus în 1986 de către R. Kenny și colab. pentru a identifica reacțiile patologice ale sistemului nervos autonom la pacienții cu sincopă de geneză neclare. Testul ortostatic pasiv vă permite să explorați caracteristicile dinamice cantitative și calitative ale reacțiilor sistemului cardiovascular și, spre deosebire de proba activă, elimină efectul activității musculare, care crește sensibilitatea acestuia. În prezent, acest test este standardul de aur în diagnosticul stărilor sincopale de neurocardiogeneză. Protocolul testului de înclinare a fost adaptat de noi ținând cont de recomandările Protocolului de la Westminster (1991).
Contraindicații la tilt-test sunt: aritmii cardiace de grad înalt, boli cerebrovasculare, insuficiență respiratorie severă, tromboflebita, boli infecțioase acute, atitudinea negativă a pacientului la studiu.
Testul se efectuează la copii după excluderea genezei cardiogene, aritmogene, neurogenice și metabolice. Este necesar să se obțină consimțământul informat al părinților și al copilului pentru a efectua un test de înclinare. Testul se efectuează dimineața pe un stomac gol, într-o cameră liniștită. Perioada de adaptare în poziția predispusă durează 10-15 minute. Apoi, cu ajutorul unei mese speciale, copilul este pasiv transferat într-o poziție verticală la un unghi de 60-70º. Autorii consideră că ridicarea mesei nu trebuie să fie mai mare de 70, deoarece, cu un exces de unghi de înclinare, agresivitatea eșantionului crește, adică Specificitatea studiului este redusă și mai mică de 60, deoarece, cu un unghi de înclinație insuficient, sensibilitatea studiului scade. În funcție de tipul de reacție cardiovasculară, există mai multe opțiuni pentru dezvoltarea sincopă.
Vazovagalny, în care sunt determinate trei tipuri de reacții: cardioinhibitoare, vasodepresor și mixt. Varianta cardio-inhibitoare (VASIS 2) se manifestă prin bradicardie
CAPITOLUL 5 ÎNCERCĂRI DE ÎNCĂRCARE DIAGNOSTICĂ
În cardiologie, cele mai frecvente teste funcționale sunt exerciții cu exerciții (ergometru bicicletă, banda de alergare). Acestea sunt efectuate la pacienți, de obicei în scopul diagnosticării, predicției și evaluării funcționale. Continuu pas din ce în ce încărca un anumit înainte de apariția simptomelor, arătând toleranta slaba sau pentru a atinge un anumit test de ritm cardiac (maxim submaximale). Cantitatea de sarcină efectuată este de obicei exprimată în wați (W). Se poate indica, de asemenea, consumul maxim de oxigen în unități de MET (echivalent metabolic) - în ml de oxigen utilizat pe kg de greutate corporală pe minut. În timpul încărcării, se înregistrează indicii ECG, tensiune arterială și, uneori, ventilație. Există reacții fiziologice și patologice la sarcină. Reacția patologică care are cea mai mare valoare clinică și diagnostică în CHD este apariția anginei pectorale și a modificărilor ECG sub forma unei scăderi a segmentului ST cu o vedere orizontală sau oblică cu 1 mm sau mai mult. Modificările patologice ale tensiunii arteriale includ creșterea sau scăderea insuficientă a acestora în timpul exercițiilor fizice, ceea ce indică dezvoltarea disfuncției ventriculare stângi severe sau o creștere excesivă a tensiunii arteriale (în hipertensiunea arterială).
Cuvinte cheie: diagnostic, boală cardiacă coronariană, probele din activitatea fizică dozat, ergometrie biciclete, testare dobutamina, teste cu dipiridamol.
Teste funcționale sau de sarcină în cardiologie sunt folosite pentru a determina răspunsul sistemului cardiovascular prin creșterea cerințelor acestuia (încărcare fizică, emoțională) sau in vitro (schimbarea poziției corpului în spațiu, după administrarea de produse farmaceutice) pentru diagnosticul, prognosticul și evaluarea funcțională (Tabelul. 5.1).
Exercițiile cu activitate fizică ca cele mai fiziologice și informative sunt folosite mai des decât altele.
Testul psiho-emoțional constă în efectuarea unei sarcini logice, matematice sau mecanice în condiții de mediu nefavorabile (timp limitat, zgomot, temperatură, lumină etc.).
Testele farmacologice sunt de obicei efectuate cu farma care provoacă răspunsuri hemodinamice, de exemplu dobutamină, având rapidă și efect inotrop pronunțat, sau cu dipiridamol cauzând dilatarea coronariană și sindromul coronarian „fura“.
Pentru prima dată, schimbările ECG în caz de durere în timpul efortului fizic la pacienții cu angină pectorală au fost descrise de N. Feil și M. Seagal în 1928 în SUA.
Un an mai târziu, A. Master și F. Oppenheimer au elaborat un protocol de exercițiu standardizat.
În 1993, D. Sheriff și S. Goldhammer din Germania au propus o metodologie pentru efectuarea unui test de stres cu înregistrarea ECG simultană.
În 1950, A. Master în Statele Unite a introdus un test în două etape cu o sarcină.
Tipuri de teste de rezistență
Cu activitate fizică:
• dinamic (ergometru de bicicletă, banda de alergare)
• izometric (apăsarea încheieturii mâinii) Psiho-emoțional
Farmacologic (dobutamină, dipiridamol)
Cu schimbări în poziția corpului în spațiu și în timpul accelerării
Probele cu schimbare în poziția corpului în spațiu și accelerare sunt utilizate în medicina aerospațială pentru a selecta și controla instruirea piloților și a cosmonauturilor.
Testarea transesofagiană este utilizată pentru evaluarea funcției nodului sinusal sau pentru provocarea ischemiei miocardice cauzată de creșterea frecvenței cardiace.
În timpul sarcinii pot fi măsurate parametrii hemodinamici (frecvența cardiacă, presiunea sângelui) și parametrii de ventilație (consumul de oxigen, eliberarea dioxidului de carbon, rata respiratorie, ventilația minimă a plămânilor). In cazuri speciale, testarea de stres este adesea combinat cu alte studii: cu ecocardiografie - în scopul, de exemplu, zonele de identificare a asynergia infarct miocardic cu sau scintigrafia cu taliu-201 pentru perfuzia de evaluare. Controlul instrumental poate fi efectuat în modul automat (ECG, BP). utilizând un computer, care în medie complexă ECG analizează starea ST ascensorul panta segmentului ST sau depresiei și a altor parametri pentru evaluarea ECG. În același timp, se poate determina consumul de oxigen și emisia de dioxid de carbon, ceea ce permite calcularea consumului de energie și a capacității aerobe (cantitatea de oxigen absorbită pe 1 minut la 1 kg de greutate corporală).
RĂSPUNSURI FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE LA ÎNCĂRCARE
Cu sarcina, ritmul cardiac crește rapid, ceea ce depinde de intensitatea încărcăturii și de masa musculară implicată. Ca rezultat, ca și mecanismul Frank-Starling, creșterea cardiacă și absorbția de oxigen. Consumul maxim de oxigen sau capacitatea aerobă maximă este determinată de diferența arteriovenoasă în oxigen și debitul cardiac. Cu vârsta în creștere, această capacitate scade. În cazul bolilor cardiovasculare sau al deturnării, capacitatea aerobă este, de asemenea, redusă datorită limitării producției cardiace.
Capacitatea aerobă maximă cu precizie acceptabilă poate fi stabilită prin formule empirice care iau în considerare sexul, vârsta, greutatea și înălțimea. Cu o putere de încărcare suficientă,
Mergând aproximativ 50-60% din capacitatea aerobă maximă, mușchii se transferă la metabolismul anaerob. Nivelurile de lactat din sânge încep să crească. Datorită interacțiunii lactatului cu bicarbonatul de sânge tampon, creșterea emisiilor de dioxid de carbon, care devine disproporționat de mare în raport cu consumul de oxigen. câtul respirator reprezintă raportul dintre volumul de dioxid de carbon gazos și cantitatea de oxigen absorbit și, de obicei, singur 0,7-0,85 variază în funcție de substrat, care este utilizat pentru oxidarea (1,0 - cu utilizarea avantajoasă a carbohidraților și 0,7 - cu utilizarea predominantă a acizilor grași). Dacă, în timpul exercițiului, subiectul atinge un prag anaerob, atunci coeficientul respirator depășește 1,1.
Termenul "echivalent metabolic" (MET) descrie consumul de oxigen în repaus de către un bărbat de 40 de ani și cântărind 70 kg. O unitate de MET este egală cu consumul de 3,5 ml de oxigen pe 1 kg de greutate corporală pe minut. Prin urmare, intensitatea muncii poate fi exprimată în unități de MET.
La ritmul cardiac maxim, corpul utilizează 100% din capacitatea aerobă, adică abilitatea de a capta și de a folosi oxigenul.
Ritmul cardiac maxim este calculat prin formula:
Ritmul cardiacMax = 220 - vârstă.
Valori estimate ale resurselor umaneMax următoarele: 20 de ani - 200; 30 de ani - 190; 40 de ani - 180; 50 de ani - 170; 60 - 160. În plus, există un concept al unui puls submaximal, care se întâmplă la o sarcină submaximal când 100% nu este atinsă capacitatea de aerobic și o mai mică, predeterminat, de exemplu 70 sau 80%, capacitatea de aerobic. Acest meci de sarcină țintă predeterminată determinată empiric valoarea HR, iar sarcina continuă până când testul nu a atins valori ale frecvenței cardiace submaximale. Aceasta va fi o sarcină submaximală.
Valoarea frecvenței cardiace submaximale este determinată de ecuația:
Ritmul cardiacsubmaks = 220 - (vârsta de 0,65).
La unii pacienți, răspunsul la o sarcină de ritm cardiac crește ușor, indicând o disfuncție a nodului sinusal (sindrom sinusal bolnav, hipotiroidism) sau efectul medicamentelor (β-blocante, ivabradină). accelerare excesivă a ritmului cardiac este în timpul detraining, emoție neobișnuită, disfuncție ventriculară stângă, anemie, hipertiroidism.
Cu o sarcină crescătoare, tensiunea arterială sistolică crește, ajungând la 200 mmHg. și mai mult. O creștere semnificativă a tensiunii arteriale este caracteristică pacienților hipertensivi. Tensiunea arterială diastolică la persoanele sănătoase nu se modifică semnificativ (cu fluctuații de ± 10 mm Hg), dar crește la pacienții hipertensivi.
Dacă sarcina crește sau SBP este redusă, acest lucru se poate datora producției insuficiente cardiace (disfuncția miocardică) sau vasodilatație sistemică excesivă. creștere insuficientă a tensiunii arteriale în timpul exercițiului sau chiar declinul apare nu numai în bolile cardiovasculare, disfuncție miocardică, emanat sub sarcină (în timpul dezvoltării pectorale, bolilor miocardice, medicamente antihipertensive, aritmii), dar, de asemenea, la persoanele cu reactii vasovagale severe. Scăderea tensiunii arteriale în timpul apariției anginei pe parcursul efortului este tipică pentru leziunea coronariană severă și asinergia severă în zonele ischemice ale miocardului VS.
Cu un nivel constant de încărcare submaximală, se stabilește starea de echilibru după 2-3 minute, la care ritmul cardiac, tensiunea arterială, ieșirea cardiacă și ventilația pulmonară rămân la un nivel relativ stabil.
La persoanele cu funcții cardiorespiratorii afectate, este posibil ca starea de echilibru să nu fie prezentă, iar datoria de oxigen crește odată cu creșterea stresului. După întreruperea încărcăturii, absorbția oxigenului din ele depășește consumul normal în repaus de cantitatea de oxigen datorată.
Produsul din ritmul cardiac la tensiunea arterială sistolică (produs dublu) crește odată cu creșterea sarcinii și se corelează cu consumul de oxigen din miocard. Se utilizează calculul acestei lucrări.
ca indice indirect al consumului de oxigen miocardic.
Odată cu detenția și vârsta în creștere, consumul maxim de oxigen miocardic în timpul exercițiilor fizice scade datorită scăderii frecvenței cardiace maxime și ejecției sistolice în funcție de vârstă.
Captarea oxigenului din fluxul sanguin coronarian de către miocard, chiar și în repaus, este maximă, iar creșterea acestuia sub sarcină se realizează datorită dilatării coronariene. În CHD, această dilatare nu este posibilă la locurile de stenoză. În plus, la pacienții cu angina pectorală variantă Prinzmetal, care este rară, poate exista un spasm al vaselor coronare sub sarcină. Prin urmare, la pacienții cu angina pe termen lung în timpul efortului fizic, apare o perioadă în care, datorită stenozării vaselor coronariene, o creștere a furnizării de oxigen către miocard devine imposibilă și nu poate depăși un anumit nivel (prag intern al anginei).
Prin urmare, consumul de oxigen miocardic în timpul dezvoltării anginei pectorale este maxim, care poate fi exprimat printr-un produs dublu, a cărui valoare în timpul apariției durerii este, de asemenea, maximă pentru un pacient dat și caracterizează pragul intern al anginei pectorale.
Regiunile miocardice subendocardiale sunt mai predispuse la ischemie datorită tensiunii sistolice înalte. Odata cu dezvoltarea ischemiei, incepe asa-numita cascada ischemica (Tabelul 5.2).
Creșterea producției de lactat
• încălcarea umplerii diastolice;
• creșterea presiunii diastolice Disfuncție sistolică:
• încălcarea contractilității zonelor ischemice ale inimii;
• scăderea fracției de ejecție (FE) și a modificărilor ECG ale ejecției sistolice
Produsul dublu (ritmul cardiac la tensiunea arterială sistolică) este indicele consumului de oxigen miocardic și în timpul perioadei de dezvoltare a anginei pectorale este maximul pentru acest pacient.
Modificările ECG atunci când sunt încărcate
În timpul sarcinii, pe măsură ce ritmul cardiac crește, intervalele P-Q, QRS și QT se scurtează, crește tensiunea P, punctul J și segmentul ST scade, segmentul ST are un aspect co-ascendent (scădere funcțională) (figura 5.1).
De sus în jos: ECG normală, punctul de joncțiune J ("joncțiune", engleza) cu unda S și segmentul ST; creșterea rapidă a depresiei segmentului ST, o variantă a normei; profundă depresie orizontală ST, indicând ischemia miocardică subendocardică.
Dreapta de sus în jos: depresia STD, caracteristică ischemiei miocardice subendocardice; Afișarea ST indică ischemie miocardică transmurală; Ridicarea segmentului ST în zona cicatricilor după infarctul Q, asociată cu asynergia miocardului ventricular stâng.
La pacienții cu angină pe termen lung, apariția ischemiei miocardice subendocardiale determină o scădere a segmentului ST cu un tip lent, orizontal sau oblic (Figura 5.1-5.4). Depresiunea creste cu ischemia.
Cu o ischemie crescândă, o depresie încet ascendentă se poate transforma într-una orizontală și apoi într-una oblică. După întreruperea încărcăturii, aceste modificări dispar în câteva minute și ECG devine normală, dar imediat după încetarea încărcăturii, depresiunea orizontală a segmentului ST poate deveni oblică. În cazul în care modificările poziției segmentului ST sunt deja în repaus, acest lucru ar trebui luat în considerare în cadrul unei evaluări ulterioare. Cu o scădere semnificativă a acestui segment în repaus, valoarea testului de încărcare pentru evaluarea modificării poziției segmentului ST este redusă semnificativ.
Pentru a măsura depresia segmentului ST, segmentul PQ este utilizat ca o izolină. Este recomandabil să aveți trei consecutive
Fig. 5.1. Modificările segmentului ST sub sarcină. Explicații în text
Fig. 5.2. ECG în piept conduce în repaus (stânga) și cu o sarcină prag (dreapta) la un pacient cu CHD. În condiții de încărcare, o depresie cu segment ST înclinată, ascendentă (cu 2 mm la punctul ST60 în plumb V5), indicând ischemia miocardică
Fig. 5.3. ECG în piept conduce în repaus (stânga) și cu o sarcină prag (dreapta) la un pacient cu CHD. Depresiune orizontală dreaptă ST (1,8 mm în plumb V5) indicând ischemie miocardică
Fig. 5.4. ECG în piept conduce în repaus (stânga) și cu o sarcină prag (dreapta) la un pacient cu CHD. În partea dreaptă este o depresiune a segmentului ST de tip oblic (1,6 mm în plumb V5), indicând ischemia miocardică
ECG complex cu izoline bună. Depresia unui segment ST de tip orizontal sau oblic cu mai mult de 1 mm la o distanță de 80 de milisecunde de la punctul J (ST 80) este considerată non-fiziologică și poate să apară în timpul ischemiei miocardice. Pentru rate de inima de peste 130 pe minut, punctul ST 60 este uneori folosit pentru a determina depresia segmentului ST (la unele dispozitive ECG se utilizeaza intotdeauna punctul ST 60).
Punctele ST 60 și ST 80 sunt uneori denominate prin litera "i" (ischemie), iar diferența de la isolină cu litera "h" (înălțime, dimensiune verticală).
O depresiune ST în creștere rapidă (mai mică de 1,5 mm la punctul ST 80) la sarcină maximă este considerată o reacție normală. O depresie încetinită în creștere de 1,5 mm sau mai mult la ST 80 este considerată o reacție anormală și apare la pacienții cu leziuni aterosclerotice stenoizante ale vaselor coronariene și la persoanele cu o probabilitate mare de pretestare a CHD. La persoanele cu probabilitate mică de CHD, este dificilă o evaluare clară a acestor modificări.
Uneori, în conduceri cu un val patologic Q (după suferința infarctului miocardic) sau fără un astfel de Q, se observă creșterea ST. În primul caz, acesta este interpretat ca un indicator al disfuncției miocardice (akinezia, diskinezia) în zona fostului infarct miocardic, de obicei la pacienții cu FE redus și prognostic scăzut. Ridicarea ST în conducte fără Q patologic este considerată ca un indicator al ischemiei miocardice transmurale pronunțate (Fig.5.5).
Schimbările în segmentul ST sub sarcină la pacienții cu CHD nu pot fi utilizate pentru a localiza ischemia și leziunile coronariene.
În plus față de coronar, există, de asemenea, cauze non-coronare ale reducerii ST:
• hipertrofie LV (stenoză aortică, hipertensiune arterială);
• tratamentul cu glicozide cardiace;
• prolapsul valvei mitrale;
• încălcarea conducerii intraventriculare;
• supraîncărcare severă a volumului (insuficiență aortică, mitrală);
Fig. 5.5. ECG în piept duce V1-5 în repaus (stânga) și cu o sarcină prag (dreapta) la un pacient cu angina pectorală postinfarcție precoce. Un test de sarcină a fost efectuat la 3 săptămâni după apariția infarctului miocardic fără un val Q. Cu o sarcină mică (25 W), sa dezvoltat angina pectorală de gradul 3, cu o înălțime a segmentului ST de 2,5-3,0 mm în piept, indicând transmural miocardic sever
Modificările unui dinte T la o sarcină nu sunt specifice. Forma sa, chiar și în repaus și la cei sănătoși, este foarte variabilă și depinde de mulți factori (poziția corpului, respirația). La hiperventilație se observă adesea aplatizarea dinților T sau apariția celor negativi. Dacă dinții T sunt negativi înainte de sarcină, atunci în timpul încărcării devin adesea pozitivi, iar acest lucru nu este considerat un semn al bolii.
Vărsăturile prematură ventriculare, incluzând grupări sau "joguri" ventriculare, apar sub sarcină la oameni sănătoși. Pe de altă parte, la persoanele sănătoase, precum și la pacienții cu boală cardiacă coronariană, bataile prematură ventriculare pot dispărea în timpul exercițiilor fizice. Prin urmare, nu are o valoare semnificativă de diagnosticare. La pacienții cu infarct miocardic, extrasistolele ventriculare de grup sau perioadele de tahicardie ventriculară paroxistică în timpul exercițiilor fizice sunt mai frecvente la pacienții cu risc crescut de deces subită.
Batai premature supraventriculare cu sarcină observată la persoanele sănătoase și la pacienții cu boli de inimă. Pentru diagnosticul KBS, aspectul său în timpul testului nu contează.
În condiții de încărcare, blocarea pachetului GIS stânga sau dreapta, care nu are o valoare independentă de diagnostic sau prognostic, poate să apară, deși rareori.
Cu ischemia miocardică la ECG apare depresia segmentului ST (adânc, vertical, orizontal, oblic) sau creșterea (rar) a segmentului ST (în conductori fără valvă Q de infarct).
Efectuarea unui eșantion cu o încărcătură fizică
În studiul pacienților cardiologici, cele mai fiziologice și informative sunt eșantioane cu exerciții pe un ergometru de bicicletă sau pe un treadmill (treadmill), dar poate fi folosit și un test de mers pe jos de 6 minute. Numele "banda de alergat" vine de la verbul englez "la tread" - de a merge, de a coborî piciorul și substantivul "moară" - moara. În Evul Mediu, prizonierii au fost nevoiți să pună în mișcare mecanismul morii, avansându-se pe treptele mari ale roților.
Dezavantajele ergometriei de biciclete includ dificultatea formării femeilor în vârstă, precum și o creștere semnificativă a tensiunii arteriale în comparație cu mersul pe un treadmill. Dar ergometrul ocupă mai puțin spațiu, produce mai puțin zgomot și este mai ieftin. Un dispozitiv cum ar fi un ergometru de bicicletă poate fi, de asemenea, adaptat pentru lucrul cu mâinile.
Înainte de încărcare, ECG este înregistrată în 12 conductori în poziția înclinată și așezată, măsurată este tensiunea arterială. Cele mai multe teste de sarcină se efectuează sub forma unei sarcini continue în creștere. Durata fiecărui nivel de încărcare este de 1-5 min. Este de dorit ca timpul total de studiu să nu depășească 15 minute, altfel majoritatea pacienților nu vor putea continua să lucreze din cauza oboselii generale și a slăbiciunii picioarelor.
Încercarea începe cu o încălzire timp de 1-2 minute, urmată de o perioadă de încărcare, în timpul căreia sarcina crește treptat sau intermitent (într-o manieră similară pasului).
La sfârșitul fiecărei etape de încărcare, se înregistrează un ECG și se măsoară tensiunea arterială.
Sarcina se efectuează fie în wați (W), fie în kilometri de kilopond pe minut, 1 W = 6 kilopond metri / min.
Oferim mai multe protocoale de ergometrie pentru biciclete (figura 5.6), care pot fi diferite de cele utilizate în alte țări și centre:
Fig. 5.6. Protocoale de test de stres
1. Încărcarea începe la 10 wați timp de 1 minut și crește cu 10 wați în fiecare minut.
2. Încărcarea începe de la 20 de wați timp de 2 minute și crește cu 20 de wați la fiecare 2 minute.
3. Încărcarea începe cu 30 de wați timp de 3 minute și crește cu 30 de wați la fiecare 3 minute.
4. Încărcarea începe la 25 sau 50 de wați timp de 5 minute și crește cu 25-50 wați la fiecare 5 minute (protocolul "scandinav").
Puterea prag a sarcinii se calculează după formula:
Puterea = A + [(B-A) / T] g,,
unde A este puterea ultimului pas de încărcare complet executat; B este puterea etapei de încărcare la care eșantionul a fost întrerupt; T este durata fiecărei etape de încărcare (min) conform protocolului; t - durata sarcinii (min) în ultima etapă.
Dacă subiectul a respectat pe deplin etapa următoare de sarcină, dar nu a progresat mai departe, aceasta va fi puterea sa de prag. De exemplu, dacă subiectul a finalizat complet etapele de încărcare de 50 și 100 de wați timp de 5 minute la fiecare pas și testul a fost reziliat, atunci puterea sa de prag este de 100 de wați.
Dacă după efectuarea unei încărcări de 100 de wați, subiectul a efectuat următoarea încărcare de 150 de wați timp de 1 minut, puterea sa de prag este de 110 wați, 2 minute - 120 wați, 3 minute - 130 wați, 4 minute - 140 wați și 5 min - 150 wați, etc.
Sau cu un alt protocol. De exemplu, subiectul a efectuat succesiv etape de încărcare de 3 minute cu o capacitate de 60 și 90 de wați, adică puterea de prag este de 90 de wați, dacă a existat o etapă de încărcare următoare cu o capacitate de 120 de wați și o efectua timp de 1 minut, atunci puterea de prag este de 100 wați, 2 minute - 110 wați, 3 minute - 120 wați etc.
Sarcina pe ergometrul ciclu efectuat atâta timp cât vor exista dovezi subiective sau obiective de imposibilitate necorespunzătoare sau a continuării sale, care sunt numite criterii de terminare a sarcinii (tab. 5.3).
După terminarea înregistrării testului / sau pe ecranul ECG timp de 5 minute sau până la normalizarea completă.
Evaluarea rezultatelor testului este pozitivă
Această concluzie se bazează numai pe modificările ischemice ale segmentului ST, care includ:
• depresiunea orizontală sau oblică a segmentului ST (ST 80) cu 1 mm sau mai mult;
• Depresiunea în ST-segment cu înălțime lentă (ST 80) cu 1,5 mm sau mai mult;
• Elevarea segmentului ST (ST 60) cu 1 mm sau mai mult în conductori fără valvă Q post-infarct.
Încărcarea criteriilor de terminare *
Angina pectorală, gradul 3 pe o scală de 5 puncte:
1 - foarte ușoară
3 - destul de puternic
5 - Oboseala intoleranta
Insuficiență severă de respirație (indicație relativă) Durere la nivelul picioarelor, articulațiilor Amețeli
Paloare sau cianoză
Nedorința subiectului de a continua încărcarea EKG obiectiv
- Depresiunea segmentului ST cu 2 mm sau mai mult față de cea inițială după 80 de milisecunde de la punctul J (ST 80) de tip orizontal sau descendent (indicație relativă)
- Element de segment ST mai mare de 2 mm în conductori cu undă Q sau mai mult de 1 mm în cabluri fără undă patologică Q (ST 60)
- Apariția aritmiilor paroxistice
- Frecvența crescătoare a extrasistolilor ventriculari, în special a grupelor polimorfe (indicație relativă)
- Tahicardie supraventriculară (indicație relativă)
- Apariția unor noi tulburări de conducere, bradaritmii (indicație relativă)
- Viteza inimii submaximale (aproximativ 85% din maxim, aproximativ egală cu 200 de ani):
• 60 ani și peste - 140-130 Modificări ale tensiunii arteriale
- Creșterea tensiunii arteriale sistolice mai mare de 220 mm Hg. sau diastolic mai mare de 115 mm Hg. (indicație relativă)
- Scăderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm Hg, în ciuda creșterii sarcinii sau a absenței creșterii ei în două sau mai multe etape ale sarcinii (indicație relativă)
Notă: * poate să difere în diferite țări și centre.
O astfel de concluzie este posibilă atunci când pacientul atinge ritmul cardiac submaximal fără modificări ischemice pe ECG. În unele clinici pentru a aloca caracteristici negative ale testului - apariția în ritm și de conducere perturbațiile de studiu sau prin creșterea presiunii peste valorile normale pentru nivelul de încărcare respectiv, etc.
Această concluzie este justificată atunci când depresia ST 80 la ECG este mai mică de 1 mm și (sau) durere în piept.
Dacă testul este terminat din alte motive - acest lucru se reflectă în concluzie. De exemplu, testul a fost întrerupt din cauza unei presiuni arteriale sistolice de 230 mm Hg. sau oboseală generală etc.
A doua parte a concluziilor descrie toleranța la efort. Pentru a face acest lucru, este necesar să se calculeze puterea de încărcare a pragului (vezi mai sus).
Atunci când se efectuează tredmilometrie, se utilizează mese speciale, unde puterea este determinată de nivelul de încărcare, capacitatea aerobă (în unități MET), sau acești parametri sunt furnizați automat de calculator, la fel ca și încheierea testului.
Sarcina normală pentru bărbați necalificați cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani - 2 W / kg greutate corporală, pentru femei - 1,5 W / kg greutate corporală.
Se considera ca barbatii cu angina clasa funcțională de încărcare 1 prag de aproximativ 1,5 W / kg la 2 Clasa 1-1,5 W / kg, la 3 Clasa 0,5-1 W / kg, iar clasa a 4-0,5 W / kg greutate corporală. Acestea sunt valori medii.
Sunt utilizate protocoale în mai multe etape (Noton, Bruce, etc.), durata fiecărei etape de încărcare fiind de 1-3 minute. Pentru a crește sarcina de putere, crește viteza șinei și unghiul de creștere a acesteia. În timp ce mergeți de-a lungul plimbării, subiecții se pot ține pe balustrade.
O formă de sarcină statică care determină o creștere mai mare a tensiunii arteriale și o creștere mai mică a frecvenței cardiace comparativ cu sarcina
veloergometru sau treadmill. O creștere a frecvenței cardiace este adesea insuficientă pentru a provoca ischemia miocardică. În primul rând, forța maximă de comprimare este înregistrată pe dinamometru manual, iar apoi comprimă testul dinamometru pe un 1 / 4-1 / 3 din forța maximă și menține pe bancă timp de 3-5 min.
Indicații și contraindicații pentru teste de stres
Cele mai importante teste de stres sunt diagnosticul, evaluarea funcțională și prognostică la pacienții cu CHD (Tabelul 5.4).
Indicații pentru teste de stres
• Stabilirea clasei funcționale de stenocardie, evaluarea eficienței diferitelor intervenții (medicamente, operații etc.)
• Evaluarea prognosticului la pacienții cardiaci
• Alegerea sarcinii de instruire pentru reabilitarea fizică
• Determinați răspunsul sistemului cardiovascular la sarcină
Ca un test de efort poate dezvolta complicații, ar trebui să monitorizeze starea pacientului la momentul încărcării (, ECG, tensiunii arteriale vizuale) și nu a fost testat la pacienții cu risc crescut de complicatii (Tabel. 5.5).
Un medic care recomandă un test de stres ar trebui să explice scopul studiului și răspunsul posibil la stres. Se recomandă obținerea unui consimțământ informat al pacientului pentru test. Studiul este condus de un medic cu cardioreanimatie. Sala de testare a stresului este echipată cu un defibrilator și alte instrumente de resuscitare.
Înainte de testul de diagnostic, medicamentele antianginoase sunt anulate (nitrați timp de 24 de ore, antagoniști ai calciului și beta-blocanți cu 48 de ore înainte de studiu). Schimbările din segmentul ST la repaus și în condiții de stres pot fi afectate de glucozidele cardiace (de preferință anulate cu 7 zile înainte de test), saluretice, antidepresive triciclice și săruri de litiu. Dacă este posibil, ultimele medicamente sunt anulate cu 3-4 zile înainte de test. Medicamentele antianginoase nu se anulează atunci când determină efectul lor asupra toleranței la efort la pacienții cu angină.
Contraindicații pentru exerciții fizice *
• MI acut (în primele zile)
• Insuficiență cardiacă decompensată
• grade înalte de blocaj auricular sau atrioventricular
• miocardită acută, pericardită
• Stenoză severă aortică sau subaortică
• Boală sistemică acută
• Accident vascular cerebral acut Notă: * pot varia în diferite țări și centre.
IMPORTANȚA TESTELOR FIZICE FIZICE
Utilizarea testelor cu activitate fizică pentru a diagnostica KBS
În explicarea rezultatelor testelor de rezistență, trebuie luate în considerare posibilele limitări inerente acestor metode și să învățăm o serie de concepte noi care sunt relevante pentru orice metodă de cercetare (Tabelul 5.6).
O meta-analiză a rezultatelor veloergometriei comparativ cu angiografia coronariană la 24.074 pacienți din Europa în 1998 a arătat că sensibilitatea la vârsta medie este de 68% (23-100%), iar specificitatea este de 77% (17-100%).
Sensibilitatea crește odată cu numărul de vase bolnave 25-71%, cu o leziune a navei la 81-86% (40-100%) in boala multicoronariană. Modificările din segmentul ST în timpul efortului fizic sunt mai frecvent detectate cu modificări aterosclerotice în ramura anterioară a arterei coronare stângi.
Testele de stres pozitive pot apărea, de exemplu, la persoanele cu vase coronariene normale angiografic
măsuri datorate încălcărilor mecanismului vasodilatației coronariene (sindromul coronarian X), cu hipertrofie VH, cardiomiopatie. În plus, apariția modificărilor "ischemice" ale segmentului ST în timpul efortului fizic este posibilă cu tratamentul glicozidelor cardiace, cu hipokaliemie, anemie, prolapsul valvei mitrale.
Terminologia de bază în evaluarea rezultatelor testului dintr-un test fizic