Fibrilația atrială - recomandări clinice pentru tratament, simptome, clasificare

Termenul fibrilație poate fi luat în considerare în două moduri. Dacă vorbim despre o condiție limită pentru viață, care este adesea fatală, este necesar să se vorbească despre fibrilația ventriculară a inimii. Fibrilația atrială este ceea ce doctorii numesc fibrilație atrială, adică o boală în care pacientul are țesut muscular atrial care nu este redus în mod uniform. Această patologie severă necesită o monitorizare regulată de către un cardiolog și o terapie adecvată. În clasificatorul internațional al bolilor, fibrilația atrială este prezentată în secțiunea de boli circulatorii și alte boli miocardice. În registrele medicale, codul arată astfel: fibrilația atrială (cod ICD-10 - I48).

Explicați termenul

Fibrilația în medicină este o condiție în care fibrele musculare individuale ale mușchiului inimii se contractă nu în mod armonios, ci haotic, cauzând instabilitatea organului. Aceasta este o varianta periculoasa a activitatii miocardului, conducand la faptul ca contractiile nediscriminatorii provoaca tulburari ale activitatii cardiace si circulatia sangelui.

Fibrilația atrială este o condiție în care fibrele musculare atriale se contractă rapid și nu sunt coordonate una cu cealaltă. Datorită contracțiilor anormale, transmiterea impulsurilor electrice către ventricule este întreruptă - acestea devin neregulate.

Fibrilația atrială pe un ECG este după cum urmează:

• Intervalele R - R sunt perturbate. Dacă în mod normal distanța dintre aceste dinți este întotdeauna aceeași, atunci la fibrilația atrială intervalele R - R sunt diferite în toate conductele.
• De asemenea, un ECG este întotdeauna absent pe ECG. Dacă se folosește cardioversia sau RFA și, ca urmare, ritmul este restabilit, valul P apare pe cardiogramă în locul obișnuit, înainte de complexul QRS.

Statistici interesante

Tratamentul fibrilației atriale necesită o abordare individuală pentru fiecare pacient. Cardiologii consideră că fibrilația atrială este una dintre cele mai dificile patologii. Și dacă astăzi sunteți plini de putere și vigoarea, aveți o inimă absolut sănătoasă, acordați atenție datelor statistice:

• Frecvența aritmiilor cardiace la bărbați este de 1,7 ori mai mare decât în ​​rândul femeilor. Ghici de ce? Da, da, fumatul, alcoolul, forța fizică tare, rezistența scăzută la stres. Toți acești factori trebuie eliminați dacă doriți să fiți sănătoși.
• În lume, fibrilația atrială este diagnosticată la fiecare 200 de persoane. Sunt de acord, aceasta este o cifră foarte înaltă.
• Fibrilația atrială afectează fumători de 2 până la 6 ori mai frecvent decât nefumătorii. Cu un obicei prost vă recomandăm să plecați.
• Un atac de fibrilație atrială poate să apară fără simptome timp de 48 de ore. Prin urmare, fiți foarte atent la bunăstarea dvs. întotdeauna.
• Aritmii reprezintă până la 15% din toate bolile cardiace.

Statisticile sunt dezamăgitoare. Chiar și metodele moderne de tratament nu sunt întotdeauna capabile să restabilească ritmul "pâlpâitor", iar apoi persoana dezvoltă o formă permanentă de fibrilație atrială.

Interesant: fibrilația atrială are un sinonim foarte figurativ - o amăgire a inimii. Aceasta este boala numită în popor.

Clasificarea bolilor

Clasificați fibrilația atrială conform mai multor criterii. Prin ritmul cardiac se disting următoarele forme ale bolii:

1. Formă tahistolică. În acest caz, frecvența cardiacă depășește 90 de bătăi pe minut.
2. Bradysystolicheskaya formă. Frecvența contracțiilor miocardice nu atinge 60 de bătăi pe minut.
3. Forma normosistolică. În acest caz, frecvența contracțiilor variază în intervalul normal, de la 70 la 80 de bătăi pe minut

În funcție de frecvența apariției atacurilor și de evoluția clasificării este următoarea:

1. Fibrilația atrială paroxistică. Termenul paroxism în greacă înseamnă amărăciune, iritare. Aceasta este cea mai severă formă de patologie, asociată cu atacuri grave. Paroxismul acut al fibrilației atriale pe fundalul infarctului miocardic, miocarditei, cardiocîclerozei post-infarct duce deseori la moartea pacientului. Forma paroxistică mai des decât alte soiuri găsite în detectarea inițială a bolii, atacurile pot dura între 1 și 5 zile.
2. Persistenta fibrilației atriale. Se caracterizează printr-un curs asemănător cu valul, în care crizele de fibrilație sunt înlocuite de remisie. Atacul durează până la 7 zile, dar cu detectarea în timp util poate fi oprit în 3 - 8 ore.
3. Varianta permanentă sau forma permanentă de fibrilație se caracterizează prin tulburări sistemice ale ritmului, fără posibilitatea de restabilire a ritmului sinusal normal.

Fularul atrial este un grup separat ca un tip de fibrilație atrială. Aceasta este o variantă a ritmului cardiac foarte intens, mai mare de 400 pe minut, provocând o sarcină mare asupra miocardului.

De ce inima "flicker"?

Toate cauzele fibrilației atriale pot fi împărțite în congenitale și dobândite. Cauzele congenitale includ defecte cardiace și alte anomalii congenitale ale miocardului. Acești factori provoacă apariția fibrilației atriale în rândul populației tinere.

La populația vârstnică, boala apare mai des decât la tineri. Acest lucru se explică prin faptul că, după 50 de ani, o persoană are deja în arsenalul său de patologii cronice care pot provoca un dezechilibru în activitatea miocardului. Obiectivele dobândite includ:

1. IHD (boala cardiacă ischemică), incluzând atacurile de inimă și cardioscleroza post-infarct.
2. Miocardită, reumatism.
3. Toate formele de insuficiență cardiacă.
4. Hipertensiune.
5. Accident vascular cerebral.
6. Deficiențe cardiace dobândite.
7. Tirotoxicoză și alte boli metabolice.
8. Sindromul de dependență de alcool.
9. Stresul frecvent, labilitatea psihicului.
10. Hipopotasemie.

Cu privire la conținutul scăzut de potasiu trebuie să spun special. Foarte rar, lipsa acestui oligoelement cauzează o cauză patologică. Medicamentele diuretice pot fi scoase din organism prin aportul necontrolat și tulburările alimentare grave. Pacienții cu hipertensiune arterială sunt recomandați să ia medicamente care economisesc potasiu - diuretice pentru utilizare continuă. Aportul necontrolat este posibil în rândul sportivilor care, cu ajutorul medicamentelor diuretice, doresc să piardă în greutate, precum și printre femeile care slăbesc în mod activ, care se află într-o dietă strictă și luptă pentru o figură perfectă.

Imagine clinică

Cum se determină prezența fibrilației atriale pe ECG, am descris mai sus. Dar cardiograma este un instrument de diagnostic pentru specialiști, nu va spune pacientului nimic. Există simptome pentru care puteți suspecta fibrilația atrială:

• Atacurile de slăbiciune severă, asociate cu amețeli severe. În timpul acestor atacuri, persoana simte clar bataile inimii, frecvente și neuniforme. Cu tahistrazolele, frecvența contracțiilor este atât de mare încât este dificil să se calculeze, pulsul este, de asemenea, neuniform și frecvent.
• Al doilea simptom tipic este durerea de cap. Majoritatea pacienților se plâng de dureri de cap în timpul unui atac, care nu poate fi ameliorat prin analgezice și antispasmodice.
• Durerea de respirație și durerea din spatele sternului în timpul aritmiilor nu apar întotdeauna. Dar dacă apar, în timpul paroxismului, o persoană suferă de dureri în piept similare unui atac de angină pectorală. Combinate cu bătăi rapide ale inimii și slăbiciune, se dezvoltă panica și o frică distinctă de moarte.
• Leșinul este, de asemenea, un simptom tipic al fibrilației atriale. Odată cu apariția bruscă a paroxismului, amețelile se pot transforma într-un lăcomie, pacientul își pierde conștiința pentru o perioadă scurtă de timp. Chiar și în spital nu se poate elimina riscul de leșin brusc.
• Tremuratul membrelor, transpirația excesivă și diureza crescută însoțesc convulsiile. Interesant, urinarea frecventă nu are legătură cu cantitatea de lichid pe care o bei.

În mod separat, ar trebui să luați în considerare fibrilația atrială paroxistică clinică.

Clinica și caracteristicile formei paroxistice

În fibrilația paroxistică, pacienții se plâng de palpitații, slăbiciune generală, dureri de cap și dificultăți de respirație. Pot apărea dureri în piept, leșin. În comparație cu alte forme de fibrilație, simptomele sunt mai pronunțate, apar mai luminoase.

Dacă pacientul suferă de insuficiență cardiacă cronică, paroxismul provoacă întărirea acestuia, până la un atac de astm cardiac. Atunci când cifrele de presiune arterială paroxism sunt instabile, pacientul suferă de picături semnificative de tensiune arterială.

Cu percuția inimii, medicul observă extinderea marginii stângi a relativității umane a miocardului. Dacă pacientul are stenoză mitrală, expansiunea este detectată la marginea superioară. În timpul auscultării, medicul aude activitatea aritmică haotică a inimii (delirium cordis) cu un volum în continuă schimbare de 1 ton.

În timpul recuperării ritmului nu se poate exclude dezvoltarea tromboembolismului.

Important: un semn clinic fractal al paroxismului fibrilației atriale - discrepanța dintre frecvența cardiacă și frecvența pulsului. Ritmul cardiac este întotdeauna mai mare decât numărul de bătăi. Umplerea pulsului se schimbă în mod constant, valurile apar întâmplător.

Nu există val de P pe electrocardiogramă, diferența dintre intervalele R-R este> 0,16 secunde. Valurile de fibrilație f sunt de până la 300-700 pe minut și apar în conductorii standard - II, III, AVF, precum și în cabluri - V1, V2.

Măsuri de diagnosticare

Diagnosticul fibrilației atriale începe cu examinarea pacientului. Medicul analizează plângerile, efectuează inspecții vizuale. Este obligatoriu să se compare numărul de bătăi ale inimii, care se determină pe venele cervicale, și numărul de impulsuri la periferie - în rază. Diferența revelată face posibilă suspectarea aritmiilor la pacient.

Metode de examinare la laborator

Pacienții trebuie să prescrie un test de sânge biochimic și un test de sânge pentru un raport internațional normalizat (INR).

Biochimia medicului este interesată de următorii indicatori - creatinină, transaminaze, CK, LDH. De asemenea, medicul poate comanda un studiu privind electroliții - potasiu, magneziu, sodiu - pentru a detecta deficitul de potasiu.

Analiza INR reflectă capacitatea de coagulare. Cu valorile sale ridicate, riscul de tromboembolism crește, la valori scăzute, riscul de sângerare crește. În diferite forme de fibrilație atrială, este de dorit menținerea nivelului INH la 2,5. Se referă în special la situațiile în care pacientul primește warfarina de droguri anticoagulante. Când se administrează acest medicament, trebuie efectuat un test INR la fiecare 3 până la 4 zile pentru a corecta dozajul corect.

Acordați atenție: medicamentul Warfarin este cel mai bine absorbit de organism seara, după 18 ore. Prin urmare, nu este prescris în timpul zilei. Un alt medicament antitrombotic scump Xarelta este un analog al warfarinei. Terapia Xarelta nu necesită o monitorizare constantă a INR.

Instrumente de diagnoză instrumentale

Pentru diagnosticul de fibrilație atrială prescrisă:

• Electrocardiograma. De obicei este înregistrată pe o bandă lungă pentru a identifica toate episoadele de tulburări de ritm.
• Monitorizare zilnică (Holter, SMAD). Aceste metode vă permit să analizați activitatea cardiacă pentru această zi. ECG este înregistrată în jurul ceasului, după ce a fost analizată. De asemenea, monitorizarea zilnică vă permite să identificați picăturile de tensiune arterială.
• Teste funcționale. Testul pentru banda de alergare și ergometria bicicletelor sunt efectuate cu scopul inimii de a munci în timp ce crește activitatea fizică. Dacă pacientul nu tolerează testele funcționale, studiul este oprit și sunt analizate datele care pot fi obținute.
• Ecocardiografia ecografică sau ultrasunetele inimii. Cu ajutorul acestui studiu se determină prezența cheagurilor de sânge, mărimea miocardului, patologia acestuia. În cazurile în care pacientul are nevoie de intervenție chirurgicală, se utilizează o metodă mai precisă pentru diagnosticare - ecocardiografie transesofagiană. Aceasta, de fapt, de asemenea, ultrasunete, dar facute din esofag. Ecocardiografia transesofagiană are rezultate mai precise ale diagnosticului.

Abordări terapeutice pentru fibrilația atrială

Există un algoritm terapeutic dezvoltat de World Heart Association. Ajută la eliminarea lamei de aritmie, a doua sa sarcină este de a preveni complicațiile care sunt periculoase pentru pacient.

Nu întotdeauna doctorii caută să restaureze ritmul sinusal, uneori suficient pentru a se adapta la rata de contracție a miocardului. Atunci când un pacient se află la o ajustare medicală sau chirurgicală a ritmului cardiac, riscul de tromboembolism crește, deci este obligatoriu să se prescrie medicamente anticoagulante pentru un curs lung. Dacă un pacient suferă de o formă permanentă de aritmie, tratamentul este considerat de succes, ceea ce a ajutat la atingerea unei rate de impuls de 90 de bătăi pe minut. Cu o monitorizare zilnică, acest indicator nu trebuie să depășească 80 batai pe minut.

Important: Dacă pacientul nu are manifestări clinice ale fibrilației atriale și nu este deranjată hemodinamica, se aplică o tactică de așteptare. În 72 de ore, medicii monitorizează starea pacientului. În jumătate din cazuri, aritmia este ușoară independent

În forma cronică a fibrilației atriale se utilizează terapia antiaritmică medicală și metodele de tratament chirurgical. Conform recomandărilor clinice, există 2 tipuri de tratament pentru fibrilația atrială - aceasta este cardioversia electrică sau medicală.

Terapia de droguri

Medicamente utilizate pentru a restabili ritmul cardiac - Amiodaronă, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxină, Hindină, Novocainomidă. Orice medicament antiaritmic este prescris numai de către un medic, cardioversia medicamentului este posibilă numai în spital.

Tratamentul chirurgical

În plus față de terapia medicamentoasă, metodele chirurgicale sunt folosite pentru a restabili ritmul:

Electro puls cardioversiune. Aceasta este o metodă bazată pe influența unui curent suficient de puternic prin piept. Se efectuează dacă terapia medicamentoasă nu dă rezultate, precum și din motive de sănătate. Condiția principală a cardioversiei electropulsului - impactul curentului direct trebuie să fie sincron cu complexul QRS.

Electro puls cardioversiune

Va ajuta remediile folclorice?

Separatul tratament folcloric nu va funcționa dacă există o patologie atât de complexă ca fibrilația atrială. Dar, în combinație cu tratamentul cu droguri, puteți utiliza câteva instrumente, după ce le-ați coordonat cu un cardiolog. Tulburări de ritm cauzate de hipopotasemie, corectate prin completarea deficienței de potasiu. Iată câteva rețete.

Viburnum tincture

Pentru prepararea sa, 700 grame de fructe de padure sunt turnate cu 300 de grame de zahar, insista 3 pana la 5 zile. Sucul rezultat este drenat, se adaugă 100 de grame de vodcă, depozitate în frigider. Nu luați mai mult de 50 ml pe zi.

Tinctura de păducel și de trandafir

Se amestecă fructele de păducel zdrobite și buruienile în cantități egale, câte o lingură fiecare. Se toarnă 400 ml apă clocotită, apoi 20 minute într-o baie de apă. Trageți și luați oa treia cană de 2-3 ori pe zi.

Medicină gustoasă

Luați 0,5 kg de stafide, caise uscate, smochine. Defilați mașina de tocat carne. Adăugați 300 de grame de nuci tocate, 2 lămâi mari, rulate printr-o mașină de măcinat cu coajă, coajați, acoperind cu 1 litru de miere lichidă. Luați un medicament gustos pe o lingură de 1-2 ori pe zi, întotdeauna dimineața.

Taxe compensatorii

În unele cazuri, taxele de calmare vă pot ajuta să restabiliți ritmul cardiac. Tinctura valeriana, mama, bujorul in cazul aparitiei accidentale a paroxismului poate avea un efect excelent - ritmul inimii se va recupera singur.

Ce nu trebuie să fii bolnav?

Dieta pacientului cu "pâlpâirea" inimii trebuie să fie echilibrată, completă. Interdicția se aplică următoarelor produse:

• Carne și păsări de curte;
• Carne afumată;
• Marinate și conservanți;
• Alcool și băuturi carbogazoase;
• Produse semifinite, organe comestibile;
• Un număr mare de briose și dulciuri.

Mancarea ar trebui sa fie adesea in portii mici. Obiceiul de a "mânca" crește semnificativ circulația sanguină, ceea ce este dăunător pentru un pacient cu miocard. În dieta zilnică ar trebui să fie prezente fructe și legume, verde proaspete. Deosebit de remarcabil este patrunjelul, care este capabil să păstreze potasiul pe tot parcursul anului. Și în patrunjelul înghețat, potasiul este de două ori mai mare decât cel brut. Meniul trebuie să includă castraveți și roșii, boia de ardei, caise, pere, struguri. În sezonul de boabe, asigurați-vă că pentru a mânca zmeură, irgu și coacăze. Zmeura și irga au proprietăți anti-coagulante, coacăzii sunt un excelent antioxidant. Merele și perele ar trebui să fie pe masă zilnic.

Pentru prevenirea hipercolesterinemiei, introduceți ulei de flax, macrou fiert în dietă. Există o recomandare interesantă de la nutriționiști despre peștele fiert - doar 100 de grame de macrou fiert pe zi ajută la depășirea excesului de colesterol. Se prepară alimente după cum urmează: 2 zile de legume pe săptămână, 2 zile de pește, 2 zile cu o pasăre dieta și doar 1 zi cu carne roșie. Inima îți va mulțumi.

Complicații și predicții

Principala complicație a fibrilației atriale este riscul ridicat de deces brusc al pacientului. Rezultatul fatal nu este exclus în nici un atac ulterior, mai ales în acele cazuri, dacă asistența urgentă nu este oferită în timp util. De asemenea, pe fondul fibrilației atriale se dezvoltă: insuficiență cardiacă cronică, tromboză, accident vascular cerebral, cardiomiopatie. Orice complicație este o patologie severă care agravează viața și duce la dizabilități.

Predicțiile bolii sunt favorabile, cu diagnosticarea în timp util și respectarea tuturor recomandărilor cardiologilor, utilizarea regulată a medicamentelor antiaritmice, corectarea modului de viață.

Mai mult, prognoza vieții este detectarea precoce a bolii, prezența patologiilor cronice, vârsta înaintată și modul greșit de viață.

Prevenirea este ușoară

Pentru a evita fibrilația și toate celelalte patologii cardiace, trebuie să conduceți un stil de viață sănătos. Aceasta include o nutriție adecvată, un exercițiu rezonabil, o odihnă adecvată și respingerea obiceiurilor proaste. O mare importanță este examinarea clinică anuală, care ajută la identificarea și începerea tratării bolilor care sunt asimptomatice.

Schimbarea obiceiurilor într-un mod sănătos nu este foarte ușoară, dar dacă doriți să trăiți mult, trebuie să faceți acest lucru. Și să vă tremurați inima numai din iubire.

Fibrilația atrială. Anticoagulare. 2018 recomandări

Rezumat. Sunt prezentate cele mai semnificative adaosuri și modificări ale utilizării anticoagulantelor pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice la pacienții cu fibrilație atrială.

prefață

RECOMANDĂRI RECOMANDĂRI ALE ASOCIAȚIEI EUROPENE DE RHITM INTEGRAL PENTRU ANTICECULARE A FIBRILĂRII ATRIALE, 2018

Anticoagulantele care nu afectează activitatea vitaminei K (anticoagulante orale noi - PLA) sau anticoagulante directe reprezintă o alternativă la medicamentele antagoniste ale vitaminei K (AVK) pentru tratamentul anticoagulant și prevenirea complicațiilor tromboembolice la fibrilația atrială. Acestea sunt considerate ca medicamente de alegere, în special la pacienții pentru care alegerea agentului anticoagulant trebuie făcută pentru prima dată.

Termenul "anticoagulante nu sunt antagoniști ai vitaminei K (PLA)" este în general recunoscut și recomandat pentru utilizarea de către Societatea Europeană de Cardiologie împreună cu termenul "anticoagulante orale directe", care este un sinonim. Acești termeni pot fi în mod reciproc interschimbabili atunci când vine vorba de inhibarea factorilor Xa, apixaban, edoxaban și rivaroxaban sau dabigatrana direct inhibitor al trombinei.

PLA în comparație cu medicamentele care afectează activitatea vitaminei K au un raport de eficacitate / siguranță mai bun, efect anticoagulant prezis și nu este necesară monitorizarea de rutină în laborator a stării de coagulare. Nu a existat un efect mai mic al produselor alimentare și al ingredientelor medicamentoase asupra activității PLA comparativ cu cea a preparatelor AVK.

În ciuda orientărilor din 2015 privind utilizarea PLA care discută principiile generale ale utilizării lor, nu se acordă prea multă atenție utilizării lor clinice specifice. În plus, nu sa acordat prea multă atenție unui aspect practic atât de important, precum utilizarea recentă a medicamentelor anticoagulante de către medicii de diferite specialități: cardiologi, neurologi, geriatrieni, practicieni generaliști și mulți alți furnizori de servicii medicale, în practica clinică de zi cu zi, care necesită unificarea abordărilor.

Pe baza acestor presupuneri, Asociația Europeană a Ritmului Inimii (EHRA) a decis să coordoneze o modalitate comună de informare a medicilor cu privire la utilizarea PLA, care a fost motivul pentru crearea de recomandări actualizate. Lucrarea a fost efectuată de o echipă de cercetători și clinicieni conduse de Jan Steffel (Jan Steffel, Departamentul de Cardiologie, Universitatea Heart Center din Zurich, Zurich, Elveția), Zurich, Elveția, care a identificat 20 de scenarii clinice specifice pentru care au fost formulate răspunsuri practice pe baza dovezilor disponibile. Rezultatele ei sunt publicate în European Heart Journal și publicate pe site-ul EHRA în 2018.

1. Posibile condiții pentru utilizarea PLA

PLA este recomandată pentru a împiedica apariția accidentului vascular cerebral în cazul unei etiologii non-valvulare AF. După cum se arată în numeroase studii randomizate, eficacitatea PLA pentru prevenirea complicațiilor trombotice la AF non-valvular are un risc mai scăzut de complicații hemoragice și un efect anticoagulant comparabil cu AVK. Strict vorbind, termenul "AF non-valvular" exclude prezența supapelor mecanice ale inimii sau stenoza moderată / severă a orificiului mitral al unei etiologii exclusiv reumatice. Cele mai comune indicații pentru utilizarea PLA sunt prezentate în Tabelul. 1.

Pentru a elimina confuzia terminologică, se recomandă înlocuirea termenului de "boală nevalvulară" cu termenul "boală cardiacă valvulară specifică". În prezent, a fost propusă o clasificare a leziunilor valvulare ale EHRA (Heartvalves Evaluate, reumatice sau artificiale), care însoțesc dezvoltarea AF, care reglementează indicațiile pentru numirea medicamentelor anticoagulante. În legătură cu clasificarea acceptată, pacienții cu boală valvulară de tip 1 și boala valvulară de tip 2 sunt izolați. Primul (primul tip) este patologia valvelor cauzată de bolile reumatice, al doilea (al doilea tip) - prin modificări degenerative ale structurilor de supapă de legătură.

Recomandări privind fibrilația atrială

Societatea Cardiologică din Rusia Societatea științifică de specialiști din toate țările Rusiei

privind electrofiziologia clinică, aritmologia și stimularea cardiacă Asociația Chirurgilor Cardiovasculare

Diagnosticul și tratamentul fibrilației atriale

Recomandările CSC, VNOA și ASA

Grupul de lucru privind pregătirea textului recomandărilor

Președinte: prof. Sulimov V.A. (Moscova).

Membrii grupului de lucru:

prof. Golitsyn S.P. (Moscova); prof. E.P. Panchenko (Moscova); membru corespondent RAMS Popov SV (Tomsk); Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale Revishvili A. Sh. (Moscova); prof. Shubik Yu V. (Sankt Petersburg); Sc. Yavelov I. S. (Moscova).

Componența unei comisii de experți pentru a elabora recomandări

MD Blagova OV (Moscova); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. Gilyarov M. Yu (Moscova); prof. Doshchitsyn V. L. (Moscova); Sc. D. Duplyakov (Samara); Sc. Zenin S.A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S.G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu, A. (Moscova); Ph.D. Kropacheva E.S. (Moscova); prof. Mazur N. A. (Moscova); prof. Matyushin G. V. (Krasnoyarsk); Sc. M. Medvedev (Sankt Petersburg); Ph.D. S. P. Mikhailov (Ekaterinburg); prof. Nedostup AV (Moscova); Prof. Nikulina S.Yu. (Krasnoyarsk); prof. Novikova N. A. (Moscova); Ph.D. Novikova T. N. (St. Petersburg); Sc. Rychkov A. Yu (Tyumen); Ph.D. M.S. Sokolov SF (Moscova); prof. B. Tatarsky A. (St. Petersburg); prof. Schwartz Yu G. (Saratov).

Editarea științifică: Ph.D. Yavelov I. S. (Moscova).

Recomandările au fost elaborate de experți ai Societății de Cardiologie din Rusia, în colaborare cu Societatea Științifică All-Rusă de Electrofiziologie Clinică, Experți în Aritmologie și Stimulare Cardiacă și Asociația Chirurgilor Cardiovasculare din Rusia.

Organizarea lucrărilor de elaborare a recomandărilor a fost realizată de către Fundația Națională pentru Sprijinul Medicinii Preventive "PROFMEDFORUM"

Recomandările au fost elaborate cu un grant științific de la companii: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Preambul...................................................................................... 5 2. Introducere....................................................................................... 6 2.1. Epidemiologie............................................................................. 7 2.1.1. Rezultatele cardiovasculare asociate cu fibrilația atrială ("rezultate")............. 7 2.1.2. Situații cardiovasculare și alte asociate cu fibrilația atrială...... 7 2.2. Mecanisme de fibrilație atrială......................................................... 8 2.2.1. Factori atriali.................................................................. 8 2.2.2. Mecanisme electrofiziologice..................................................... 9 2.2.3. Predispoziția genetică...................................................... 9 2.2.4. Relația clinică............................................................... 9

3. Diagnosticul, cursul natural și tratamentul...................................................... 10 3.1. Definiția............................................................................... 10 3.2. Detectarea fibrilației atriale......................................................... 10 3.3. Cursul natural al fibrilației atriale................................................ 11 3.4. Metode ECG pentru diagnosticarea și monitorizarea fibrilației atriale.......................... 11 3.5. Tipuri de fibrilație atrială și alte definiții........................................... 12 3.6. Gestionarea inițială a cazurilor............................................................. 13 3.7. Observare................................................................................ 14

4. Tratamentul fibrilației atriale................................................................ 14 4.1. Terapie antitrombotică................................................................. 14 4.1.1. Stratificare a accidentului vascular cerebral și a riscului tromboembolic.......................................... 16 4.1.2. Terapie antitrombotică............................................................ 17 4.1.2.1. Antagoniști ai vitaminei K........................................................... 17 4.1.2.2. Medicamente antiplachetare.................................................... 18 4.1.2.3. Noi anticoagulante orale................................................. 20 4.1.3. Recomandări curente pentru terapia antitrombotică............................... 33 4.1.4. Evaluarea riscului de sângerare............................................................. 33

4.1.5. Controlul coagulării sângelui atunci când se utilizează anticoagulante orale........................................................ 34

4.1.5.1. Antagoniștii de vitamina K: raport optim optimizat la nivel internațional..... 34

4.1.5.2. Evaluarea severității efectului anticoagulant atunci când se utilizează noi anticoagulante orale....................................................... 35

4.1.6. Situații speciale....................................................................... 36 4.1.6.1. Fibrilația atrială paroxistică........................................... 36 4.1.6.2. Anticoagularea anoperatorie.................................................. 36

4.1.6.3. Boala cardiacă coronariană stabilă (pacienți cu angină pe termen lung stabilă, pacienți care au prezentat sindrom coronarian acut cu mai mult de 12 luni în urmă, pacienți după o instalare planificată a metalelor goale mai mult de o lună în urmă;

după instalarea planificată a stentului care eliberează medicamente cu mai mult de 6 luni în urmă).............. 38 4.1.6.4. Sindrom coronarian acut (angina instabilă, infarct miocardic)............ 39 4.1.6.5. Stentul arterelor coronare................................................. 43 4.1.6.6. Accident vascular cerebral ischemic acut....................................................... 43 4.1.6.7. Accident vascular cerebral acut hemoragic.................................................... 44 4.1.6.8. Pacienții cu boală renală cronică.............................................. 45 4.1.6.9. Fruntea atrială............................................................. 45

4.1.7. Cardioversie.......................................................................... 45 4.1.7.1. Cardioversia sub controlul ecocardiografiei transesofagiale........................ 47 4.1.8. Metode non-farmacologice de prevenire a AVC..................................... 47

4.2. Controlați ritmul cardiac și ritmul cardiac....................................... 49

Jurnalul Rus de Cardiologie 2013; 4 (102), anexa 3

4.2.1. Controlul ritmului cardiac și al frecvenței cardiace în îngrijirea de urgență... 49 4.2.1.1. Controlul frecvenței cardiace în asistența de urgență............ 49 4.2.1.2. Cardioversia medicală..................................................... 49 4.2.1.3. "O tabletă în buzunar"............................................................... 53 4.2.1.4. Cardioversia electrică........................................................ 53

4.3. Terapie pe termen lung......................................................................... 56 4.3.1. Controlați ritmul cardiac sau ritmul cardiac................................. 56 4.3.2. Controlul pe termen lung al frecvenței ritmului ventricular....................................... 58 4.3.3. Controlul medicamentos al ratei ventriculare.................................. 59 4.3.4. Ablația sau modificarea conducției nodale atrio-ventriculare..................... 60 4.3.5. Controlul pe termen lung al ritmului inimii...................................................... 61

4.3.5.1. Medicamente antiaritmice utilizate pentru menținerea ritmului sinusal........... 61 4.3.5.2. Cateter ablația atriului stâng............................................... 70 4.3.5.3. Ablația chirurgicală............................................................ 76 4.4. Terapie suplimentară..................................................................... 77 4.4.1. Inhibitori ai ACE și blocante ale receptorilor angiotensinei II................................. 78 4.4.2. Antagoniștii aldosteronului.............................................................. 79 4.4.3. Statinele............................................................................... 79 4.4.4. Acizi grași polinesaturați.................................................... 80

5. Grupuri speciale de pacienți.......................................................................... 80 5.1. Insuficiență cardiacă.................................................................. 80 5.2. Sportivi................................................................................ 81 5.3. Defecte cardiace valvulare..................................................................... 82 5.4. Sindromul coronarian acut................................................................ 82 5.5. Diabetul zaharat............................................................................ 83 5.6. Vârstnici.................................................................................. 83 5.7. Sarcina.............................................................................. 83 5.8. Fibrilația atrială postoperatorie................................................. 84 5.9. Hipertiroidism................................................................................ 86 5.10. Sindromul Wolff-Parkinson-White......................................................... 87 5.11. Cardiomiopatia hipertrofică.......................................................... 87 5.12. Boala pulmonară........................................................................ 88

Lista de abrevieri și convenții

APF - enzime de conversie a angiotensinei ARB - blocante ale receptorilor de angiotensină DI - interval de încredere LV - ventricul stâng

INR - NPOAK atitudine internațională normalizată - noi anticoagulante orale ACS - sindrom coronarian acut OR - risc relativ de OR - rata șanse

PUFA - acizii grași polinesaturați RFA - ablația cu frecvență radio TIA - atac ischemic tranzitoriu FP - fibrilație atrială FR - factor de risc

BPOC - Boli pulmonare obstructive cronice Heart Rate - Heart Rate EKV - Cardioversie electrica

Instrucțiuni actualizate privind tratamentul pentru pacienții cu fibrilație atrială

și activități farmaceutice

KGBUZ TsBS "Altai regionale

biblioteca medicală științifică

KGBUZ "Spitalul Clinic Regional"

Centrul Medical Regional

Medicii principali ai instituțiilor de sănătate

RECOMANDĂRI RECOMANDATE REFERITOARE LA TRATAMENTUL PACIENȚILOR

CU FIBRILAREA ATRIALĂ

Tactica medicului în stadiile pre-spitalicești, în spitale și în ambulatoriu.

Indicatii pentru ablatia cateterului de AF, managementul pacientilor in perioperator

și perioade postoperatorii

- Doctor în științe medicale, profesor la Departamentul de tratament de urgență, endocrinologie și prof. Patologia și practicianul general al practicii fizice și PPK al Universității de Stat din Novosibirsk

Tratamentul pacienților cu fibrilație atrială nu trebuie redus la o implementare incontestabilă a schemelor descrise în recomandările actuale, deoarece în majoritatea cazurilor pacienții diferă brusc unul de celălalt în ceea ce privește frecvența, durata și natura atacurilor de tahiaritmie, care, în plus, se pot schimba spontan cu timpul. Dezvoltarea rapidă a științelor medicale, uneori o mare parte a recomandărilor, precum și necesitatea unui material compact și bine prezentat, luând în considerare realitățile sănătății publice practice din Rusia, au făcut ca acest manual metodologic să fie elaborat, luând în considerare noile recomandări ale experților europeni și americani pe această temă.

Manualul privind problemele contemporane de acordare a îngrijirii medicale pacienților cu fibrilație atrială reflectă experiența clinică a autorului, care a lucrat timp de mulți ani în cardiologia de urgență, bazându-se pe principiile medicinei bazate pe dovezi, recomandările ACCF / AHA / HRS (2012) și orientările naționale rusești (2011).

Manualul este destinat elevilor de vârstă în instituțiile medicale superioare de învățământ, stagiari, rezidenți, cardiologi, medicii generaliști, medici de birouri de diagnosticare funcțională și unități de terapie intensivă. Informații utile vor fi primite de medicii de familie, precum și de medicii de familie.

- Candidat la Științe Medicale, profesor asociat al Departamentului de Terapie al Institutului de Formare Fizică și PPV, Universitatea de Stat din Novosibirsk

- Doctor de Medicină, șeful Departamentului Aritmologie al Dispensarului Regional Cardiologic din Novosibirsk

AARP - medicamente antiaritmice

AAT - terapie antiaritmică

AH - hipertensiune arterială

ACT - Terapie anticoagulantă

ASA - acid acetilsalicilic

APTT - timp parțial tromboplastin activat

LVH - hipertrofie ventriculară stângă

Tractul gastrointestinal - tractul gastro-intestinal

VT - tahicardie ventriculară

ZhE - bătăi premature ventriculare

IMbpBT - infarct miocardic fără elevație de segment ST

IMPET - infarct miocardic cu elevație ST

MHO - atitudine internațională normalizată

NMG - heparină cu greutate moleculară mică

UFG - heparină nefracționată

ACS - sindrom coronarian acut

RFA - Ablația prin radiofrecvență

GFR - rata de filtrare glomerulară

SSS - sindrom sinusal bolnav

STE - tromboembolism sistemic

TIA - atac ischemic tranzitoriu

TP - flutter flutter

TSH - hormon de stimulare a tiroidei

TEO - complicații tromboembolice

FV LV - fracție de ejecție ventriculară stângă

FC - clasa funcțională

AF - fibrilație atrială

BPOC - Boala pulmonară obstructivă cronică

PE EchoCG - ecocardiografie transesofagiană

EIT - terapie electropulsă

EPIDEMIOLOGIA ȘI CAUZELE FIBRILĂRII ATRIALE (OP)

Prevalența AF în populația generală este de 1-2%, iar această cifră este probabil să crească în următorii 50 de ani. Monitorizarea ECG sistematică relevă AF la fiecare douăzeci de pacienți cu accident vascular cerebral acut, adică mult mai des decât cu o înregistrare ECG standard în 12 conductori. AF poate rămâne nediagnosticat pentru o perioadă lungă de timp (AF asimptomatic), iar mulți pacienți cu această aritmie nu sunt niciodată internați. În consecință, prevalența reală a AF în populația generală este probabil să fie aproape de 2%. Prevalența AF crește odată cu vârsta - de la 1 an și este aleasă strategia de control al ritmului.

5. Permanent AF este diagnosticat în cazurile în care pacientul și medicul consideră că este posibilă menținerea aritmiei. În consecință, cardioversia la acești pacienți, prin definiție, nu este efectuată. Dacă se presupune o recuperare a ritmului, atunci aritmia se numește "AF persistentă pe termen lung".

Un medic în stadiul primului contact cu un pacient care are o formă de AF trebuie să rezolve câteva probleme destul de complexe:

1. dacă pacientul are nevoie pentru a restabili ritmul sinusal, sau necesită CHZHS de corecție de droguri (conta forma AF, lungimea sa, dimensiunile PL, prezenta istorie studiu de fezabilitate, prezența tulburărilor electrolitice și a glandei tiroide și altele. În caz de boală).

2. Evaluarea siguranței ritmului sinusal în faza prespital: prezența valvulopatii, severe leziuni Infarct organice (infarct miocardic, cardiomiopatie dilatativă, hipertrofie miocardică severă), boli ale tiroidei (hiper - și hipotiroidism), prezența și severitatea insuficienței cardiace.

3. Dacă pacientul trebuie să restabilească ritmul sinusal, atunci dacă acesta ar trebui făcut în stadiul pre-sanitar sau această procedură trebuie efectuată într-o manieră planificată în spital, după instruirea necesară.

4. În cazul în care pacientul trebuie să restaureze ritmul sinusal la stadiul pre-spitalicesc, este necesar să alegeți metoda de recuperare a acestuia: cardioversie medicală sau electrică sau terapie electropulpată (EIT).

Decizia privind necesitatea restabilirii ritmului sinusal în stadiul pre-spitalicesc depinde în primul rând de o combinație de 3 factori: tipul de AF și prezența și severitatea tulburărilor hemodinamice și a ischemiei miocardice.

Pentru a restabili ritmul sinusal la stadiul pre-sanitar este necesar să încercați

1. Durata OP 48 de ore în combinație cu:

■ dificultăți de respirație severe și urlii umede în plămâni;

■ hipotensiune arterială 150 în 1 min.

În cazul tuturor celorlalte forme de AF care necesită tratament de urgență, ritmul sinusal nu trebuie restabilit în stadiul pre-sanitar. Scopul asigurării asistenței medicale de urgență va fi controlul ritmului cardiac!

TRATAMENTUL FIBRILIZĂRII ATRIALE LA ETAPA PRE-SPIRITUALĂ

Există 2 modalități de restabilire a ritmului sinusal al AF în faza pre-sanitară: cardioversie medicală și electrică.

Recomandări pentru efectuarea cardioversiei electrice de urgență:

1. Defibrilarea de urgență este recomandată dacă medicamentele sunt ineficiente la un pacient cu AF tahistystolic și ischemie miocardică persistentă, hipotensiune arterială, angina pectorală sau insuficiență cardiacă (1, C).

2. Defibrilarea de urgență este recomandată pacienților cu sindrom AF și WPW în prezența tahiaritmiei severe sau a hemodinamicii instabile (Pa, B).

3. Defibrilația planificată poate fi efectuată înainte de terapia antiaritmică pe termen lung (AAT) la pacienții cu AF (Pa, B).

4. Pentru a crește eficacitatea cardioversiei electrice și pentru a preveni recurențele AF, amiodarona, propafenona sau sotalolul (11a, B) pot fi utilizate înainte de intervenție.

5. Dacă există simptome pronunțate care persistă în ciuda tratamentului, pot fi efectuate defibrilații repetate (Pb, C).

6. Beta-blocantele, diltiazemul sau vsrapamilul pot fi utilizate pentru a controla frecvența cardiacă înainte de defibrilare, deși nu a fost stabilită capacitatea lor de a îmbunătăți rezultatele cardioversiei sau eficacitatea în prevenirea recidivelor precoce ale AF (P, C).

7. Defibrilarea este contraindicată la pacienții cu intoxicație cu glicozidă cardiacă (W, C).

Metoda de defibrilare în AF

1. Energia debitului inițial când se utilizează un defibrilator sincronizat (cardioversie electrică) este de 120 J, în timp ce se utilizează un defibrilator nesancronizat, 200 J.

2. Cu anteplasmul suprapus cu electrozi, eficiența cardioversiei este mai mare decât cea anterolaterală. Dacă defibrilarea este ineficientă, atunci ar trebui să schimbați poziția electrozilor și să repetați defibrilarea.

3. Cu ineficiența primei descărcări, puterea energiei crește la 360 sau 400 J.

4. Înainte de re-evacuare, se recomandă administrarea amiodaronei în doză de 300 mg.

5. Imediat înainte de EIT, introduceți o soluție 0,95% fentanil într-o doză de 0,05-0,1 mg (1-2 ml) sau analgin 2,5 g IV.

6. Introduceți pacientul într-un somn de medicamente (diazepam 5 mg IV și 2 mg la fiecare 1-2 minute înainte de a adormi).

7. Verificați ritmul inimii.

8. Sincronizați descărcarea electrică cu valul R pe ECG (cu o stare relativ stabilă a pacientului).

9. Efectuați defibrilarea (flutter atrial și forma pulsului monofazic, puterea de descărcare - 50 J).

Cardioversia la pacienții cu stimulatoare cardiace implantate

1. Electrodul trebuie să fie la o distanță de cel puțin 8 cm de bateria stimulatorului.

2. Se recomandă aplicarea electrozilor în poziția anterolateral. Este preferabil să utilizați un defibrilator cu două faze, deoarece, în acest caz, este necesară descărcarea unei cantități mai mici de energie pentru a opri AF.

3. La pacienții cu stimulator cardiac, se poate aștepta o creștere a pragului de stimulare. Acești pacienți trebuie monitorizați îndeaproape.

4. După cardioversiune, verificați dispozitivul pentru a asigura funcționarea normală.

Reapariția AF după cardioversie

Factorii care predispun la recadere la AF includ: 1) vârsta; 2) durata AF înaintea cardioversiei; 3) numărul de recăderi anterioare; 4) creșterea dimensiunii atriului stâng sau scăderea funcției sale; 5) prezența bolii coronariene; 6) boli pulmonare; 7) boală cardiacă mitrală; 8) extrasistolele atriale, care apar la intervale diferite, frecvența cardiacă crescută și variabilitatea conducerii în atria cresc, de asemenea, riscul reapariției AF.

Tratamentul cu medicamente antiaritmice (AARP), cum ar fi amiodarona, sotalolul și propafenona înainte de cardioversie, crește probabilitatea de restabilire a ritmului sinusal. Unii pacienți cu afecțiuni rare de AF (de 1-2 ori pe an), însoțiți de simptome severe, preferă cardioversia electrică repetată a AAT prelungită și terapia menită să controleze frecvența ritmului ventricular.

Frecventa recuperarii ritmului sinusal cu utilizarea AARP este mai mica decat cu defibrilatia, cu toate acestea, in primul caz, sedarea sau anestezia nu este necesara si alegerea medicamentului pentru prevenirea pe termen lung a recurentei AF este facilitata. Majoritatea pacienților care au suferit cardioversia farmacologică ar trebui să fie supravegheat (inclusiv monitorizarea ECG), în timpul și după administrarea dozei (de obicei, într-o jumătate de înjumătățire) pentru a detecta în timp util de acțiune proaritmogennoe (de exemplu, fibrilație ventriculară), nodul sinusal cardiac sau atrioventricular ( AV). Cardioversia independentă cu medicamente antiaritmice orale ("pilula în buzunar") este posibilă la unii pacienți în ambulator dacă siguranța unei astfel de intervenții a fost stabilită anterior. Pentru recuperarea medicală a ritmului sinusal pot fi utilizate diferite medicamente, care sunt prezentate în tabelul 1.

Medicamente pentru cardioversia de droguri la pacienții cu recent

atacul dezvoltat de AF, dozele și complicațiile acestora

5 mg / kg i.v. timp de 1 oră

Flebită, hipotensiune arterială, încetinirea ritmului ventricular. Recuperarea lentă a ritmului sinusal

2 mg / kg i.v. timp de 10 minute sau 200-300 mg pe cale orală

Nu poate fi prescrisă pacienților cu afecțiuni cardiace grave. Cauzează prelungirea QRS și, în consecință, a intervalului QT. Poate provoca o creștere a frecvenței ritmului ventricular datorită transformării în flutter atrial cu 1: 1

1 mg i.v. timp de 10 minute

1 mg IV timp de 10 minute după 10 minute

Poate provoca prelungirea QT și tahicardia ventriculară ca o piruetă, controlul dinților T-U sau prelungirea QT. Întârzie ritmul ventricular

2 mg / kg i.v. timp de 10 minute sau

450-600 mg în interior

Nu poate fi prescrisă pacienților cu afecțiuni cardiace grave. Poate provoca prelungirea QRS. Mai multe încetinesc frecvența ritmului ventricular, dar pot provoca creșterea acestuia datorită transformării în flutter atrial cu 1: 1

1. Dacă este planificată o cardioversie medicală în absența unei boli cardiace grave la un pacient cu un atac recent dezvoltat de AF, de preferință administrarea intravenoasă a propafenonei (1, A).

2. Pacienții cu un atac recent de AF și boală cardiacă organică sunt recomandați pentru administrarea amiodaronei intravenoase (1, A).

3. Pacienți cu episod AF nou dezvoltat fără a suferi propafenone grave (propanorm *) boli de inima este posibilă în interiorul doza mare ( „pilula în buzunar“), în cazul în care siguranța acestei abordări a fost anterior confirmată în spital (11a, B).

4. Digoxin (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, V), alte beta-blocante sunt ineficiente (W, C), astfel încât acestea nu sunt recomandate pentru restabilirea ritmului sinusal la pacientii cu FA nou dezvoltate.

5. Pe de altă parte, nu este necesar să persistăm dacă pacientul indică faptul că este introdusă procainamidă în / în picurare, care suprimă episoadele AF.

Mai multe studii randomizate controlate cu placebo au demonstrat capacitatea propafenonei de a restabili ritmul sinusal la pacienții cu episod recent de AF. După administrarea intravenoasă a medicamentului la o doză de 2 mg / kg timp de 10-20 minute, rata de recuperare a ritmului a variat de la 41 la 91%, iar la pacienții din grupul placebo numai în 10-29% din cazuri. Propafenona se caracterizează prin eficacitate limitată la pacienții cu AF persistent și flutter atrial. Propafenona nu trebuie administrat la pacienții cu funcție ventriculară afectată (FEVS 0 2) carbonat de sodiu administrat imediat (soda) soluție 4% într-o doză de 50-100 ml / jet (novokainamida înlătură efectul toxic asupra sistemului His-Purkinje).

După administrarea amiodaronei, cardioversia are loc câteva ore mai târziu decât după administrarea de propafenonă. În decurs de 24 de ore, rata cardioversiei în grupurile placebo a fost de aproximativ 40-60%, iar în grupurile cu amiodaronă, 80-90%.

• Intravenoasă: 5 mg / kg corp timp de 1 oră pe o soluție de glucoză 5% sau pe un amestec polarizant (de exemplu, cu o masă de kg, se injectează 300 mg de medicament intravenos sub formă de perfuzie timp de 60 de minute).

• Dacă episodul AF nu sa oprit, este posibil să se prescrie amiodarona sub formă de tablete până la o doză totală de 10 g (vezi prescripția de mai jos).

• În prezența CHF: amiodaronă 150 mg intravenos peste 1 oră.

Schema de numire AMIODARON în interiorul (pentru a restabili ritmul sinusal):

• În interior (într-un spital): 1,2-1,8 g (mg) pe zi, în doze divizate până la o doză totală de 10 g, apoi o doză de întreținere

• De exemplu: Dacă prescrieți 6 comprimate pe zi, durata administrării poate fi * 8 zile (fără întreruperi). Monitorizați intervalul QT. Dacă intervalul este prelungit cu 10-15%, este necesar să treceți la o doză de întreținere.

• De exemplu, dacă ați prescris 9 comprimate pe zi, durata poate fi "5-6 zile. Dacă intervalul este prelungit cu 10-15%, este necesar să treceți la o doză de întreținere.

• Interiorul (ambulatoriu): 600-800 mg (adică 3 sau 4 comprimate pe zi în doze divizate până la o doză totală de 10 g (durata administrării de la 12 la 16 zile). Dacă intervalul QT este prelungit cu 10-15%, treceți la o doză de întreținere.

Atunci când o formă OP permanentă, însoțit tachysystole ventriculare prespital recomandabil să se restricționeze terapia medicamentoasă cu scopul de incetinirea ritmului cardiac, reduce simptomele de insuficiență ventriculară stângă, corectarea tensiunii arteriale si ameliorarea durerii, dacă este cazul, să aibă loc la tranziția de fază, și spitalizarea ulterioară.

Recomandări pentru monitorizarea ritmului cardiac în faza acută (nu

restaurați și reduceți ritmul cardiac!)

1. În situația acută în absența sindromului WPW, se recomandă administrarea intravenoasă a beta-blocantelor sau antagoniștilor calciului non-dihidropiridină (verapamil, diltiazem) pentru încetinirea ritmului ventricular la pacienții cu AF. Trebuie acordată atenție la pacienții cu hipotensiune arterială și insuficiență cardiacă (1, A).

2. Pentru a controla frecvența cardiacă în situații acute la pacienții cu insuficiență cardiacă și insuficiență cardiacă sau hipotensiune arterială, se recomandă administrarea intravenoasă a glicozidelor cardiace sau amiodaronei (1, B).

3. La pacienții cu sindrom WPW, medicamentele de alegere sunt medicamente antiaritmice de clasă I sau amiodaronă (1, C).

4. În prezența sindromului WPW și AF, beta-blocantele, verapamilul, digoxina și adenozina (ATP) sunt contraindicate (W, C).

Mijloace de control al ritmului cardiac la stadiul pre-sanitar

100-200 mg o dată pe zi (ER)

10-40 mg de trei ori pe zi

40 mg de două ori pe zi sau 360 mg o dată pe zi (ER)

0,125-0,5 mg o dată pe zi

0,05-0,1 mg o dată pe zi

5 mg / kg timp de 1 oră, doză de întreținere 50 mg / oră

100-200 mg o dată pe zi

Indicatii pentru spitalizare

1. AF paroxistic, cu eșecul cardioversiei medicamentoase.

2. AF paroxistic, însoțită de tulburări hemodinamice sau ischemie miocardică, care poate fi întreruptă prin medicație sau prin utilizarea cardioversiei electrice.

3. Dezvoltarea complicațiilor terapiei antiaritmice.

4. AF frecvent recurent (pentru selecția terapiei antiaritmice).

5. Cu o formă constantă de fibrilație atrială, spitalizarea este indicată pentru tahicardie crescută, o creștere a insuficienței cardiace (pentru corecția terapiei medicamentoase).

Există 5 obiective principale pentru tratamentul pacienților cu AF:

1. prevenirea tromboembolismului;

2. ameliorarea simptomelor;

3. tratamentul optim al bolilor cardiovasculare concomitente;

4. controlul frecvenței cardiace;

5. corectarea tulburărilor de ritm.

Aceste obiective nu se exclud reciproc. Strategia inițială de tratament poate fi diferită de obiectivul pe termen lung al gestionării pacienților. Dacă controlul ritmului cardiac nu permite un efect simptomatic adecvat, atunci este evident că scopul tratamentului ar trebui să fie restabilirea ritmului sinusal. Cardioversia rapidă este justificată dacă AF provoacă hipotensiune arterială sau o creștere a insuficienței cardiace.

Și astfel, pacientul este livrat la restul spital, primind cu paroxismul AF uncropped (durata de 48 de ore și în absența trombilor atriale conform PE ecocardiografie, posibil cardioversie devreme, fără preliminar de trei săptămâni anticoagulare (Acute I). În acest caz, pacientul este repartizat fie perfuzie intravenoasă heparina, realizând o creștere a APTT de 1,5-2 ori (50-70 secunde) sau heparină cu greutate moleculară mică (de exemplu, enoxaparina 1 mg / kg de 2 ori) se injectează subcutanat și se efectuează CV electric.

Recomandările orașului subliniază necesitatea unei analize mai detaliate a factorilor de risc de accident vascular cerebral și abordarea problemei terapiei antitrombotice (ATT) pe baza prezenței sau absenței acestora. Această abordare se bazează pe rezultatele studiilor publicate în care anticoagulantele orale au avut un avantaj față de aspirină chiar și la pacienții cu risc moderat (indicele CHADS2 = 1, adică cu un singur factor de risc) și rareori au provocat sângerări mari.

Factorii de risc pentru accident vascular cerebral și tromboembolism la pacienții cu AF non-valvular

CHF / disfuncție LV (EF 75 ani

Vârsta 65-74 ani

Notă: * - antecedente de infarct miocardic, boală arterială periferică, placă în aorta.

Abordări la tromboprofilaxie la pacienții cu AF

Terapie antitrombotică recomandată

Un factor major de risc sau> 2 factori de risc minori relevanți din punct de vedere clinic

Un factor de risc non-major semnificativ din punct de vedere clinic

Anticoagulante orale sau aspirină 75-325 mg / zi. Anticoagulantele orale au un avantaj față de aspirină

Fără factori de risc

Aspirina 75-325 mg / zi sau nu

prescrie agenți antitrombotici.

Preferabil să nu se aplice

Notă: CHA2DS2-VASC: insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, vârstă> 75 ani (risc dublu), diabet zaharat, accident vascular cerebral (risc dublu), boală vasculară, vârsta 65-74 ani și feminin. MHO este o atitudine internațională normalizată.

* - anticoagulante orale - antagoniști ai vitaminei K; INR = 2,0-3,0 (valoarea țintă 2,5).

Experții internaționali oferă următoarele recomandări specifice pentru terapia antitrombotică a diferitelor grupuri de pacienți cu fibrilație atrială, în funcție de nivelul de risc al complicațiilor tromboembolice:

• vârsta mai mică de 60 de ani (fără boală de inimă - AF singur) - aspirină 325 mg / zi sau fără tratament;

• vârsta mai mică de 60 de ani (există o boală cardiacă, dar nu există factori de risc cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă, EF de 35% sau mai puțin, hipertensiunea arterială) - aspirina 325 mg / zi;

• vârsta de 60 de ani sau mai mult (diabet zaharat sau boală cardiacă ischemică) - anticoagulante orale (MHO 2.0-3.0);

• vârsta de 75 ani și peste (în special femeile) - anticoagulante orale (MHO până la 2,0);

• insuficiență cardiacă - anticoagulante orale (MHO 2.0-3.0);

• EF L 35% sau mai puțin - anticoagulante orale (MHO 2.0-3.0);

• tirotoxicoză - anticoagulante orale (MHO 2.0-3.0);

• hipertensiune arterială - anticoagulante orale (MHO 2.0-3.0);

• boli de inimă reumatismale (stenoză mitrală) - anticoagulante orale (MHO 2,5-3,5 sau mai mult);

• supape artificiale cardiace - anticoagulante orale (MHO 2,5-3,5 sau mai mult);

• antecedente de tromboembolism - anticoagulante orale (MHO 2,5-3,5 sau mai mult);

• prezența unui cheag de sânge în atrium, în conformitate cu TPEchoCG, este anticoagulante orale (MHO 2,5-3,5 sau mai mult).

Raportul normalizat internațional (MHO) trebuie monitorizat la începutul tratamentului cu anticoagulante indirecte cel puțin o dată pe pedal și ulterior lunar.

Evaluați riscul de sângerare

Pentru a evalua riscul de sângerare la pacienții care urmează un tratament anticoagulant, a oferit o varietate de indici. Toate acestea implică selectarea grupurilor de risc ridicat (sângerare obicei majoră) scăzută, medie. Se poate presupune că riscul de sângerare majoră în tratamentul antagoniștilor aspirina si vitamina K este comparabilă, în special la vârstnici. Bazat pe cohorta de studiu 3978 europeni cu FA care au participat la EuroHeart Survey, un nou indice de simplu risc de sangerare a fost dezvoltat - HAS-BLED (hipertensiune, funcție renală / hepatică, accident vascular cerebral, antecedente de sângerare sau o tendință de sângerare, labil MHO, vârsta> 65 ani, medicamente / alcool). Acest indice este util pentru evaluarea riscului de sângerare la pacienții cu AF (Tabelul 5). Valoarea indicelui> 3 indică un risc ridicat. Cu toate acestea, trebuie avut grijă să monitorizeze în mod regulat starea pacienților tratați cu medicamente antitrombotice (antagoniști de vitamina K sau acid acetilsalicilic).

Funcția afectată a ficatului sau a rinichilor (cu 1 punct)

Medicamente sau alcool (câte 1 punct)

Maximum 9 puncte

Notă: Primele litere ale cuvintelor din limba engleză: * - Hipertensiune arterială - tensiune arterială sistolică> 160 mm Hg. Articolul, insuficiență renală. - dializa, transplant renal sau creatinina serică> 200 mg / dl, funcție hepatică anormală - boală cronică hepatică (de exemplu ciroză) sau semne biochimice de boli hepatice severe (de exemplu, nivelul de bilirubină în cel puțin 2 ori limita superioară a valorilor normale coroborate cu o creștere a activității AST / ALT fosfatazei / alcalină mai mult de 3 ori față de limita superioară a valorilor normale, etc.), sângerare -.. antecedente de sângerare și / sau predispoziție la sângerare, de exemplu, hemoroizi cal diateze, anemie, etc., labil MHO -.. instabil MHO / ridicată sau conservare pe termen insuficient MHO în intervalul țintă (de exemplu, 3 puncte) dabigatran pot fi atribuite într-o doză de 110 mg de două ori pe zi, V dat comparabil cu warfarina * eficacitatea în prevenirea accidentului vascular cerebral și a embolilor sistemice și o incidență mai mică a hemoragiei intracraniene și a sângerărilor majore.

4. Pacienții cu un factor de risc semnificativ clinic non-principal pentru accident vascular cerebral pot fi atribuite dabigatran Schredaksa „), la o doză de 110 mg de două ori pe zi, administrat cu warfarină * eficacitate comparabilă în prevenirea accidentului vascular cerebral și a emboliei sistemice, incidenta mai mica de hemoragie intracraniană și mare comparativ cu Warfarina și, probabil, aspirina.

5. În absența factorilor de risc

1. Riscul de accident vascular cerebral la flutterul atrial a fost studiat retrospectiv la un număr mare de pacienți vârstnici. Sa dovedit a fi comparabilă cu cea a pacienților cu AF. Prin urmare, recomandările pentru tromboprofilaxie la pacienții cu flutter atrial și fibrilație atrială sunt aceleași.

Carduri electrice elective

1. Este bine cunoscut riscul crescut de tromboembolism după cardioversie.

2. În acest sens, anticoagularea este considerată obligatorie înainte de cardioversia planificată, dacă AF este stocată timp de> 48 de ore sau durata acesteia nu este cunoscută.

3. Tratamentul cu un antagonist al vitaminei K (INR = 2,0-3,0) sau dabigatran etexilat trebuie continuat timp de cel puțin 3 săptămâni înainte de cardioversie.

4. Este recomandată tromboprofilaxia înaintea cardioversiei electrice sau de medicament la pacienții cu AF timp de> 48 de ore.

5. Vitamina K terapia antagonist sau dabigatran trebuie continuat timp de cel puțin 4 săptămâni după cardioversie, având în vedere riscul de tromboembolism asociat cu disfuncția atriul stâng și ochiul său (așa-numita „asomare atrial“).

6. În prezența factorilor de risc pentru accident vascular cerebral sau recurența AF, tratamentul cu un antagonist al vitaminei K sau dabigatran (Pradaksa®) se efectuează pe toată durata vieții, chiar dacă ritmul sinusal rămâne după cardioversie.

7. Dacă episodul AF durează 48 de ore și trebuie efectuată cardioversia cu hemodinamică depreciată (angina pectorală, infarct miocardic, șoc sau edem pulmonar). Înainte de restaurarea ritmului este prescris UFG sau NMG.

11. După administrarea cardioversiei, sunt prescrise anticoagulante orale și tratamentul cu heparină este continuat până când se atinge MHO țintă pe fundalul warfarinei (2,0-3,0). Durata terapiei anticoagulante (4 săptămâni sau pentru viață) depinde de prezența factorilor de risc de accident vascular cerebral.

Cardioversia aflată sub controlul PE EchoCG

1. Anticoagularea obligatorie de 3 săptămâni poate fi redusă dacă ecocardiografia tranchiofaringială (PE EchoCG) nu prezintă un tromb în atriul stâng sau în urechea atriului stâng.

2. Cardioversie controlată ecocardiografie de urgență poate fi o alternativă la 3 săptămâni anticoagulare înainte de rata de recuperare atunci când există o capacitățile de personal și tehnice cu experiență, precum și atunci când este necesar cardioversie devreme, anticoagulare nu este posibil (refuzul pacientului, sau un risc crescut de sângerare) sau există o probabilitate mare de un cheag de sânge în atriul stâng sau în ureche.

3. Dacă, în timpul unei urgențe a EchoCG, nu este detectat un tromb în atriul stâng, atunci înainte de cardioversie sunt prescrise NFG sau LMWH, introducerea cărora este continuată până când obiectivul MHO este atins în timpul tratamentului cu warfarină.

4. Dacă există un cheag de sânge în atriul stâng sau în apendicele atriale din stânga, trebuie tratat un antagonist al vitaminei K (INR = 2,0-3,0) și trebuie să se repetă PE EchoCG.

5. Când se dizolvă un tromb, se poate efectua o cardioversie electrică, după care se prestează terapia pe toată durata vieții cu anticoagulante orale.

6. Dacă un cheag de sânge persistă, puteți refuza restaurarea ritmului în favoarea controlului frecvenței ritmului ventricular, mai ales dacă simptomele AF sunt controlate, având în vedere riscul crescut de tromboembolism în timpul cardioversiei.

Restaurarea ritmului sinusal și selectarea AARP. Cum și ce?

Dacă există indicii pentru eliminarea AF și sunt disponibile în majoritatea cazurilor, se recomandă din ce în ce mai mult să nu intervină activ și să "așteptați" când paroxismul este oprit spontan. În acest sens, trebuie notat faptul că: 1) frecvența de recuperare spontană a ritmului sinusal în termen de două zile de la începutul AF nu este la fel de mare ca ne-am dori, și chiar de relief spontană repetată a istoriei AF este nici o garanție că următoarea paroxism nu apar prelungite ; 2) timpul de așteptare nu trebuie să depășească durata obișnuită a unui atac de AF la acest pacient și în nici un caz să nu depășească 8-12 ore; 3) în majoritatea cazurilor, este necesară începerea introducerii antiaritmice mai devreme, amintindu-se că în timp eficacitatea acestora scade și riscul complicațiilor tromboembolice crește.

Adesea, există o recomandare privind posibilitatea de a nu prescrie antiaritmice după primul paroxism al AF în viața pacientului. Într-adevăr, paroxizmele repetate ale AF inițial, așa cum este bine cunoscut, rareori apar. Dar, imediat după prima apariție a paroxismului, numirea AARP pentru 1-1,5 luni pare mai justificată. Este clar că, din punctul de vedere al medicamentelor bazate pe dovezi, această recomandare este supusă confirmării prin statistici, însă, din păcate, în medicină astăzi este imposibil să confirmați imediat orice dispoziție prin intermediul medicamentelor bazate pe dovezi, deoarece pur și simplu nu avem suficiente mijloace și posibilități reale pentru a face acest lucru. În acest caz, este necesar să se ia în considerare faptul că, dacă un pacient care nu a avut anterior AF prezintă o problemă, înseamnă că ceva sa schimbat în starea de miocard sau în sistemele de reglementare și nu există nici o garanție că factorul care a dus la aceste schimbări a încetat să mai funcționeze (miocardita, progresia bolii coronariene, hipertensiunea arterială). Din păcate, posibilitatea și eficacitatea corecției tulburărilor psihogetative și a AF paroxistic sunt puțin înțelese.

Este necesar să se ia în considerare următoarele contraindicații pentru restabilirea ritmului sinusal în AF:

1. Defectele cardiace, supuse corecției operaționale imediate.

2. Mică (mai puțin de 6 luni) de la momentul corecției chirurgicale a bolilor de inimă.

3. Activitatea continuă a procesului reumatismului II-1I1 sau miocardită cu o etiologie diferită (atât primară, cât și în cadrul bolilor sistemice).

4. Stadiul III de hipertensiune.

5. Tirotoxicoză concomitentă nerezolvată, incluzând indusa de amiodaronă.

6. Tromboembolism repetat în istorie, precum și trombul asimptomatic al lupusului laringian în conformitate cu starea de urgență a EchoCG, care are o sensibilitate de 95% la detectarea trombului.

7. Înainte de apariția acestui episod de sindrom AF SSU cu manifestări clinice pronunțate.

8 Vârsta de peste 65 de ani la pacienții cu defecte cardiace și peste 75 de ani în alte cazuri.

9. Stadiul insuficienței circulației III.

11. Durata acestui episod de OP mai mult de 3 ani.

12. Frecvente (1 dată pe lună și mai des) atacuri de AF, în ciuda AAT adecvate, adesea combinate.

13. Obezitate severă (grad III), diabet zaharat decompensat.

Pentru a decide dacă trebuie să restabilească ritmul sinusal, este necesar să se cântărească argumentele pro și contra. În orice caz, putem spune că ritmul sinusal este întotdeauna mai bun decât AF - singura întrebare este, cu ce costuri și cât de eficient este conservarea sa. Controlul ritmului sau ritmul cardiac

1. În prima etapă, pacienților cu AF trebuie să li se prescrie întotdeauna medicamente antitrombotice și agenți care reduc ritmul ventricular (blocanți β-adrenergici).

2. Dacă scopul final al tratamentului este restabilirea și retenția ritmului sinusal, atunci este recomandabil să continuați să luați mijloace pentru reducerea ritmului ventricular, cu excepția cazurilor în care pacienții au în mod constant ritm sinusal.

3. Dacă strategia aleasă inițial este insuficientă, atunci poate fi înlocuită cu AARP sau intervenții (cardioversie electrică sau ablație).

4. În stadiul incipient al dezvoltării AF, există o "fereastră de oportunitate" când este posibilă obținerea unei recuperări stabile a ritmului sinusal.

5. Posibilitatea de a se alătura AAP trebuie evaluată individual și discutată cu pacientul înainte de începerea tratamentului cu AF. Simptomele AF sunt importante pentru alegerea unei strategii de management.

Recomandări pentru monitorizarea ritmului cardiac și a ritmului cardiac la pacienții cu AF

1. Tratamentul la pacienții vârstnici cu AF și simptome ușor de pronunțat trebuie să înceapă cu monitorizarea ritmului cardiac (1, A).

2. Pe fondul AAT, trebuie să continuați să luați mijloace pentru a reduce ritmul cardiac pentru a asigura controlul adecvat al frecvenței ritmului ventricular în AF recurente (1, A).

3. AARP este recomandat dacă simptomele AF persistă în ciuda controlului adecvat al frecvenței cardiace (1, B).

4. Dacă AF este însoțită de insuficiență cardiacă, este rezonabil să restabiliți ritmul pentru ameliorarea simptomelor (Na, B).

5. Tratamentul la pacienții tineri, la care nu este exclusă posibilitatea ablației cateterului, ar trebui să înceapă cu controlul ritmului (Ia, C).

6. Strategia de control al ritmului este justificată la pacienții cu AF secundar care au reușit să elimine declanșatorul sau substratul de aritmii (de exemplu, ischemia, hipertiroidismul) (Pa, C).

Intensitatea controlului ritmului cardiac cu AF persistent

Nivelul optim de control al frecvenței ritmului ventricular în ceea ce privește scăderea morbidității, mortalității, îmbunătățirea calității vieții și a simptomelor nu a fost stabilită. Într-un studiu publicat recent de RACE II, controlul strict al ratei ventriculare nu a avut niciun avantaj față de controlul mai puțin strict la 614 pacienți randomizați. Criteriul controlului mai puțin strict a fost o rată a inimii în stare de repaus de 14 mm, apoi amiodaronă; 2) dacă nu există hipertrofie a miocardului LV sau este mai mică de 14 mm, începeți tratamentul cu propafenonă (Propanorm *) și, dacă este ineficient, utilizați amiodaronă sau sotalol.

Alegerea AARP pentru AF și CHF

Fără îndoială, una dintre principalele principii de tratament a pacienților cu ICC și utilizarea AF disponibile este considerată antiaritmice, și medicamente care blochează activitatea reyin-angiotensină-aldosteron (SRAA) și sistemul simpatoadrenal (SAS), care sunt capabile de a preveni recidivele tahiaritmii în termen de 28-29 % (nivelul probei B) datorită remodelarea camerelor inimii, în special a atriumului stâng.

De AARP, utilizat în CHF cu disfuncție sistolică, după lovirea AF, ritm sinusal încearcă să mențină folosind amiodarona, nu mai puțin de 30% au loc în aceste cazuri, recurența a pacientilor aritmie, cu toate acestea, 25% dintre pacienți sunt în imposibilitatea de a lua medicamentul pentru o lungă perioadă de timp datorită reacțiilor adverse. În recomandările ACC / AHA / HRS din 2006, experții au recomandat amiodaronă și dofetilid ca medicamente de primă linie pentru menținerea ritmului sinusal la pacienții cu AF și CHF. Conform recomandărilor din 2010, Societatea Europeană de Cardiologie nu recomandă utilizarea dofetilidei pentru menținerea ritmului sinusal. AAP propus, dronedarona, este contraindicat pentru pacienții cu III-1V FC cu severitate de CHI și nu este recomandat pacienților cu II de FC de severitate cu decompensare circulatorie recentă.

Problema posibilității de a folosi clasele AAP 1C la persoanele cu boală cardiacă organică nu ar putea fi ridicată dacă aritmiile la pacienți au fost eliminate cu succes cu medicamente de clasa III. Presupusa "interzicere" a utilizării clasei AAP 1C la pacienții cu afecțiuni cardiace este departe de a fi la fel de categorică, cum se crede de obicei. În special, pentru tratamentul AF paroxistic la pacienții cu stenoză mitrală, se recomandă utilizarea medicamentelor clasa 1C și III. În plus, nu este neobișnuit ca medicamentele din clasa 1C să fie mai eficiente decât medicamentele de clasa III. Manipularea conceptului prea larg și ambiguu al "deteriorării cardiace organice" nu ar trebui să înlocuiască situațiile clinice specifice atunci când decide dacă să aleagă un AARP eficient pentru un pacient.

Astfel, nu există motive pentru refuzul utilizării clasei AAP 1C la pacienții cu boli cardiace organice. Trebuie spus că însăși conceptul de "insuficiență cardiacă organică" în aspectul acestei probleme este caracterizat printr-o lățime extremă de interpretare. Atunci când se decide cu privire la numirea clasei AAP 1C, pacienții cu boală cardiacă organică ar trebui să respecte principiile de bază. Nu aplicați AARP din această clasă în următoarele cazuri: 1) orice formă acută de IHD; 2) infarct miocardic anterior (în primele 6-12 luni de la numirea agenților din clasa I, desigur, este contraindicat, dar pentru pacienții cu prescripție medicală mai mare atac de cord nu există informații fiabile cu privire la pericolele de orice scop de securitate a acestuia, care este nici un motiv să abandoneze complet utilizarea lor de "Vechi" atac de cord în istorie); 3) angina pectorală de PK înalt, în special, cu ateroscleroză coronariană dovedită; 4) stadiul CHF III-IV FC sau II-III și / sau LV LV mai mic de 35%; 5) hipertrofie severă a stângii (mai mult de 14 mm) și / sau a ventriculului drept; 6) dilatarea severă a VS, cardiomegalie; 7) J. Aritmiile ventriculare maligne mari; 8) Sindromul Brugada (o excepție este chinidina). De fapt, în Rusia, clasele AAP 1C continuă să fie utilizate într-o gamă largă de pacienți, dar cu prudență la pacienții care nu pot fi prescrise sau nu sunt suficient de eficienți pentru alte medicamente antiaritmice. Experiența pozitivă a unei astfel de utilizări este prezentată în eșantioane mici de pacienți, ceea ce dă naștere la necesitatea unor studii comparative serioase, randomizate, cu privire la tactica de gestionare a acestor pacienți.

Astfel, astăzi există o serie de aspecte critice care trebuie abordate în viitorul apropiat. În primul rând, este necesar să se clarifice ce fel de patologie organică și ce severitate ar trebui considerate contraindicații la utilizarea clasei AAP 1C. În al doilea rând, sunt necesare studii clinice grave privind medicamentele din clasa 1C, iar acestea ar trebui să respecte toate principiile moderne ale medicamentelor bazate pe dovezi. Cel puțin, aceste studii vor trebui să confirme sau să respingă posibilitatea utilizării lor în anumite grupuri de pacienți cu boală cardiacă organică.

În prezent în Rusia, studiul SPACE continuă să compare eficacitatea și siguranța propafenonei (Propanorm) și amiodaronei (Cordarone) la pacienții cu forme paroxistice sau persistente de AF și CHF cu o fracție de ejecție a VS păstrată. Rezultatele preliminare au arătat că eficacitatea antiaritmică a Propanorm * după 12 luni de tratament (132 de pacienți) este de 61,4% și nu este inferioară cu cea a Cordaron®. La 31,8% dintre pacienți, în timpul tratamentului cu Propanorm®, numărul de episoade de AF a scăzut cu 82,4%, durata totală - cu 86,6%, frecvența contracțiilor ventriculare în timpul paroxismului - cu 16,1%. Medicamentul îmbunătățește funcția diastolică a VS, nu agravează FV, ceea ce contribuie la creșterea cu 50% a numărului de pacienți cu I FC și la o scădere a numărului de spitalizări cu 72,9%. Propanorm® prezintă un profil de siguranță mai bun decât Cordaron® la pacienții cu hipertensiune arterială, boală cardiacă coronariană și CHF cu o fracție de ejectare conservată la ventriculul stâng, deoarece incidența evenimentelor adverse a fost de 1,5% față de 45,6%.

Tactici de alegere a medicamentelor antiaritmice

1. La pacienții cu AF recurentă, este preferabil să se înceapă AAT cu medicamente mai sigure (deși poate mai puțin eficiente).

2. În viitor, dacă este necesar, puteți trece la terapie cu medicamente antiaritmice mai eficiente și mai puțin sigure.

3. În absența unor boli cardiovasculare grave, se poate prescrie aproape orice AARP înregistrat pentru tratamentul AF.

4. La majoritatea pacienților cu AF, beta-blocantele sunt utilizate în stadiul inițial al tratamentului pentru a controla frecvența cardiacă.

5. Este recomandabil ca amiodarona să fie desemnată cu ineficiența altor AARP sau cu prezența unei boli organice grave de inimă.

6. Dacă nu există nici o boală de inimă ("izolat" AF) sau este ușor de exprimat, atunci este recomandată prevenirea recidivei AF, dacă începe artera cu beta-blocante dacă aritmia este asociată în mod clar cu stresul mental sau fizic (AF adrenergic).

7. Beta-blocantele sunt mai puțin eficiente la mulți alți pacienți cu AF izolat, de aceea se prescriu de obicei propafenonă (propanormă *) sau sotalol.

8. Etatsizina, care are o activitate anticolinergică pronunțată, poate fi utilizată pentru AF mediată de activitatea crescută a nervului vag.

Continuitatea și durata AAT efectivă

În mod ciudat, tactica duratei și continuității administrării AARP cu tratament eficient al aritmiilor care nu amenință viața nu sunt foarte clare. În ceea ce privește durata AAT eficientă în AF, regula generală este continuitatea unui astfel de tratament. Puteți vorbi numai despre cazuri excepționale în care un pacient cu AF poate refuza să ia un AARP permanent:

1. Cu paroxisme foarte rare (aproximativ mai puțin de 1 dată în 6 luni), care pot fi ameliorate în două zile (spontan sau prin administrarea intravenoasă a medicamentelor, dar fără a fi nevoie de EIT).

2. Cu cateva paroxisme mai frecvente (de cateva ori in cateva luni), care sunt destul de usor oprite in doua zile (spontan sau ca urmare a auto-administrarii AARP pe cale orala, adica folosind strategia "tableta in buzunar").

3. Un caz special este de asemenea prezentat de pacienți care au suferit o procedură RFA cu efect sau au suferit un tratament chirurgical care vizează eliminarea AF (labirint de operație, plastica atrială stângă, combinația lor, alte opțiuni). În cazul reînnoirii AF după 3-6 luni după procedura / operație și la o dată ulterioară, atunci când recidiva AF nu poate fi considerată ca o consecință a unei leziuni operative și a unei inflamații asociate, AAT trebuie reînnoită.

4. Utilizarea cursurilor intermitente de AAT profilactic la pacienții cu AF, inclusiv în forma sa "idiopatică", pare inadecvată chiar și în cazul toleranței bune sau al paroxismului asimptomatic. Dacă, în același timp, este posibil să alegeți un AAP eficient, acesta ar trebui să fie atribuit în mod constant.

5. Opinia este gresita ca, in AF paroxistica asimptomatica sau asimptomatica, nu este necesar sa se prescrie AAT, limitandu-se la prevenirea tromboembolismului si reducerea ritmului. Repetarea episoadelor asimptomatice sau a simptomelor scăzute ale AF nu numai că sporește riscul de tromboembolism, dar contribuie și la fixarea AF, la creșterea frecvenței atacurilor și a duratei acestora, ceea ce poate duce, în final, la dezvoltarea unei forme permanente de AF și / sau la deteriorarea portabilității acesteia.

6. În plus, profilaxia eficientă pentru tromboembolism și terapia optimă de reducere a ritmului poate fi mai dificilă decât selectarea AAT.

Dacă nu a fost posibil să se restabilească ritmul sinusal în spital într-un spital, dar există circumstanțe în favoarea efectuării cardioversiei electrice planificate.

1. Pacientul este externat din clinică cu observația ulterioară a GP sau a cardiologului local.

2. Tratamentul bolii subiacente continuă și AARP este prescris pentru a monitoriza ritmul cardiac.

3. Continuând, a început în spital, tratamentul cu warfarină timp de 3-4 săptămâni (MHO în intervalul 2,0-3,0) sau dabigatran (Pradax ©) înainte de cardioversie și la 4 săptămâni după aceasta.

4. Înainte de a efectua cardioversia electrică planificată sau EIT, efectuați un studiu obligatoriu privind PE EchoCG.

Dacă pacientul nu are prescripția pentru AF. Ce să faci

1. Dacă există circumstanțe în favoarea restabilirii ritmului sinusal, planificați apoi efectuarea cardioversiei electrice planificate.

2. Efectuarea obligatorie a ecocardiografiei de urgență.

3. AARP este prescris pentru controlul CVH și boala de bază este tratată (nivelurile țintă ale tensiunii arteriale, stabilizarea anginei pectorale FC sau CHF, etc.).

4. Se atribuie warfarinei timp de 3-4 săptămâni (MHO în intervalul de 2,0-3,0) sau dabigatran înainte de cardioversie și în a 4-a săptămână după aceasta.

Când pot efectua cardioversia electrică (EIT), dacă AF durează mai mult de 48 de ore?

1. În absența cheagurilor de sânge, conform PE EchoCG.

2. În caz de cardioversie de urgență (hemodinamică instabilă).

3. Bolusul injecta heparina intr-o doza de 5-10 mii Unitati, urmata de introducerea acesteia intr-o doza necesara pentru prelungirea APTTV (APTT) de 1,5-2 ori valorile de control (normale 25-42 sec.).

4. După ce ritmul este restabilit timp de 3-4 săptămâni, se prescrie warfarina (MHO 2.0-3.0) sau dabigatran (Pradaksa®).

Când pot efectua cardioversia electrică (EIT) fără PE EchoCG?

1. Dacă AF durează mai puțin de 48 de ore și nu există factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor tromboembolice.

2. B / bolus este administrat heparină într-o doză de 5-10 mii Unități, urmată de introducerea în doza necesară pentru a extinde APTT (sau aPTT) de 1,5-2 ori valorile de control (în mod normal 25-42 secunde).

3. După ce ritmul este restabilit timp de 3-4 săptămâni, se prescrie warfarină (MHO 2.0-3.0) sau dabigatran.

Un medic de raion și / sau cardiolog poate avea mai multe sarcini pentru a administra pacienții cu AF în faza de ambulatoriu:

1. În primul rând, este tratamentul bolii care a cauzat AF.

2. Țineți ritmul sinusal cât mai mult posibil.

3. Controlați frecvența cardiacă la o formă constantă de AF.

4. Utilizați în mod activ criteriile circumstanțelor pentru a decide dacă trebuie să restabiliți ritmul sinusal.

5. Respectați continuitatea recomandărilor care au fost date în spital (de exemplu, decizia de a restabili ritmul sinusal folosind cardioversia electrică planificată).

6. Folosiți algoritmi pentru tactica și durata utilizării AAP și posibilitățile de tratament chirurgical al pacienților. Comentarii privind utilizarea pe termen lung a amiodaronei pentru a menține ritmul sinusal

Dacă decideți să alocați amiodaronă unui pacient o perioadă lungă de timp, atunci este necesar să monitorizați funcția tiroidiană (înainte de utilizarea medicamentului):

1. Definiția TSH.

2. Definiția stării T4 cu un nivel modificat de TSH.

3. Ecografia glandei tiroide.

4. Determinarea nivelului de anticorpi pentru peroxidaza tiroidiana.

5. Dacă nu există contraindicații pentru amiodaronă - re-studiați după 3 luni de la începerea tratamentului, apoi de 2 ori pe an.

Efectele nedorite ale amiodaronei, variind de la 17 la 70%

1. Photodermatosis (8-10%).

2. keratopatia pigmentată (91-100%)

3. Pneumonita (2-17%)

4. Creșterea transaminazelor hepatice cu dezvoltarea hepatitei asociate cu amiodaronă (4-25%)

5. Tulburări de la nivelul tractului gastro-intestinal (5%)

6. Simptome neurologice (20-40%)

7. Bradycardia (1%)

8. Pro-aritmogene ("piruetă" tip VT) - 0,3%

9. Disfuncția glandei tiroide (2-24%)

Medicii trebuie să-și amintească și știu că tratamentul cu amiodaronă poate cauza condiții asociate datorită utilizării prelungite a medicamentului. Amiodaronă asociată hepatitei

1. Amiodarona este un medicament care sa dovedit a fi în tratamentul tahiaritmiilor rezistente la pacienții vârstnici, dar scopul său este limitat datorită posibilității efectelor toxice asupra ficatului, plămânilor, glandei tiroide.

2. Medicamentul se acumulează în lizozomi, unde formează compuși complexi cu fosfolipide și inhibă acțiunea fosfolipazelor lizozomale.

3. Trebuie remarcat faptul că hepatotoxicitatea este un efect secundar rar al amiodaronei. Creșterile asimptomatice ale transaminazelor serice și 1086 sunt observate la aproximativ 25% dintre pacienți, dar dezvoltarea leziunilor hepatice severe este înregistrată, conform literaturii, numai în 1-3%.

4. Deși leziunile hepatice în majoritatea cazurilor sunt reversibile și regresează după întreruperea tratamentului, sunt descrise cazuri de ciroză și chiar insuficiență hepatică fulminantă.

5. Găsirea cauzei leziunilor hepatice poate fi semnificativ dificilă, deoarece manifestarea clinică și histologică a hepatotoxicității amiodaronei este complicată de coexistența unui "ficat stagnant" pe fundalul patologiei cardiace sau al bolii hepatice alcoolice la pacienții care abuzează de alcool.

6. Profesor și colab. a demonstrat cazul apariției de leziuni hepatice severe la un pacient vârstnic, pe fondul administrării pe termen lung a Cordaron * și al tacticii de management al pacientului.

1. Cele mai des întâlnite în regiunile cu deficit de iod.

2. Predominant apare la bărbați.

3. Poate să se dezvolte chiar după câteva luni după retragerea medicamentului.

4. Există o scădere a nivelului TSH, o creștere a T4, TK (în varianta subclinică - T4 și TK este normală) + manifestări clinice ale bolii.

5. Există o pierdere a activității antiaritmice a amiodaronei.

6. Tratament: tirozol, mercazol 40-80 mg / zi sau propitsil 400-800 mg / zi.

7. Cu dezvoltarea tiroiditei distructive - prednison 30-40 mg / zi (tratament chirurgical, plasmefereză).

1. Cel mai adesea apare la persoanele cu tiroidită autoimună (până la 71%).

2. Observată în special la femei și la vârstnici.

3. Există o creștere a nivelului TSH, o scădere a T4, TK (sau normală) + manifestări clinice ale bolii.

4. Deseori: depresia și agravarea spectrului de lipide.

5. Nu există o pierdere a activității antiaritmice a amiodaronei.

6. Tratament: L-tiroxină 6.25-12.5-25 mg / zi (creșterea dozei cu un interval de 2 săptămâni).

7. Controlul spectrului de lipide.

Tactician cu AF și boală tiroidiană?

1. Dacă AF continuă fără tulburări semnificative ale parametrilor hemodinamici, funcția sistolică VS este conservată (EF> 40%), cardiomiopatia postinfarcție este absentă și pacientul are o patologie tiroidiană, iar profilaxia este prescrisă în scopuri preventive.

2. În cazul în care cauza AF este hipertensiunea arterială, boala coronariană, CHF cu funcția sistolică VS conservată etc., atunci propafenona este prescrisă în asociere cu terapia medicamentoasă "tradițională", inclusiv P-blocante.

3. Doza de întreținere a propafenonei (Propanorm * 1) de la 450 la 900 mg / zi

4. Terapia antitrombotică pentru tirotoxicoză se efectuează cu warfarină (INR = 2,0-3,0) sau dabigatran, iar atunci când se atinge starea euthyroidică, este posibilă trecerea la aspirină 75-325 mg / zi în absența altor factori de risc pentru accident vascular cerebral.

AAT combinat pentru a menține ritmul sinusal

Pacienții cu recurențe frecvente de aritmii (mai mult de 1 dată pe lună) prezintă o lungă, aproape constantă recepție a AARP. Prin urmare, o astfel de terapie ar trebui să îndeplinească toate cerințele moderne, combinând eficiența ridicată, siguranța, impactul pozitiv asupra duratei și calității vieții. Cu toate acestea, există mai multe modalități de a rezolva problema prevenirii recurențelor frecvente de AF: 1) crearea de noi medicamente; 2) optimizarea tratamentului AARP deja cunoscut; 3) utilizarea farmacoterapiei combinate.

Există dovezi privind eficacitatea ridicată și tolerabilitatea bună a terapiei combinate cu doze reduse de propafenonă și combinația de propafenonă cu beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu din seria non-dihidropiridină (verapamil) este considerată acceptabilă. Combinația dintre propafenonă și amiodaronă este, de asemenea, recomandată pentru unii pacienți din motive individuale.

Recomandări pentru AAT combinat

1. Pentru a începe o terapie combinată, de preferință cu adăugarea propafenonei la beta-blocantul, care sunt utilizate pe scară largă în tratamentul hipertensiunii arteriale, boala coronariană, CHF.

2. Când se efectuează efectul antiaritmic al propafenonei (ziua a 2-a sau a 3-a), doza de blocant β-adrenergic poate fi redusă, deoarece AAP în sine are efect beta-blocant.

3. Este posibilă terapia combinată cu propafenonă și verapamil, cu condiția să nu existe CHF (verapamilul are un efect inotropic negativ).

4. Poate utilizarea propafenonei în combinație cu amiodarona. În acest caz, AAT combinat începe cu numirea fiecăruia dintre medicamente în jumătate din doza medie zilnică. În absența efectului, puteți crește doza fiecăruia dintre medicamente la 2/3 din media zilnică.

5. În terapia combinată, pacienții vârstnici utilizează medicamente pe jumătate de doză.

6. Nu trebuie să uităm că efectele secundare ale AARP sunt îmbunătățite prin utilizarea celor cu glicozide cardiace, ceea ce necesită reducerea dozei de fiecare dintre acestea.

Editorul emisiunii N. YERMAKOVA.