Tromboliză în accident vascular cerebral ischemic - tipuri și indicații

Accident vascular cerebral are un impact semnificativ asupra sănătății populației și este a treia cauză majoră de deces în lume.

Accident vascular cerebral ischemic este una dintre principalele cauze ale handicapului post-accident vascular cerebral sever al populației adulte.

Tromboliza în accident vascular cerebral ischemic este concepută pentru a reduce simptomele negative ale accidentului vascular cerebral și pentru a reduce probabilitatea de invaliditate a pacientului.

Ce este terapia trombolitică?

Accident vascular cerebral ischemic apare de obicei din cauza unui trombus intravascular care blochează fluxul cerebral de sânge.

După apariția accidentului vascular cerebral, neuronii care înconjoară nucleul ischemic pot rămâne viabili pentru o anumită perioadă de timp.

Distrugerea celulelor creierului după ischemie are loc treptat, iar restabilirea fluxului sanguin prin corecția sa timpurie poate salva neuronii afectați.

Cheagurile de sânge care blochează fluxul sanguin cerebral pot fi lizate (dizolvate). Tromboliza (terapia trombolitică) se efectuează prin dizolvarea cheagurilor de sânge (tromb), blocând vasul de sânge utilizând medicamente trombolitice.

Tromboliza este un tip de terapie farmacologică menită să restabilească fluxul sanguin într-un vas prin dizolvarea unui cheag de sânge sub acțiunea diferiților agenți din patul vascular.

Tromboliza în accident vascular cerebral ischemic acut este o intervenție cheie care poate reduce handicapul.

Terapia trombolitică se efectuează prin introducerea în vene a unui pacient a unei alteplaze (g-TAP), a unei substanțe aparținând grupului de agenți trombolitici.

Alteplaza acționează prin transformarea plasminogenului inactiv în forma activă a plasminului, care promovează tromboliza fibrină prin împărțirea acesteia.

Procedura de liză se realizează prin injectarea în sângele pacientului a 0,9 mg alteplază (g-TR) pe kilogram de greutate a pacientului timp de 60 de minute (dar nu mai mult de 90 mg), în timp ce 10% se administrează ca bolus.

Există două tipuri de tromboliză, care vizează eliberarea unui vas blocat de un tromb.

Tromboliza folosind agenți trombolitici

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Streptaza (Streptokinaza, Kabikinazu);
• TAP (o clasă de medicamente care include Activaza);
• tenecteplază;
• Abbokinase, Kinlitik (Urokinaza).

În funcție de imaginea dezvoltării accident vascular cerebral, medicul poate alege una dintre opțiunile enumerate pentru tratamentul medicamentos.

De obicei, medicamentul este injectat printr-un cateter lung care este direcționat într-un vas de sânge direct la locul de formare a unui cheag de sânge, pentru a livra medicamentul direct la locul blocării vasului.

În timpul trombolizei, medicul utilizează tomografie cu raze X pentru a vedea rezultatul dizolvării cheagurilor de sânge. Dacă cheagul de sânge este relativ mic, procesul de liză poate dura mai multe ore. Poate dura câteva zile pentru a trata blocarea severă a vasului.

OMS a anunțat o creștere a numărului de persoane care suferă de epilepsie după un accident vascular cerebral. De ce apare convulsiile după un atac? Să încercăm să ne dăm seama.

Despre cum să prevenim un accident vascular cerebral, toată lumea ar trebui să știe. Aceste informații sunt importante pentru toată lumea.

Ce este un accident vascular cerebral migrenă și cât de periculos este acesta? Dacă suferiți adesea de migrene, atunci acest articol este pentru dvs.

Tromboembolismul mecanic

Medicii pot alege, de asemenea, un alt tip de tromboliză, denumită tromboembolism mecanic.

În timpul acestei proceduri, un cateter lung care are un vârf cu manșetă mică și un dispozitiv pivotant este introdus într-un vas de sânge.

Pentru distrugerea fizică a cheagului de sânge, se utilizează un jet de lichid de mare viteză sau o radiație ultrasonică.

Indicatii si contraindicatii

Terapia trombolitică, menită să restabilească fluxul sanguin cerebral, a dovedit beneficii pentru unii pacienți cu ischemie cerebrală acută și poate conduce la rezolvarea sau îmbunătățirea deficitului neurologic acut.

Scăderea neurologică acută în accident vascular cerebral include mobilitatea insuficientă a membrelor și a corpului pacientului și schimbări în sferele sale intelectuale, sensibile și emoționale.

Există două puncte de vedere asupra implementării terapiei trombolitice pe baza datelor statistice:

1. Tromboliza afectează favorabil simptomele creierului.
2. Riscul crescut de hemoragie intracraniană în timpul terapiei trombolitice lasă mortalitatea la același nivel.

Studiile privind pacienții cu accident vascular cerebral și cei care au primit terapie trombolitică indică faptul că:

1. Terapia fibrinolitică intravenoasă în primele 3 ore după declanșarea accidentului vascular cerebral ischemic oferă beneficii semnificative la aproape toți pacienții cu deficiență potențial dezactivată.
2. Terapia fibrinolitică intravenoasă timp de 3-4 ore de la debutul unui accident vascular cerebral oferă beneficii moderate atunci când este aplicată tuturor pacienților cu deficiență potențial dezactivată.
3. Tratamentul fibrinolitic intra-arterial în perioada de la 3 la 6 ore oferă beneficii moderate atunci când este aplicat tuturor pacienților cu deficiență potențial dezactivată și ocluzie trombotică a arterei cerebrale mari.
4. Timpul RMN al nucleului infarctului cerebral al pacientului (țesut ireversibil deteriorat) și penumbra (țesutul de risc care poate fi încă salvat) poate crește randamentul terapeutic al terapiei litice, în special de la 3 la 9 ore.

Principalele bariere la tromboliză includ:

1. Lipsa conștientizării publice și inaccesibilitatea serviciilor medicale de urgență.
2. Aproximativ 80% dintre pacienții de urgență intră în ieșirea din "perioada de fereastră" a eficacității acestei terapii, adică ajung la departament la 4,5 ore de la apariția primelor semne de accident vascular cerebral.
3. După procedura de imagistică utilizând RMN, aproximativ 70% dintre pacienți sunt excluși de la candidații pentru tratament. Aproximativ 60% dintre aceștia au hemoragie intracraniană, 14% au avut un atac ischemic tranzitor și s-au îmbunătățit simptomele neurologice, aproximativ 6% dintre pacienți refuză să consimtă la tromboliză, 5,7% dintre pacienți au prezentat un diagnostic de tulburare metabolică (hipoglicemie, hiperglicemie, ).
4. Alte motive pentru excluderea de la tratament sunt starea post-ictus a pacientului, tromboliza recentă, intervenția chirurgicală recentă, întârzierea contactului cu radiologul și, de cele mai multe ori, timpul necesar pentru luarea deciziei necesare este de acord cu rudele pacientului. O altă problemă dificilă de terapie trombolitică este economică. Costul drogurilor și măsurile luate este destul de ridicat.

1. Nu a durat mai mult de 3 - 4,5 ore după apariția simptomelor accident vascular cerebral.
2. Se exclude natura hemoragică a accidentului vascular cerebral și se exclude hemoragia vasculară.
3. Pacientul are un deficit neurologic semnificativ asociat cu un accident vascular cerebral cerebral.

concluzie

Tromboliza la accident vascular cerebral ischemic acut, deși tratată în general favorabil cu un deficit neurologic ridicat, conform multor medici, este o intervenție controversată, care prezintă riscuri comparabile cu beneficiile terapiei trombolitice.

Introducerea programelor normale de reabilitare asociate cu accident vascular cerebral, concepute pentru a elimina o serie de probleme neurologice care apar în stadiile inițiale ale bolii.

Multe boli au cauze psihosomatice. Accidente psihosomatice - cum ar fi gelozia, ura și dorința de a realiza pot duce la o boală periculoasă.

Ce presiune are o persoană în timpul unui accident vascular cerebral, citiți în acest articol.

Utilizarea trombolizei la AVC ischemic: indicații și contraindicații, tipuri

Accident vascular cerebral ischemic este o patologie critică în care suferă circulația cerebrală a sângelui și, prin urmare, nutriția anumitor părți ale creierului este perturbată (în funcție de localizarea problemei vasculare). Cauza accident vascular cerebral ischemic este blocarea arterei cerebrale printr-un tromb detașat. Pentru a remedia situația, medicina modernă utilizează tromboliza pentru accident vascular cerebral ischemic. Ce reprezintă o metodă și în ce cazuri se realizează analizăm în materialul nostru.

Indicatii pentru utilizarea trombolizei la AVC ischemic

Tromboliza se numește introducerea în lumenul arterei de preparate speciale - trombolitice, care sunt concepute pentru a dizolva trombii care rezultă și, astfel, pentru a restabili alimentarea cu sânge a creierului.

Baza acestei proceduri este activarea sporită a plasminogenului în sângele pacientului și transferul său activ ulterior în starea de plasmină. Această substanță neutralizează în mod activ legăturile încrucișate ale tuturor moleculelor de fibrină existente, ceea ce asigură integritatea trombului rezultat.

Indicațiile pentru o procedură de tromboliză pentru accident vascular cerebral sunt:

• Accident vascular cerebral ischemic confirmat prin CT sau RMN al creierului.
• Intervalul de timp dintre începerea apoplexiei și admiterea pacientului la spital nu depășește 4 ore.
• Efectuați un diagnostic aprofundat al pacientului.
• Lipsa pacienților de contraindicații absolute pentru terapie.

Important: dacă tromboliza este efectuată în mod eronat în accident vascular cerebral hemoragic, aceasta va fi fatală datorită creșterii sângerării în timpul administrării medicamentelor.

Bazele trombolizei

Terapia trombolitică pentru accident vascular cerebral ischemic se efectuează sub rezerva respectării tuturor principiilor și principiilor enumerate mai jos:

1. Admiterea la spital pentru un pacient cu accident vascular cerebral ischemic suspectat nu mai târziu de 2-3 ore de la începutul accidentului vascular cerebral. O alta ora este alocata pentru diagnosticarea corecta.
2. Prezența în clinică a unei unități speciale de terapie intensivă cu toate echipamentele necesare.
3. Efectuarea tuturor măsurilor de diagnostic necesare pentru a face un diagnostic corect.
4. Examinarea pacientului de către un neurolog și evaluarea tuturor funcțiilor corpului.
5. Examinarea pacientului utilizând scala stroke NIH. Cu un total de 25 de puncte pe o scară dată, tromboliza este categoric contraindicată pentru pacient.
6. Realizarea testelor sanguine generale și biochimice pentru coagularea, glucoza și alți parametri.
7. Introducerea lentă a medicamentelor trombolitice în bazinul unui vas blocat cu un cheag de sânge.

Important: Odată cu introducerea rapidă a medicamentului la un pacient, unul sau mai mulți factori neurologici se regresează. Asta este, tulburări cerebrovasculare. Pacientul poate suferi discurs, viziune, tonus muscular, sensibilitate etc.

În funcție de posibilitatea localizării unui cheag de sânge în patul vascular al creierului, medicii pot folosi unul dintre tipurile de tromboliză:

• Selectiv (local, cateter, intra-arterial). Medicamentul cu această metodă a procedurii este introdus utilizând un cateter în zona imediată de localizare a cheagului de sânge. Procedura durează aproximativ două ore. Tot acest timp, medicamentul trombolitic este injectat lent în vas sub controlul angiografiei cerebrale. Asta este, medicul monitorizează starea de cheag de sânge și a vaselor de sânge folosind raze X. Metoda selectivă are mai multe avantaje: nu este necesară disecția țesuturilor, precizia ridicată și efectele locale asupra trombului. Datorită administrării locale a medicamentului, doza sa este redusă semnificativ. Acest lucru reduce riscul de sângerare suplimentară.
• Sistem. Se folosește dacă localizarea unui cheag de sânge nu poate fi determinată. Medicamentul este injectat în sânge cu ajutorul unui picurator. Medicamentul acționează în fluxul sanguin, dizolvând toate cheagurile de sânge în cale. Durata procedurii este de aproximativ o oră. Cu toate acestea, riscul de sângerare suplimentară este prea mare datorită faptului că medicamentul funcționează la scară largă, circulând cu sângele în întregul corp.

Medicamente trombolitice

Atunci când efectuați tromboliză, utilizați mai des asemenea medicamente - trombolitice:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" sau "Metalise". Medicamentele din a treia generație, care sunt permise să intre în sânge într-o manieră cu jet.
• "Streptokinaza" și "Urokinaza". Medicamente vechi care sunt folosite astăzi extrem de rar. Ca o consecință a administrării acestor medicamente, se observă reacții alergice marcate în corpul victimei unui accident vascular cerebral.
• „Prourokinaza“. Eficace și, în același timp, medicamente cu acțiune rapidă. Dar, în unele cazuri, poate provoca hemoragie cerebrală.
• "Alteplaza" și "Aktilize". Permiteți atingerea unui efect pozitiv rapid.

Contraindicații pentru tromboliză

Merită să știți că tromboliza are indicații și contraindicații pentru accident vascular cerebral. În acest caz, toate contraindicațiile sunt împărțite în absolută și relativă. Prin absolut includ:

• Hemoragie (inclusiv subarahnoid).
• Simptome minore ale tulburărilor neurologice și ameliorarea rapidă a stării pacientului.
• Repetat accident vascular cerebral ischemic.
• Coma.
• Detectarea în corpul pacientului a tumorilor, chisturilor, abceselor.
• Insuficiență cardiacă în istorie, care a avut loc cu cel puțin 10 zile înainte de atacul de apoplexie.
• Epilepsia în istoria pacientului.
• Patologia venelor cerebrale în care este determinată conexiunea lor.

Contraindicațiile relative ale trombolizei includ următoarele condiții și patologii:

• Varicele ale esofagului.
• Intervenții chirurgicale în istoria ultimelor 14 zile (inclusiv biopsie, puncție și alte operații minim invazive).
• Găsirea unui pacient pe hemodializă.
• Traumatismul cerebral traumatic suferit de pacient cu 3 luni înainte de apoplexie.
• Sarcina, alăptarea și perioada de două săptămâni după naștere.
• Insuficiența hepatică în stadiul de compensare și decompensare.
• Insuficiența renală acută și cronică.
• Diateza hemoragică.
• Reducerea coagulării sângelui (hipocoagulare).
• Depășind indicatorul de normă al glicemiei pe o parte mai mare sau mai mică.
• Sângerare internă acută în istorie, care a avut loc în ultimele 20 de zile.

În toate aceste cazuri, medicul evaluează starea pacientului și decide dacă să îl manipuleze sau să-l interzică. Rudele pacientului trebuie informate despre posibilele rezultate ale trombolizei, efectuate pe fundalul contraindicațiilor relative.

Cu toate principiile și principiile de manipulare, este asigurat un prognostic favorabil pentru pacient. Este important să duceți pacientul la spital la timp și să insistați la o examinare urgentă.

Ce este tromboliza? Care sunt tromboliticele prescrise pentru accident vascular cerebral ischemic?

Accident vascular cerebral ischemic este o patologie gravă cu multe complicații. O asemenea încălcare apare destul de des și, în majoritatea cazurilor, este cauzată de ocluzia vasculară, adică blocarea cu un tromb. Pentru a rezolva această problemă permite tromboliza. Această tehnică este, de asemenea, numită terapie trombolitică.

Ce este tromboliza? Metode de tromboliză

Trombolitice terapie este introducerea de medicamente speciale care se dizolvă cheaguri de sânge. Această procedură se recomandă să fie efectuată într-un departament vascular specializat, echipat cu unitatea de terapie intensivă sau unitatea de terapie neuro-intensivă.

Tromboliza poate fi efectuată prin metoda selectivă sau sistemică. Prima opțiune este, de asemenea, numită locală. Terapia selectivă este o tehnică complexă. Ei recurg la aceasta numai atunci când este imposibil să se efectueze tromboliza sistemică. Medicamentul trebuie administrat direct în zona de localizare a trombilor.

Tehnica sistemică înseamnă administrarea intravenoasă a medicamentului. Fluxul de sânge îl transportă prin sistemul vascular, dizolvând cheagurile existente. Această opțiune este eficientă atunci când specialiștii nu au putut stabili locația exactă a trombului.

În timpul trombolizei, pacientul primește o doză de încărcare a medicamentului, care distruge rapid cheagul de sânge care a blocat lumenul vasului din creier. Medicamentul continuă să curgă prin picurare, finalizând procesul de distrugere a cheagului de sânge și restabilind maxim permeabilitatea arterei.

mărturie

Terapia trombolitică este o tehnică extrem de eficientă, dar este valabilă doar pentru utilizarea cu un diagnostic precis stabilit. Experții cu o precizie de 100% ar trebui să determine că pacientul are un accident vascular cerebral ischemic. În acest caz, imaginea trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

• bolnavului ischemic diagnosticat, determinând un deficit neurologic distinct;
• nu a trecut mai mult de 3-6 ore după apariția semnelor inițiale de accident vascular cerebral;
• tensiunea arterială a pacientului nu depășește 180/110 mm Hg. v.;
• în ultimele șase luni pacientul nu a fost supus trombolizei;
• nu există leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal (poate fi o sursă de sângerare);
• nu există condiții patologice caracterizate de creșterea hemoragiei (erupție cutanată hemoragică, coagulopatie).

Pentru a face un diagnostic precis și pentru a confirma absența contraindicațiilor pentru pacient, este obligatorie efectuarea diagnosticului. Acesta include imagistica prin rezonanță computerizată sau magnetică. Tromboliza poate fi efectuată la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani.

Numit pentru medicamente de tromboliză

Pentru terapia trombolitică se utilizează medicamente trombolitice. Acestea sunt, de asemenea, numite activatoare de plasminogen sau agenți trombolitici. Există mai multe grupuri de astfel de medicamente:

1. Eu generație. Acest grup include streptokinaza și urokinaza.
2. Generație II, inclusiv Aktilize (Alteplazu), Prourokinase.
3. Generația III, inclusiv Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Stertokinaza din medicina modernă este rar utilizată din cauza inconvenientei sale semnificative - incompatibilitatea cu corpul uman. Acest factor înseamnă un risc ridicat de reacții alergice. Urokinaza cauzează rareori reacții alergice. Stertokinaza trebuie administrată în decurs de o oră, iar utilizarea urokinazei implică administrarea intravenoasă de heparină.

Aktilize trebuie utilizat în primele 4-5 ore. Eficacitatea terapiei depinde de momentul inițierii acesteia. Dozajul medicamentului se calculează în funcție de greutatea pacientului - de la 0,9 mg la 1 kg, dar nu mai mult de 90 mg. La început, 10% din doza necesară este injectată într-un jet, restul volumului fiind livrat în perfuzie într-o oră. Dacă acest lucru nu este necesar, pacientul nu primește heparină. În comparație cu streptokinaza, Actilize oferă rate mai mari de supraviețuire a pacienților.

Pro-urokinaza este aplicată optim timp de 6 ore după primele manifestări ale accidentului vascular cerebral, dar terapia este permisă în primele 12 ore. Dozajul se calculează în mod similar cu administrarea de actiză, administrarea bolusului. Baza pentru preparare este celulele renale recombinate ale embrionilor umani. Pro-urokinaza poate fi glicată și non-glicozilată. Prima opțiune este atractivă, cu un debut mai rapid al acțiunii.

III trombolitice de generație sunt atractive cu posibilitatea injecției cu jet. Metilaza se administrează o dată pentru nu mai mult de 10 secunde. Dozajul medicamentului se calculează în funcție de greutatea corporală a pacientului, volumul soluției preparate depinde de acesta. Cu o greutate de până la 60 kg, trebuie să introduceți 30 mg de medicament, adică 6 ml de soluție. Dacă greutatea este de 80-90 kg, atunci aveți nevoie de 45 mg de medicament, care este de 9 ml de soluție. Eficacitatea terapiei crește administrarea de heparină și acid acetilsalicilic.

Reteplaza se utilizează în 2 doze. Injectarea se face în 2 minute, după o jumătate de oră.

Anistreplaza este reprezentată de tandemul de streptokinază cu plasminogen. Un astfel de complex oferă un efect rapid asupra unui cheag de sânge. Medicamentul se administrează o dată la o doză de 30 UI timp de 2 minute.

Tromboliza cu accident vascular cerebral ischemic are multe efecte secundare. Cea mai obișnuită complicație este sângerarea. Riscul unor astfel de consecințe este redus când se utilizează agenți specifici fibrinei.

Contraindicații

Terapia trombolitică nu este permisă pentru toți pacienții. Lista contraindicațiilor pentru un astfel de tratament este destul de largă.

Nu se efectuează dacă pacientul are:

• repetate accident vascular cerebral;
• tensiunea arterială depășește 185 mm Hg. Art. pe sistol și 110 mm Hg. Art. pe diastol;
• există un abces sau neoplasm în creier;
• stoparea cardiacă a fost observată înainte de boală (se ia în considerare perioada de 10 zile);
• nivelul glucozei din sânge nu se încadrează în 2,8-22,2 mmol / l;
• hemoragie;
• malformații vasculare;
• proprietăți de coagulare reduse ale sângelui;
• înainte de un accident vascular cerebral a fost un atac epileptic;
• - probleme grave de ficat sau rinichi;
• în ultimele 3 luni a avut loc o traumatism cranian sever sau traumatism cranial;
• intervenția chirurgicală a fost efectuată timp de 2 săptămâni;
• sângerări interne în ultimele 20 de zile.

Tromboliza este contraindicată atât la femeile gravide, cât și la alăptare. Primele 2 săptămâni după naștere, un astfel de tratament este interzis.

Dacă circulația cerebrală este perturbată nesemnificativ sau dacă starea pacientului sa îmbunătățit, nu este necesară terapia trombolitică.

Există și o serie de contraindicații relative. Dacă este disponibil, decizia privind posibilitatea terapiei este făcută de un specialist. Acest lucru este necesar în caz de arsuri la scară largă, fracturi osoase, pericardită acută, endocardită infecțioasă și o serie de alte patologii.

Terapia trombolitică după accident vascular cerebral ischemic este eficientă, dar trebuie efectuată numai în primele ore după apariția semnelor inițiale de patologie. Un astfel de tratament are destul de puține contraindicații, deci un număr de studii ar trebui efectuate înainte de a începe.

Tromboliza la accident vascular cerebral ischemic

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății, Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoalele clinice ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan - 2013

Informații generale

Scurtă descriere

Aprobat prin Protocolul nr. 1
Comisia de experți a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan din 21 ianuarie 2014

Accident vascular cerebral ischemic (AI) este un infarct cerebral care apare ca urmare a încetării fluxului sanguin către creier. AI se dezvoltă atunci când lumenul vasului care alimentează creierul se închide, ceea ce duce la întreruperea alimentării cu sânge a creierului și, împreună cu acesta, oxigenul și nutrienții necesari funcționării normale a creierului [1-5].

I. PARTEA INTRODUCTIVĂ

Numele protocolului: Tromboliza la accident vascular cerebral ischemic.
Codul codului:

Codurile ICD-10:
I63.0 Infarct cerebral cauzat de tromboza arterelor pre-cerebrale
I63.00 Infarct cerebral cauzat de tromboza arterelor pre-cerebrale cu hipertensiune
I63.1 Infarctul cerebral cauzat de embolizarea arterelor pre-cerebrale
I63.10 Infarct cerebral cauzat de embolismul arterelor pre-cerebrale cu hipertensiune
I63.2 Infarct cerebral datorită ocluziei nespecificate sau stenoză a arterelor pre-cerebrale
I63.20 Infarct cerebral datorită ocluziei nespecificate sau stenoză a arterelor pre-cerebrale
I63.3 Infarct cerebral cauzat de tromboza arterei cerebrale
I63.30 Infarct cerebral cauzat de tromboza arterelor cerebrale cu hipertensiune
I63.4 Infarct cerebral cauzat de embolismul arterei cerebrale
I63.40 Infarct cerebral cauzat de embolismul arterei cerebrale cu hipertensiune
I63.5 Infarct cerebral datorat ocluziei nespecificate sau stenoză a arterelor cerebrale
I63.50 Infarctul cerebral datorat blocării sau stenozei nespecificate
I63.6 Infarct cerebral cauzat de tromboza venelor cerebrale, non-pyogenic
I63.60 Infarct cerebral cauzat de tromboza venelor cerebrale, non-pyogenic cu hipertensiune
I63.8 Alt infarct de creier
I63.80 Un alt infarct cerebral cu hipertensiune
I63.9 Infarct cerebral, nespecificat
I63.90 Infarct cerebral, nespecificat cu hipertensiune

Abrevieri utilizate în protocol:
BP - tensiunea arterială;
APTT - timp parțial trombină activat;
BIT - unitate de terapie intensivă;
HIV - virusul imunodeficienței umane;
DVI - imagini ponderate prin difuzie;
AI - accident vascular cerebral ischemic;
IVL - ventilație artificială pulmonară;
Boala arterială coronariană - boală cardiacă ischemică;
CT scanare - tomografie computerizată;
CK - creatină fosfokinază;
HDL - lipoproteine ​​cu densitate mare;
LDL - lipoproteină cu densitate scăzută;
Terapie terapeutică - terapie fizică;
RMN - imagistica prin rezonanta magnetica;
MSCTA - angiografie computerizată multispirală;
MRA - Angiografie cu rezonanță magnetică;
INR - atitudine de normalizare internațională;
ONMK - încălcarea acută a circulației cerebrale;
AIM - infarct miocardic acut;
AMP - asistență medicală primară;
TCD - dopplerografie transcraniană;
TELA - tromboembolism pulmonar;
TIA - atac ischemic tranzitoriu;
TLT - terapie trombolitică;
USDG - ultrasunete Doppler;
Ultrasunete - ultrasunete;
CVP - presiunea venoasă centrală;
CPD - presiune de perfuzie cerebrală;
HR - ritm cardiac;
ECG - electrocardiogramă;
EEG - electroencefalografie;
NIHSS - Institutul National de Sanatate Accident vascular cerebral scala (National Institutes of Health Scale Scale Scale)
pO2 - presiunea parțială a oxigenului;
p CO2 - presiunea parțială a dioxidului de carbon;
Saturarea oxigenului cu S02.

Data de elaborare a protocolului: mai 2013
Categoria pacientului: pacienți cu accident vascular cerebral ischemic
Utilizatorii protocolului: neurologi

clasificare

Clasificarea clinică
Subtipuri de tulburări circulatorii cerebrale ischemice, Institutul de Cercetări de Științe Medicale, 2000 (variante patogenetice ale TOAST):
I accident vascular cerebral aterotrombotic
II Accident vascular cerebral cardioembolic
III Accident vascular cerebral hemodinamic
IV accident vascular cerebral Lacunar
V Accident vascular cerebral în funcție de tipul de micro-ocluzie hemorheologică
Etiologie necunoscută

Prin localizare
În funcție de caracteristicile topice ale simptomelor neurologice focale în bazinul arterial afectat:
- artera carotidă interioară;
- arterele vertebrale și ramurile acestora;
- arterele și ramurile principale;
- artera cerebrală medie;
- artera cerebrală anterioară;
- artera cerebrală posterioară.

Prin gravitate:
- ușoară severitate - simptomele neurologice exprimate ușor, regresează în decurs de 3 săptămâni de la naștere. Opțiune mică pentru curse;
- moderată severitate - predominanța simptomelor neurologice focale asupra cerebralului, nu există tulburări de conștiență;
- accident vascular cerebral sever - cu tulburări cerebrale severe, depresie a conștienței, deficit neurologic focal brut, adesea simptome de dislocare.

diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI PENTRU DIAGNOSTICĂ ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor principale și suplimentare de diagnosticare:

cheie:
1. OAK cu hematocrit și trombocite
2. Glicemia din sânge
3. Colesterol total, HDL, LDL, beta-lipoproteine, trigliceride
4. Electroliți din sânge (potasiu, sodiu, calciu, cloruri)
5. Transaminaze hepatice, bilirubina directă totală
6. Ureea, creatinina
7. Proteine ​​totale
8. Coagulogramă
9. OAM
10. ECG
11. Scanarea CT a creierului (non-stop)
12. RMN-ul creierului utilizând imagini cu dimensiuni de difuzie (non-stop)
13. Metodele cu ultrasunete (TCDG, scanarea duplex, scanarea triplex a arterelor intra și extracerebrale, dacă este disponibilă), dacă este disponibilă (non-stop)

suplimentar
1. Determinarea anticorpilor de factor antinuclear la cardiolipine, fosfolipide, lupus anticoagulant, studii imunologice conform indicațiilor
2. Testul CPK, troponină conform indicațiilor
3. Dimer D conform indicațiilor
4. Proteinele C, S
5. Fracția de proteine ​​conform indicațiilor
6. Testul de sânge pentru HIV, sifilis, hepatită B, C
7. MSCTA sau MRA pentru diagnosticul stenozării, leziunilor ocluzive ale arterelor intra și extracerebrale
8. Angiografie cerebrală conform indicațiilor
9. Ultrasunetele inimii în cazul emboliei cardiace suspecte și în prezența patologiei cardiace din istorie
10. EEG în funcție de indicații (sindrom convulsiv)
11. Radiografia organelor toracice conform indicațiilor
12. Monitorizarea zilnică Holter a ECG conform indicațiilor
13. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale în funcție de indicații
14. Inspecția fondului, perimetrie
15. Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale conform indicațiilor
16. USDG de vase de rinichi conform indicațiilor
17. Ultrasunetele rinichilor conform indicațiilor
18. Puncție lombară [2-6]

Criterii de diagnosticare

Reclamații și istoric:
1. TIA anterioară sau orbire monoculară tranzitorie.
2. Anterior diagnosticate angina sau simptomele ischemiei membrelor inferioare.
3. Patologie cardiacă (aritmii cardiace, adesea sub formă de fibrilație atrială, prezența supapelor artificiale, reumatism, endocardită infecțioasă, infarct miocardic acut, prolaps de valvă mitrală etc.).
4. Dezvoltarea în timpul somnului, după o baie fierbinte, oboseală fizică, precum și în timpul sau după un atac de fibrilație atrială, pe fondul AMI, colaps, pierdere de sânge.
5. Dezvoltarea treptată a simptomelor neurologice, în unele cazuri, pâlpâirea ei.
6. Vârsta de peste 50 de ani.
7. Prevalența simptomelor neurologice focale asupra cerebralului
- cefalee, amețeli
- șubred, instabil când mergem
- fata de asimetrie
- tulburări de vorbire
- slăbiciune la nivelul membrelor, amorțeală la nivelul membrelor
- convulsivă
- greață, vărsături
- afectare vizuală
- creșterea temperaturii corpului
- dureri de inimă, palpitații
- insuficiență respiratorie

Examenul fizic
Examen neurologic cu o evaluare a stării neurologice pe scara NIHSS (Anexa 1), nivelul de conștiință pe scara Glasgow (Anexa 2)
Simptome neurologice focale

Teste de laborator
Analiza lichidului - lichid incolor, transparent (pentru a exclude accidentul hemoragic)
Hiperlipidemia, hipercoagularea

Studii instrumentale:
- ECG - prezența sindroamelor cardiocerebrale sau cerebrocardiace, tulburări de ritm;
- CT, IRM a creierului - prezența unei zone de infarct;
- Metode ultrasunete - ocluzia sau stenoza vaselor extra sau intracraniene ale capului;
- Fundusul ochiului: pleotă venoasă, tortuozitatea patologică a vaselor arteriale.

Consultarea privind mărturiile experților:
- cardiolog;
- neurochirurg;
- angiohirurga;
- psihiatru;
- oftalmolog.

Diagnostic diferențial

tratament

Scopul tratamentului
1. Monitorizarea și asigurarea funcționării funcțiilor vitale (respirație, hemodinamică centrală, homeostază, echilibru apă-electrolitică etc.)
2. Recanalizarea vasului ocluzie și reperfuzia în timp real a zonei ischemice a creierului în timpul ferestrei terapeutice.
3. Prevenirea și tratamentul complicațiilor neurologice (sindromul convulsiv, hemoragia infarctului, sindromul hipertensiunii intracraniene, sindroamele de dislocare și penetrarea, hidrocefalie ocluzală acută)
4. Prevenirea complicațiilor viscerale și sistemice (sindromul DIC, pneumonie, tromboembolism pulmonar, somnolență, uroinfecții)
5. Neurorehabilitarea precoce și îngrijirea organizată adecvat.
6. Scopul tratamentului chirurgical: eliminarea hipertensiunii intracraniene, asigurarea reperfuziei zonei ischemice a creierului [1,3-7].

Tactici de tratament

Tratamentul non-medicament:
1. Spitalizare de urgență în cel mai apropiat centru de accident vascular cerebral sau în departamentul neurologic în timpul ferestrei terapeutice (3 ore de la debutul bolii);
2. tratamentul în unitatea de terapie intensivă sau OARIT în funcție de indicații;
3. Monitorizarea funcțiilor vitale (nivelul tensiunii arteriale, frecvența cardiacă, saturația oxigenului);
4. Regimul în prima zi a patului accident vascular cerebral cu ridicată pentru 30 de grame. capătul capului patului. În etapa ulterioarã începe verticalizarea;
5. Dieta: în primele zile după un accident vascular cerebral, se recomandă să gătiți alimente într-o formă fiartă și sănătosă pentru a facilita consumul și asimilarea acestuia. Este necesar să se reducă aportul total de grăsimi, consumul de acizi grași saturați, cum ar fi untul, grăsimile animale, consumul de alimente bogate în colesterol, sare până la 3-5 g pe zi; este necesar să se mărească utilizarea fibrelor și carbohidraților complexi conținute în principal în legume și fructe. Pacienții sunt sfătuiți să excludă din dieta alimentele prăjite grase, ciorbe puternice de carne, murături. Este necesar să se acorde prioritate pâinii întregi, pâinii de tărâțe;
6. Restaurarea căilor respiratorii;
7. Ventilator în funcție de indicații:
- depresie a conștiinței sub 8 la scara Glasgow
- tahipnea 35-40 în 1 minut, bradypnea mai mică de 12 în 1 minut
- reducerea pO2 mai mică de 60 mm Hg și pCO2 mai mare de 50 mm Hg. în sânge arterial și capacitate pulmonară mai mică de 12 ml / kg greutate corporală
- creșterea cianozelor [1,3-7].

Tratamentul medicamentos

Terapie antihipertensivă
Nivelul tensiunii arteriale în perioada acută cu accident vascular cerebral ischemic nu este luat pentru a reduce dacă nu depășește 220 110 mm Hg. la un pacient cu hipertensiune de fond și 160 105 fără hipertensiune arterială în istorie pentru a menține un nivel suficient de perfuzie.
Dacă este necesar, presiunea este redusă cu 15-20% din valorile inițiale (5-10 mm Hg în primele 4 ore și apoi 5-10 mm Hg la fiecare 4 ore).
Pentru pacienții cu infarct miocardic acut, insuficiență cardiacă, insuficiență renală acută, encefalopatie hipertensivă sau disecție aortică, o scădere mai intensă a tensiunii arteriale față de valorile țintă recomandate de experții OMS.
Fluctuațiile clare ale tensiunii arteriale sunt inacceptabile!

Medicamente antihipertensive:
- Inhibitori ai ACE (captopril, enalapril, perindopril),
- Antagoniști ai receptorilor AT II (eprosartan, candesartan),
- beta-blocante (propranolol, esmolol),
- alfa-beta-blocantele (proxodolol, labetalol),
- agonistul adrenoreceptorului central alfa (clonidina),
- blocantele alfa 1 (urapidil),
- vasodilatatoare (nitroprusid de sodiu).
Cu o scădere a tensiunii arteriale: terapie volumetrică la o rată de 30-35 ml / kg greutate corporală pe zi (medicamentul selectat este clorură de sodiu salină), dopamină, prednisolon 120 mg IV, dexametazonă 16 mg. în / în [1,3-7].

Corectarea hipovolemiei
Volumul lichidului injectat parenteral (la o rată de 30-35 ml / kg, poate varia de la 15-35 ml / kg), cu menținerea hematocritului 30-33%. Soluție fiziologică de clorură de sodiu recomandată pentru corectarea hipovolemiei. Balanța zilnică a lichidului injectat și retras trebuie să fie de 2500-2800 ml / 1500-1800 ml, adică ar trebui să fie pozitivă.
În cazul dezvoltării edemului cerebral, edemului pulmonar, insuficienței cardiace, se recomandă un echilibru ușor de apă.
Terapia cu soluții hipo-osmolar (de exemplu, 5% glucoză) este inacceptabilă cu pericolul unei creșteri a presiunii intracraniene [1-7,12-15].

Glucoza de corectare
Cu un nivel al glicemiei mai mare de 10 mmol / l, injecții cu insulină subcutanată. Pacienții care suferă de diabet trebuie transferați la injecții subcutanate cu insulină cu acțiune scurtă, controlul glicemiei după 60 de minute. după administrarea de insulină.
Administrarea de insulină intravenoasă se efectuează la un nivel al glicemiei mai mare de 13,9 mmol / l.
Cu hipoglicemie sub perfuzie de 2,7 mmol / L de glucoză 10-20% sau într-un bolus de glucoză 40% 30,0 ml. Fluctuațiile clare ale nivelurilor de glucoză sunt inacceptabile [1,3-7]

Îmbunătățirea sindromului convulsivant (diazepam, acidul valproic, carbamazepina, cu sodiu thiopental în status epilepticus refractar, profol) [1,3-7].

Corectarea hipertensiunii intracraniene
Menținerea hemodinamicii centrale.
Oxigenare adecvată.

Utilizarea soluțiilor hipersmolare este posibilă în următoarele condiții:
- deshidratarea nu implică hipovolemie;
- introducerea de osmodiuretice contraindicată cu osmolaritate> 320 mmol / l, precum și cu insuficiență cardiacă renală și decompensată.

Dozele recomandate de preparate hipersmolare: manitol, administrare bolus la o doză de 0,5-1,5 g / kg timp de 40-60 de minute. nu mai mult de 3 zile, 10% glicerol 250 ml i.v. în picurare mai mult de 60 de minute, soluție de clorură de sodiu 3 -10% 100-200 ml i.v. în picurare timp de 30-40 min.
Se recomandă ca sedativele să fie prescrise pentru a reduce necesarul de oxigen al creierului, cu o scădere corespunzătoare a fluxului sanguin și a alimentării cu sânge. Sedativele ar trebui să aibă o acțiune scurtă, nu ar trebui să cauzeze tulburări hemodinamice grave. Neuroprotecție utilizând hipotermie craniocebrală controlată.

Dacă există semne de hidrocefalie obstructivă: 1-2 mg / kg de furosemid și 0,5-1,5 g / kg de manitol, cu ineficacitatea măsurilor conservatoare, tratamentul chirurgical este drenajul ventricular.
Decompresia chirurgicală (hemicraniectomie) se efectuează în decurs de 24-48 de ore după debutul apariției simptomelor de accident vascular cerebral și este recomandată pacienților cu vârsta sub 60 de ani cu un infarct miocardic dezvoltat în bazinul arterei cerebrale medii. Operația trebuie efectuată înainte de apariția semnelor de penetrare și înainte de apariția unei asomeri pronunțate [1,3-7]

Este contraindicată numirea glucocorticosteroizilor pentru a reduce presiunea intracraniană datorită eficacității nedorite, posibilului amplificare, prelungirii sângerării, precum și riscului de apariție a ulcerului peptic (ulcere de stres) [1,3-7]

Ameliorarea durerilor de cap (paracetamol, lornoxicam, ketoprofen, tramadol, trimeperidină) [1,3-7].

Reluarea hipertermiei:
- paracetamol,
- metode fizice de răcire: frecarea pielii 40 0 ​​-50 0 cu alcool etilic, împachetarea cu foi umede, clisme cu apă rece, instalarea bulelor de gheață peste vasele mari, suflare cu ventilatoare, introducerea agenților de perfuzare răciți.
Nu sunt prezentate antibiotice profilactice [1,3-7].

Terapie neuroprotectoare: sulfat de magneziu, actovegin, cerebrolysin, citicolină, piracetam, fenotropil, citoflavină, mexidol, sermion, glicină.

Trombolitice
Trombolitice terapie (TLT) este singura metoda cu un grad ridicat de dovezi care duce la recanalizare.
Tipuri de terapie trombolitice:

TLT medical
1. Sistemic (tromboliza intravenoasă)
2. Intra-arterială (tromboliză selectivă)
3. Combinate (intravenoase + intraarteriale, intraarteriale + mecanice)

TLT mecanic
1. Distrugerea cu ultrasunete a trombului
2. Aspirația trombilor (folosind dispozitivele Merci Retrieval System)

Cu indicații, contraindicații și admiterea pacientului la spital în timpul "ferestrei terapeutice", terapia trombolitică pentru accident vascular cerebral ischemic este indicată pe bază de urgență.
Terapia trombolitică (TLT) este singura metodă cu un grad ridicat de dovezi care conduce la recanalizare (clasa 1, nivelul A) [1,3-7].

Indicatii pentru tlt intravenos
1. Diagnostic clinic al accidentului vascular cerebral ischemic
2. Vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani
3. Nu mai mult de 3 ore de la debutul bolii

Ca o tromboliză în tromboliza sistemică intravenoasă, activatorul de fibrinogen tisular recombinant (rt-PA) (Alteplază, Aktilize) se utilizează la o doză de 0,9 mg / kg greutate corporală a pacientului, 10% din medicament este injectat intravenos cu o injecție bolus, restul dozei este injectat intravenos în 60 minute cât mai curând posibil în decurs de 3 ore de la debutul accidentului vascular cerebral ischemic.

Tromboliza intra-arterială (selectivă). Tromboliza intraarterială este indicată la pacienții cu ocluzie a segmentelor proximale ale arterelor intracerebrale. Utilizarea trombolizei intraarteriale implică pacientul într-un centru de accident vascular cerebral de nivel înalt cu acces non-stop la angiografia cerebrală. Tromboliza intraarterială este metoda preferată la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic sever de până la 6 ore, cu un accident vascular cerebral în bazinul vertebrrobasilar de până la 12 ore [1,3-7].
În tromboliza intraarterială, perfuzia locală pe termen lung a agenților trombolitici (rt-PA sau prourokinază) se efectuează timp de maxim 2 ore sub control angiografic: rtPA intraarterial cu bolus 1 mg urmat de perfuzie cu o rată de 19 mg / h; ore

Contraindicații pentru TLT:
1. Timpul de debut al primelor simptome este mai mare de 3 ore de la debutul bolii în timpul trombolizei intravenoase și de mai mult de 6 ore pentru tromboliza intraarterială sau nu este cunoscut (de exemplu, accident vascular cerebral "de noapte").
2. Tensiunea arterială sistolică este mai mare de 185 mm Hg, tensiunea arterială diastolică este mai mare de 105 mm Hg.
3. Semne CT și / sau RMN ale hemoragiei intracraniene, tumora cerebrală, malformații arteriovenoase, abces cerebral, anevrism vascular cerebral.
4. Semne CT și / sau RMN ale infarctului cerebral extins: focalizarea ischemiei se extinde pe teritoriul bazinului arterei cerebrale medii.
5. Endocardita bacteriană.
6. Hipocoagularea.
- Acceptarea anticoagulantelor indirecte și INR sub 1,5
- În cele 48 de ore anterioare, heparina și APTT au fost administrate peste normal.
7. accident vascular cerebral anterior sau leziuni cerebrale traumatice severe timp de 3 luni.
8. Simptomele neurologice în timpul perioadei de observație au regresat semnificativ, accident vascular cerebral ușor (NIHSS mai mic de 4 puncte).
9. Accident vascular cerebral sever (NIHSS peste 24 de puncte).
10. Simptome neurologice ușoare și izolate (dizartrie, ataxie)
11. Diagnostic diferențial cu hemoragie subarahnoidă.
12. Accidente hemoragice din istorie.
13. Stroke de orice origine din istoria unui pacient cu diabet zaharat.
14. Infarctul miocardic în ultimele 3 luni.
15. Sângerări gastrointestinale sau sângerări din sistemul urogenital în ultimele 3 săptămâni.
16. Operații mari sau leziuni grave în ultimele 14 zile, intervenții chirurgicale minore sau intervenții invazive în ultimele 10 zile.
17. Atrageți arterele presate dificil pentru ultimele 7 zile.
18. Sarcina, precum și la 10 zile după naștere.
19. Numărul de trombocite mai mic de 100 * 10 9 l.
20. Glicemia în sânge mai mică de 2,7 mmol / l sau mai mare de 22 mmol / l.
21. Diateza hemoragică, incluzând insuficiența renală și hepatică
22. Date privind sângerările sau leziunile acute (fracturi) la momentul inspecției.
23. Grad scăzut de autoservire înainte de un accident vascular cerebral (pe o scară Rankin modificată de mai puțin de 4 puncte).
24. Convulsii convulsive la debutul bolii, dacă nu există nici o certitudine că criza este o manifestare clinică a accidentului ischemic cu o deficiență reziduală postictală în istorie.

Protocolul pentru managementul pacienților cu TLT
1. Evaluați funcțiile vitale (frecvența cardiacă și respirația, saturația oxigenului din sânge, temperatura corpului) și starea neurologică, evaluate pe scala NIHSS la fiecare 15 minute în timpul administrării alteplazei, la fiecare 30 de minute pentru următoarele 6 ore și la fiecare oră până la 24 ore de droguri.
2. Monitorizați tensiunea arterială la fiecare 15 minute pentru primele 2 ore, la fiecare 30 de minute pentru următoarele 6 ore și la fiecare oră până la 24 de ore după administrarea medicamentului.
3. Măsurați tensiunea arterială la fiecare 3-5 minute cu o presiune arterială sistolică de peste 180 mm Hg. sau diastolic mai mare de 105 mm Hg. și să prescrie medicamente antihipertensive pentru ao menține sub aceste limite.
4. Monitorizați și reglați glucoza la nivelul recomandat.
5. Nu folosiți sonde nazogastrice, catetere urinare, intravasculare în prima zi după CLT (dacă este necesar, instalați-le înainte de CLT).
6. Când sângerați extern, aplicați bandaje de presiune.
7. Urmăriți semne de sânge în urină, fecale, vărsături.
8. Dacă un pacient are tensiune arterială crescută, o durere de cap severă, greață sau vărsături, opri administrarea alteplazei și repetă urgent CT scanarea creierului.
9. Pacientul trebuie să respecte odihna de pat și să nu mănânce timp de 24 de ore.
10. Studiile neuroimagistice repetate (CT sau RMN ale creierului) trebuie efectuate 24 ore sau mai devreme dacă starea pacientului se înrăutățește.
11. Datorită riscului crescut de complicații hemoragice, utilizarea antiagregantelor și a anticoagulantelor trebuie evitată în primele 24 de ore! după CLT.
12. Înainte de a prescrie anticoagulante și agenți antiplachetari la pacienți după TLT, este necesară CT / IRM a creierului pentru a exclude complicațiile hemoragice.

Terapia anticoagulantă în perioada acută de accident vascular cerebral ischemic este utilizată în cazul embolilor cardiogene (subtip tip cardioembolic de accident vascular cerebral ischemic) [1,3-7].
Anticoagulante directe: Heparină 5000 unități. in in struyno, apoi într-o doză de 800-1000 unități pe oră în picături 2-5 zile sau 10 000 de unități pe zi subcutanat de 4 ori cu plasmă proaspătă înghețată 100 mp-1-2 ori pe zi. APTT nu ar trebui să crească cu mai mult de 2-2,5 ori. Controlați APTT și trombocitele pe zi.
Heparine cu greutate moleculară mică (enoxaparin sodic, nadroparin calciu) sunt indicate pentru prevenirea emboliei pulmonare și a tromboembolismului venelor profunde ale extremităților inferioare în orice accident vascular cerebral, în cazul în care pacientul nu are activare timpurie a motorului, în special la pacienții cu risc crescut de embolie cardiogenică.

Terapia antiplachetară pentru perioada acută de accident vascular cerebral ischemic: acid acetilsalicilic în primele 48 de ore de accident vascular cerebral ischemic la o doză de 325 mg (dacă nu se efectuează terapia trombolitică) [1,3-7].

Medicamente vasoactive: pentoxifilină, vinpocetină (cavinton), nicerogolin, sermion [1,3-7].

Alte tratamente

Activități de neuro-reabilitare și de îngrijire
Reabilitarea se desfășoară în etape, începând cu prima zi de spitalizare, fără întrerupere, sistematic, în etape, într-un mod cuprinzător, conform unui principiu multidisciplinar [1,3-12].

Principalele metode de reabilitare:
- organizarea bunei îngrijiri
- prevenirea în timp util a pneumoniei, somnolență, uroinfecție, tromboză venoasă profundă a picioarelor inferioare și embolism pulmonar, ulcer peptic,
- evaluarea în timp util și corecția funcției de înghițire,
- sprijin adecvat nutrițional
- poziția corectă (poziționarea)
- verticalizare în timp util, în absența contraindicațiilor
- exerciții de respirație
- masaj,
- fizioterapie,
- clasele de terapie vocală
- terapie ocupațională,
- instruire în mers și autoservire,
- fizioterapie și acupunctura,
- asistență psihologică [1,3-12].

Măsuri preventive:
1. Prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic și eliminarea factorilor de risc, luând în considerare factorul etiologic al apariției unor accidentări anterioare și consultarea specialiștilor relevanți.
2. Măsurile pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral încep imediat după stabilizarea stării pacientului în condițiile departamentului de neuroreabilitate timpurie pe baza rezultatelor studiilor și consultărilor.

Principalele direcții ale prevenirii secundare:
- corectarea factorilor de risc comportamentali (respingerea obiceiurilor proaste, scăderea în greutate a obezității, alimentația adecvată, intensificarea efortului fizic etc.)
- o terapie antihipertensivă de bază adecvată cu atingerea valorilor tensiunii arteriale recomandate de experții OMS;
- terapie de reducere a lipidelor pentru atacurile aterotrombotice (atorvastatin, simvastatin);
- terapie antiplachetară (preparate de acid acetilsalicilic, clopidogrel);
- terapie anticoagulantă pentru accidente cardioembolice (anticoagulante indirecte în coordonare cu un cardiolog);
- tratamentul diabetului;
- reconstrucția chirurgicală a vaselor principale ale capului (endarterectomia carotidiană, stentarea arterelor carotide, microanastomoza extra-intracranială) conform indicațiilor angiosurgeonului și neurochirurgului [13-19]

Tratamentul chirurgical
În cazul atacurilor de inimă maligne în bazinul arterei cerebrale medii (mai mult de 50%) cu flux sanguin colateral slab, este necesar să se ia în considerare problema hemicranectomiei timpurii (clasa I, nivelul C) [4,5].
În accidentele cerebellar, este prezentată decompresia fosei craniene posterioare.

Indicatii pentru hemicraniectomie:
1. Mai puțin de 5 ore de la dezvoltarea unui accident vascular cerebral; zona cu densitate scăzută - mai mult de 50% din bazinul arterei medii cerebrale
2. Mai puțin de 48 de ore de la dezvoltarea unui accident vascular cerebral; zona cu densitate scăzută - întregul bazin al arterei cerebrale medii
3. Deplasarea structurilor mediane ale creierului mai mare de 7,5 mm.
4. Deplasarea structurilor mediane ale creierului cu mai mult de 4 mm, însoțită de somnolență
5. Vârsta mai mică de 60 de ani
6. La un nivel de constiinta nu mai adanc decat somnolenta
7. Volumul de infarct 145 cm [4,5].

Intervențiile neuroangiologice timpurii pe vasele stenotice (ocluzate) ale creierului sunt posibile în următoarele condiții:
- până la 24 de ore după accident vascular cerebral cu deficit neurologic minim (TIA, accident vascular cerebral minor) și prezența stenozei critice / ocluzie acută - tentativă de trombendarterectomie.
- La 2 săptămâni după accident vascular cerebral, cu deficit neurologic minim, cu tendința de a regresa în prezența stenoză (subocluzie) - endarterectomia carotidă.

În perioada "rece" a unui accident vascular cerebral completat (mai mult de o lună după accident vascular cerebral) și în celelalte forme clinice ale ischemiei cerebrale cronice, indicațiile pentru intervențiile chirurgicale sunt:
1. Stenoză carotidă mai mare de 70% indiferent de prezența simptomelor neurologice focale.
2. Stenoză carotidă mai mare de 50% în prezența simptomelor neurologice focale.
3. Deformitățile patologice semnificative hemodinamic.
4. Ocluzia arterelor carotide cu subcompensarea fluxului sanguin cerebral în bazinul arterei ocluzate.
5. Stenoza semnificativă hemodinamic a primului segment al arterelor vertebrale în prezența simptomelor clinice.
6. Stenoza semnificativă hemodinamic sau ocluzia arterei podvachichnyh cu dezvoltarea sindromului steal subclavian-vertebral [4,5].

Managementul ulterior
Un pacient care a suferit un accident vascular cerebral ischemic este supus unei reabilitări continue în primul an după ce a suferit un accident vascular cerebral în departamentele de reabilitare și neurologie, clinici de reabilitare pentru clinici de ambulatoriu, clinici de reabilitare și în ambulatoriu.
În perioada reziduală (după un an sau mai mult), reabilitarea de susținere continuă pe bază de ambulatoriu, în centre de reabilitare, în condiții spitalicești de zi.
În stadiul de ambulatoriu, sub supravegherea specialiștilor din domeniul asistenței medicale primare (neurologi, cardiologi, medicii generaliști, medicii generaliști, endocrinologi, chirurgi vasculare etc.) se continuă măsurile secundare de prevenire în conformitate cu programul de prevenire secundară individuală dezvoltat în contextul centrului de accident vascular cerebral.

Indicatori de eficiență a tratamentului
La un pacient cu accident vascular cerebral ischemic, criteriile de eficacitate sunt:
- Stabilizarea completă a funcțiilor vitale (respirație, hemodinamică centrală, oxigenare, echilibru de apă și electroliți, metabolismul carbohidraților).
- Absența complicațiilor neurologice (umflarea creierului, sindromul convulsiv, hidrocefalismul ocluziv acut, hemoragia în zona infarctului, dislocarea), confirmată de datele neuroimagistice (CT, RMN).
- Absența complicațiilor somatice (pneumonia, embolismul pulmonar, tromboembolismul venos profund la nivelul extremităților inferioare, învelișurile, ulcerul peptic, infecțiile tractului urinar etc.)
- Normalizarea parametrilor de laborator (număr total de sânge, urină, coagulogramă).
- Normalizarea parametrilor biochimici: colesterolul LDL, glucoza din sânge cu atingerea valorilor țintă.
- Normalizarea valorilor tensiunii arteriale cu atingerea valorilor țintă prin accident vascular cerebral amânat cu durata de 5-7 zile.
- Minimizarea deficitului neurologic
- Restaurarea independenței zilnice și a capacității de a lucra.
- Restaurarea fluxului sanguin al unui vas stenotic (ocluzat), confirmat de rezultatele studiilor angiografice (angiografia cerebrală, MSCTA, MRA) și metodele cu ultrasunete (USDG de vase extracraniene, TCD).